Patologia chirurgica: medicina perioperatoria e sarcopenia, appunti universitari

Patologia chirurgica #2

Medicina perioperatoria e sarcopenia

Prof. Nespoli - 01/03/21- Autori: Antonio Delle Cave, Antonio Pio Di Cristofano

1.Medicina perioperatoria La lezione tratterà della preparazione e gestione post-operatoria (in realtà inizia già durante l'operazione), branca sviluppata quando gli avanzamenti tecnologici in campo anestesiologico e chirurgico hanno dimostrato che seguendo un certo asset di trattamenti pre e post operatori i risultati della chirurgia erano migliori. Ovviamente in questa ottica è fondamentale conoscere bene le condizioni del paziente che va operato e non solamente la patologia per cui viene ricoverato; difatti esistono delle condizioni generali predisponenti il rischio di complicanze sia dal punto di vista anestesiologico che chirurgico. Tra questi riconosciamo quelli:

• Non modificabili, comunque importanti da conoscere dato che la proposta chirurgica deve essere accompagnata anche dai rischi correlati (bilancio rischio/benifici utile sia al medico che al paziente)
• Modificabili, per cui valgono le stesse cose indicate prima ma con il pro, appunto, di poter essere cambiati attivamente al fine di "normalizzare" il rischio del paziente. (utili sia per la pianificazione che per la prevenzione)

Classificazioni del rischio

Uno dei modi per classificare un rischio è la tabella della classificazione ASA (American Society of Anesthesiologists). Ovviamente, ci si aspetta che le complicanze sviluppate dal paziente siano proporzionali alla sua classe di appartenenza.

TABELLA 1 - CLASSIFICAZIONE DEI PAZIENTI SECONDO L'AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS (ASA) USATA IN ITALIA

Classe Condizioni del paziente ASAI Paziente sano ASA II Presenza di una lieve malattia sistemica senza nessuna limitazione funzionale: bronchite cronica; obesità moderata; diabete ben controllato; infarto miocardico di vecchia data; ipertensione moderata ASA III Presenza di una malattia sistemica grave con limitazione funzionale di grado moderato: angina pectoris ben controllata dalla terapia; diabete insulino dipendente; obesità patologica; insuffi- cienza respiratoria moderata ASA IV Presenza di una malattia sistemica grave che costituisce un pericolo costante per la sopravvivenza: insufficienza cardiaca severa; angina pectoris"instabile" poco sensibile al trattamento; insufficienza respiratoria, renale, epatica o endocrina di grado avanzato ASAV Paziente moribondo, la cui sopravvivenza non è garantita per 24 ore, con o senza l'intervento chirurgico come nel caso di shock da rottura di aneurisma; politraumatizzato grave

È da sottolineare che seppur si tratti di una classificazione grossolana, questa garantisce comunque una stratificazione del rischio.

Fattori presi in considerazione

Ad oggi i dati che si guardano sono più fini rispetto alla classificazione ASA; i fattori di rischio riconosciuti sono i seguenti:

• Fattori fisiologici legati all'età (non l'età di per sé), a cui ci si riferisce anche come fragilità del paziente, ovvero uno score che indica se il paziente ha effettivamente la sua età biologica. Esempio: 80enne iperteso con vita autonoma e 80enne iperteso ma non autonomo (riflesso di una condizione fisiologica meno pronta a bilanciare le alterazioni che la chirurgia induce)
• Indagine anamnestica delle malattie respiratorie, come BPCO (fattore di rischio per complicanze respiratorie, in particolare polmonite infettiva o insufficienza respiratoria)

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• Fumo, fattore modificabile. Smettere di fumare nelle 3/4 settimane prima dell'operazione da un beneficio a livello clinico
• Malattie cardiovascolari
• Diabete, fattore non modificabile ma utilizzabile/condizionabile. I diabetici, generalmente, hanno un aumentato rischio di infezioni per alterazioni del microcircolo che condiziona la capacità del sistema immunitario di orchestrare una risposta efficiente. Ovviamente non può essere modificato il suo status di diabetico ma bisogna studiare com'è gestita la sua terapia: deve essere "ottimizzato" se non lo è già, si cerca il miglior compenso possibile.
• Terapia farmacologica in atto, soprattutto anticoagulanti in quanto condizionano il rischio post- operatorio, ed in particolare gli eventi emorragici post-operatori.
• Status nutrizionale, di cui l'obesità è una delle possibili espressioni. Il paziente obeso, ad esempio, sarà sicuramente più propenso alle infezioni o avrà più difficoltà nel mobilitare la meccanica respiratoria. Al polo opposto abbiamo la denutrizione/malnutrizione che comunque comporta diverse complicanze chirurgiche (alcuni pazienti possono risultare anche inoperabili) sia di tipo infettivo che tecnico (è più prono a infezioni post-operatorie, ritardo di guarigione delle ferite o deiscenza delle suture) - quando si ha deiscenza di una sutura tra 2 organi cavi con fuoriuscita di materiale, detto fistola.
• Tutte le condizioni che si frappongono tra l'atto chirurgico e i meccanismi fisiologici di risposta, dato che il risultato chirurgico è l'equilibrio tra l'insulto e la risposta del paziente. In particolare, abbiamo: neoplasia, che di per sé influenza lo stato nutrizionale (cachessia) - immunodepressione, sia farmacologica che genetica.

Rischio dell'intervento

Il "rischio dell'intervento" dipende dalla morbilità/complicanze e dalla mortalità. Ogni intervento chirurgico porta con sé un rischio, ad esempio un intervento oncologico al seno ha un rischio di mortalità vicino allo zero mentre un intervento chirurgico al fegato/pancreas sempre per motivi oncologici più alta. Quando si parla di rischio aumentato intendiamo che è al di sopra di quello che la letteratura ci dice essere accettabile ed ovviamente ogni fattore di rischio aggiuntivo identificato nel paziente aumenta le probabilità di complicanza. Riassumendo, si parte da una "base line" nota a cui questi fattori concorrono in senso peggiorativo. Es: la base line per un intervento di chirurgia pancreatica maggiore (testa del pancreas) è attorno (comunque inferiore) al 5%.

Accertamenti preoperatori

Si tratta degli accertamenti strumentali preoperatori, che in genere vengono fatti in un luogo ospedaliero detto pre-ricovero, i quali comprendono anche: radiografie, esami del sangue ed ecg.

Complicanze post-operatorie

Ci sono 2 eventi nell'annovero delle complicanze post-operatorie, infezioni del sito chirurgico e trombosi venose profonde (a loro volta portano ad embolia polmonare), che possono essere condizionati in senso favorevole tramite operazioni attive durante l'intervento.

• Chemioprofilassi antibiotica Terapia antibiotica prima che avvenga la rottura delle barriere che dividono i comparti sterili (come sottocute e fasce muscolari) da quelli infetti (come la cute) - ancora, ad esempio, cavità peritoneale (sterile) e stomaco/colon (con il loro contenuto batterico). Il goal di questo evento è quello di avere una concentrazione tissutale del farmaco tale da essere efficace contro la flora batterica/patogeni che noi ci aspettiamo contamini il campo.
• Profilassi antitrombotica È la profilassi di un evento raro, dato che i pazienti tendono a mobilizzarsi molto più velocemente dal letto (l'immobilizzazione è uno dei fattori più predisponenti), il quale ovviamente si manifesta maggiormente nei pz più a rischio: neoplastici, con storia pregressa di trombosi, con valuvulopatie, con insufficienza venosa. Comunque, prima di un intervento chirurgico viene somministrata eparina a basso peso molecolare (emivita abbastanza breve) che non scoagula il paziente in maniera tale da arrecare problemi nell'emostasi ma in maniera sufficiente da ridurre il rischio di formazione di trombi nel distretto venoso.

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Parametri da valutare nel post-operatorio

È fondamentale valutare come fisiologicamente i vari apparati dell'organismo rispondono all'insulto chirurgico, tenendo comunque presenti i fattori di rischio precedentemente analizzati: per cui il controllo degli eventi respiratori di un paziente giovane, in forma e non fumatore sarà diverso da quello di un anziano, obeso e tabagista. Il controllo delle complicanze è stato accentuato e sviluppato per la nascita del concetto di "fast track surgery", ovvero la chirurgia non ha più solo il compito di migliorare la condizione del paziente sottoposto ad intervento ma anche nel percorso di recovery. La convalescenza, infatti, può essere divisa nei pochi giorni seguenti all'intervento, in cui è possibile sviluppare complicanze, e in un periodo successivo più duraturo in cui il paziente deve riuscire a rifare tutto ciò che faceva prima dell'intervento. Deve essenzialmente tornare ad una vita attiva, che non è garantita solo dall'esclusione di eventi trombotici o infettivi

Nutrizione in chirurgia

L'aspetto nutrizionale (pallino del prof. Braga) è uno di quelli che parte dal pre e prosegue nel post-operatorio, dimostratosi "molto impattante" nel percorso chirurgico. Esistono più modi di valutare lo stato nutrizionale del paziente, tutti, più o meno specifici, con lo scopo ultimo di riconosce i pazienti con stato nutrizionale normale e non, dato che, come già anticipato, avranno due decorsi post operatori differenti. I parametri che si possono valutare in questo tipo di immagine sono:

• Clinici, semplici da misurare e con elevata affidabilità
• Antropometrici, quindi misurati sul paziente
• Umorali, marcatori ematici
• Immunologici

Per la valutazione clinica un parametro importantissimo è il calo ponderale, ovvero la perdita di peso in maniera involontaria, che risulta significativa solo quando è più del 10% del peso abituale nel periodo di 6 mesi precedenti alla visita. Non è un dato "fine" ma riflette sempre molto bene lo stato nutrizionale, tant'è vero che ha mantenuta inalterata la sua rilevanza nel corso degli anni; un paziente che ha perso più del 10% del peso se rivalutato con un altro sistema è quasi sempre malnutrito. Nel 2022 e nei paesi occidentali, i pazienti malnutriti sono soprattutto gli oncologici dato che le neoplasie possono produrre fattori alteranti il metabolismo aumentando la fase catabolica, inoltre la maggior parte dei tumori localizzati nel tratto digestivo possono impedire una corretta digestione. I parametri principali, non gli unici, per la valutazione antropometrica sono il peso e l'altezza, combinanti nell'indice di massa corporea (BMI). Il BMI è un numero assoluto che si inserisce in una scala preconfezionata, la quale permette di categorizzare il pz in maniera piuttosto precisa. Per le valutazioni biochimiche, il parametro da ricordare è la albumina sierica (fisiologicamente sopra i 3,5 g/dl). È un parametro, però, lento a modificarsi, per cui dopo un digiuno di 3 giorni l'albumina misurata non riflette lo stato nutrizionale di quel momento. Comunque, nel pz malnutrito il livello di questo marker è molto basso. Tra i parametri immunologici, uno dei più importanti è la conta linfocitaria (si riducono per un mancato rinnovo degli elementi cellulari) - positivo al test se inferiore 1500 elementi per millimetro cubo. Questa si altera nei pz gravemente malnutriti, per cui non è un indice fine e non è, perciò, il primo dato che si utilizza. Ad oggi è più che evidente da letteratura scientifica che la strada migliore sia quella della nutrizione "per bocca", i concetti moderni di nutrizione prevedono interventi che non sono artificiali. L'intestino non serve solo ad assorbire alimenti ma è un organo immunoregolante, che fa da barriera ad un comparto batterico senza la quale si verificano fenomeni di traslocazione batterica (passaggio di batteri verso il torrente ematico): nutrire il paziente utilizzando la via naturale significa mantenere trofico questo sistema. Prima dell'intervento il senso della nutrizione è provare a correggere un deficit e fornire substrati necessari alla risposta verso l'insulto chirurgico mentre nel post-operatorio il contenimento delle perdite e il supporto del fabbisogno calorico > si deve innescare nel paziente chirurgico un "boost metabolico" necessario alla sua macchina fisiologica per ripristinare l'omeostasi. Comunque, sia la nutrizione naturale che quella artificiale