Atenció d'infermeria al pacient crític amb patologies neurològiques agudes

Classificació de les lesions cerebrals traumàtiques. Hematomes cerebrals i herniació cerebral

Els pacients neurotraumàtics constitueixen un grup heterogeni de malalts, que poden presentar diferents tipus de lesions cerebrals i, per tant, els resultats poden ser diferents. En aquest apartat descriurem els mecanismes etiopatogènics que produeixen les lesions cranioencefaliques en els pacients que han presentat un TCE. I finalment farem una breu descripció del concepte herniació cerebral i els diferents hematomes intracranials.

Classificació de les lesions cerebrals

1. Segons la seva etiopatogènia.
   • Lesions primàries, secundàries i terciàries
2. Segons la integritat del crani
   • Obertes i tancades
3. Segons la morfologia
   • Focals i difuses
4. Segons el GCS
   • Lleu, moderat i greu

Etiopatogènia de les lesions cerebrals

1. Segons la seva etiopatogenia.

Lesions primàries

• Una lesió primaria és aquella que es produeix directament com a resultat d'un factor extern. A l'impacte i als mecanismes d'acceleració-desacceleració i moviments relatius de l'encefal respecte al crani
• Aquest tipus de lesió és la primera que apareix després d'un esdeveniment traumatic
• Exemples de lesions primàries podrien ser contusions, ferides, fractures òssies, laceracions, lesió axonal difusa, hematomes

Lesions secundàries

• Una lesió secundaria és aquella que es desenvolupa a conseqüència d'una lesió primària
• Aquest tipus de lesió pot aparèixer després d'un període de temps des de l'aparició de la lesió primària
• Exemples de lesions secundàries podrien ser: isquemia, edema, hipoxia, vasosespasme, hidrocefalia, hipertensió intracranial

Lesions terciàries

• Cascades metaboliques anòmales. Fa referencia a les alteracions cellulars induïdes pel TCE. Inclouen alteracions als neurotransmissors, a la integritat de la membrana, a l'homeostasi iònica, a la sintesi induïda de proteïnes, disfuncions dels canals ionics i anomalies metaboliques.

Diferència entre lesió primària i secundària

Sobre les lesions primaries no tenim cap mena de control, mentre que les lesions secundàries són lesions potencialment tractables de forma precoç Des del moment del traumatisme totes les nostres actuacions aniran encaminades a evitar el desenvolupament de la lesió secundaria

Integritat del crani

2. Segons la integritat del crani

Tancades

• Causat per un impacte violent del cervell contra el crani. Tant pot ser en el punt de l'impacte o directament oposat aquest (acceleració-desceleració)
• No existeix lesió de la duramater

Obertes

• Quan un objecte entra al cervell i s'emporta en el seu pas teixit cerebral. El dany és relativament localitzat.
• Es produeix fractura òssia i una obertura de la duramater

Morfologia o localització de les lesions

3.Segons la morfologia o localització

Lesions focals

• Són aquelles que es produeixen sobre l'area on s'ha produït l'impacte. Exemple: contusions, hemorràgies, laceració, infecció

Lesions difuses

• Son lesions que compromet diferents arees i estructures cerebrals. Exemple: lesió axonal difusa (LAD), edema,

Classificació segons el GCS

4.Segons el GCS

Lleu

GCS 14-15

Moderat

GCS 9-13

Greu

GCS ≤ 8

Lesions associades al traumatisme crani encefalic (TCE)

Scalp

Scalp és altament vascular, associat a gran pèrdua hemàtica. És facilment controlable amb punts de sutura.

Fractura ossia

La fractura cranial pot anar acompanyada de lesió cerebral o no. Alt risc d'infecció Reparació quirúrgica. Podem tenir fractures lineals (simples); fractures deprimides (un o més fragments que són empesos dins la cavitat cranial); i fractura comminuta (fragments ossis múltiples, provocant en general una deformitat molt evident del crani). Una fractura molt habitual és la fractura de base de crani.

Fractura de base de crani

Signes clínics:

• Ulls "mapache" o "ós panda"
• Otorrea (sang per l'orifici auditiu extern)
• Signe de Batlle (equimosis mastoide = darrere l'orella)
• Rinorrea de LCR
• Hemorragia subconjuntival

Si tenim fractura de base de crani, no es pot col·locar sonda nasogastrica, en el seu lloc col·locarem una sonda orogastrica per iniciar alimentació enteral.

Commoció cerebral

• La commoció cerebral o concussió és el tipus de traumatisme cerebral més comú i de menor gravetat.
• És una pèrdua de coneixement per un curt període de temps com a resultat d'una lesió al cap provocada per un traumatisme que interromp la funció normal del cervell.
• Pot implicar desajustos a les neurones sense que hi hagi dany estructural obvi. Pot haver- hi pèrdua de consciência o no, però generalment s'observa confusió o problemes de memòria

Laceració cerebral

• Les laceracions cerebrals són esquinçaments del teixit cerebral causats per un cos estrany o la penetració d'un fragment d'os per fractura de crani.

Contusió hemorragica

• Les contusions cerebrals són lesions traumatiques del cervell habitualment causades per un impacte directe i violent al cap.
• Localització mes habitual: frontal / temporal
• TC inicial sovint normal i evoluciona a les 24-48 h en hemorragia i edema
• Lesions em contacta intim amb l'os.
• Es poden produir a la zona d'impacte o a la zona del contracop

Lesió axonal difusa (LAD)

• Pacient en coma des de l'impacte
• Produïdes per mecanisme d'acceleració-desceleració
• El component mecanic del traumatisme produeix estirament, torsió i ruptures dels axons i de capil.lars cerebrals provocant microhemorragies
• Provoquen alteracions de la memoria, de l'atenció i de la velocitat de processar
• Existeixen diferents graus
• Es diagnostica amb la RNM

Hemorràgies cerebrals

Hemorràgies cerebrals (epidural, subdural, intraparenquimatós, subaracnoidal, intraventricular)

Hematoma epidural

Entre l'os i la duramater

Hematoma subdural

Entre l'encefal i la duramater

Hematoma intracerebral

Dins l'encefal

Hematoma epidural

• Col·lecció de sang entre l'os del crani i la duramater . També conegut com a hematoma extradural
• Afecta més a gent jove perquè la dura està menys adherida a l'os
• Pot haver-hi un temps lucid seguit per un deteriorament rapid
• Evidencia externa de trauma (fractura en el temporal)
• Pupil·la dilatada en el mateix cantó de l'hematoma
• Hemiplegia contra lateral
• Trauma significatiu
• Perillosa perquè l'hemorragia prové d'artèries (l'artèria meníngia)

Hematoma subdural

• Col·lecció de sang per sota de la duramater
• Associat amb trauma significatiu
• Pot presentar-se de forma similar a l'hematoma epidural
• Normalment el pacient està inconscient des del moment del trauma
• Associat a un lobul compromès.
• L'hemorragia prové de venes
• El pronostic és pitjor que l'hematoma epidural

Alguns hematomes subdurals es produeixen sense causa aparent (espontaniament). Els factors de risc inclouen l'us de medicaments anticoagulants, el consum prolongat d'alcohol, malalties que afecten la coagulació de la sang, traumatismes cranials repetitius i l'edat avançada. D'acord amb el temps d'evolució es classifiquen en:

1. Aguts: sagnat en les ultimes 48h
2. Subagut: sagnat fins a les dues setmanes
3. Crònics: sagnat més enllà dels 15 dies

Hematoma intraparenquimatos

• S'associa a una lesió de contusió per cop o contraatac i suposa una major energia traumatica i una major lesió del parenquima cerebral.
• És més frequent en lobuls frontals o temporals i poden ser únics o múltiples.
• Pot aparèixer immediatament després del traumatisme o desenvolupar-se sobre una zona de contusió en els dies successius al TCE (raó per la qual s'han de fer TAC's sequencials en el seguiment dels TCE's greus).

Una hemorragia subaracnoidal (HSA) traumatica és rara; no obstant això, la HSA és una troballa comuna en els traumatismes cranioencefalics greus. L'hemorragia intraventricular és secundaria a una HSA o com una extensió de l' hemorragia intracranial. Els hematomes subdurals i extradurals es tracten quirúrgicament; tanmateix, aquells pacients amb hematomes petits que no desvien la línia mitja, es poden tractar medicament, però tenint una observació neurologica estricta. L'hematoma intracerebral es tracta de forma quirúrgica si s'associa a deficit focal o té efecte de massa.

Concepte d'herniació cerebral

• És una protrusió d'un compartiment cerebral a un altre a consequência d'una expansió ràpida de la pressió intracraneal.
• Complicació més greu de la patologia intracraneal. Emergencia mèdica.
• També podem escoltar la paraula "enclavament"
• Poden comprimir vasos sanguinis provocant hemorragies ó obstruir la circulació del LCR provocant hidrocefalia.
• Per ser diagnosticat es realitza un TAC