Terapia trasfusionale: emocomponenti, procedure e reazioni avverse

Terapia Trasfusionale: Emocomponenti e Plasma Derivati

Lezione 03/12 Terapia Trasfusionale (con emocomponenti e plasma derivati) L'evoluzione delle tecniche a disposizione ha consentito la possibilità di frazionare i diversi componenti di sangue. Ciò fa parte della terapia trasfusionale. Quindi per trasfusione intendiamo la somministrazione al pz di vari componenti del sangue e non solo i globuli rossi. Esistono procedimenti di centrifugazione oppure procedimenti più selettivi.

La terapia trasfusionale deve essere prescritta dal medico, appropriata, efficace e sicura! In primis la sicurezza del paziente.

I principali emocomponenti sono: · Concentrati eritrocitari (con componenti di concentrati cellulari) es. globuli · Concentrati piatsrinici · Plasma fresco congelato

Il rischio clinico derivato dalla trasfusione è molto basso, ma non è pari a zero. Le terapie trasfusionali sono dotate da precise norme di monitorazzio e attuazione della terapia farmacologica. Le linee guida ospedaliere derivano dalle linee guida italiane sul buon uso del sangue.

Trasfusione di Globuli Rossi Concentrati

Concetto generale: dove vi è carenza di informazioni => riferirsi al servizio di trasfusione ospedaliero (sit).

Utilizzo più frequente è quello dei globuli rossi concentrati. In altri casi sono presenti unità di globuli rossi "lavorati" ad esempio i globuli rossi irradiati (trattate con raggi gamma per ridurre il rischio di reazioni trasfusionali).

Il risultato ottenuto dipende anche dalle caratteristiche del pz e in primis dal suo volume corporeo. A seconda del peso e del sesso, una sacca può dare una resa diversa. Una sacca di sangue porta ad aumentare Hb di 1 punto e l'emocromo di 3 punti (resa che si deve ottenere). Se il pz ha un amento di Hb che non è tra i range, vuol dire che c'è qualcosa in atto, ad emspio, un'emorragia.

Pazienti con Anemia Acuta e Cronica

PZ CON ANEMIA ACUTA & PZ CON ANEMIA CRONICA = è ben diverso

L'indicazione con emorragia acuta si ha quando si verificano:

• Perdita volume (tra 1 litro e 1,5 litro + condizioni particolari = trasfusioni. Se superiore a 1,5L occorre una trasfusione indipendentemente dalle condizioni del pz)
• Riduzione di HbCon anemia grave:
• Hb 6 occorre immediamente trasfusione
• Hb tra 8-10 si valuta in base alla condizione clinica Se si tratta di anemia con Hb > 10 non è necessaria la trasfusione

Trasfusione di CE nei Pazienti con Anemia Cronica

Terapie alternative alla trasfusione:

• Correzione della carenza di ferro
• Correzione della carenza di vitamina B12
• Correzione della carenza di folati
• Utilizzo dell'Eritropoietina (IRC, SMD)

Valori di Hb Indicazioni alla trasfusione di CE GDR < 8 g/dL Dopo valutazione dell'eziopatogenesi e di eventuali alternative alla trasfusione 1A 8 - 10 g/dL - In presenza di marcata riduzione della ossigenazione (patologie cardiocircolatorio o respiratorie) 2C+ - Pazienti in chemio/radioterapia o piastrinopenici 1C+ 9 - 9,5 g/dL Pazienti talassemici 2C-

Trasfusione di CE nei Pazienti Chirurgici

Provvedimenti atti a ridurre il fabbisogno perioperatorio:

• Sospensione terapie antiaggreganti, adeguamento di terapie anticoagulanti
• Tecniche chirurgiche ed anestesiologiche di contenimento delle perdite

Valori di Hb Indicazioni alla trasfusione di CE GDR < 7 g/dL Spesso necessaria 1C+ 7 - 10 g/dL Necessaria valutazione globale* 1C+ > 10 g/dL Quasi mai necessaria 1C+ * Note: Dipende dal tipo di intervento, dall'entità e rapidità delle perdite ematiche, condizioni cliniche (età del paziente, malattie cardiache, respiratorie).

Tipologie di Emogruppo e Compatibilità

Gruppo A Gruppo B Gruppo AB Gruppo 0 Tipi di GLOBULI ROSSI B 0 Antigeni ABO = catene polisaccaridiche sulla superficie eritrocitaria (derivano da 3 alleli distinti su Cr 9) Anticorpi ABO non Anticorpi presenti Anti-0 Anti-A Nessuno Anti-A e Ant-8 Antigeni presenti . . . . Ae B Nessuno A B necessariamente dovuti ad esposizione a sangue di gruppo diverso, ma esistono agglutinine naturali per stimolazioni antigeniche batteriche, alimentari o casuali.

Ciascun gruppo ABO si divide poi in base alla presenza del fattore Rh, in Rh + ed in Rh - (carattere ereditario autosomico dominante) Anticorpi anti-Rh vengono prodotti dopo una prima esposizione a sangue Rh+, in quanto l'antigene non è presente nell'ambiente

Per stabilire se un gruppo è compatibile con il pz dovrò confrontare il gruppo le pz con quello del donatore.

In condizioni di emergenza, quando non c'è il tempo di controllo, posso dare con sicurezza la sacca di sangue gruppo 0 - (donatore universale).

Se gruppo AB posso ricevere da gruppo 0, A, B, AB gruppo sanguigno può donare a può ricevere da A Tom. 0)Se gruppo B posso ricevere da gruppo 0, B Se gruppo a posso ricevere da gruppo 0, A Se gruppo 0 posso ricevere da gruppo 0

N.B: si cerca di dare anche il fenotipo Rh uguale al paziente

I riceventi con Rh negativo devono ricevere sangue da donatori Rh negativi (salvo in situazioni di emergenza potenzialmente letali), ma i riceventi con sangue Rh positivo possono ricevere sangue Rh positivo o Rh negativo (perché gli anticorpi contro l'Rh ce li ha già).

Quindi, importante ricordare:

1. Quando possibile vanno utilizzati CE dello stesso gruppo ABO
2. In alternativa possono essere utilizzati CE di gruppo ABO compatibile
3. Nei pazienti con gruppo non ancora determinato, in caso di discrepanza non risolta o di campi misti di origine non definita vanno utilizzati CE di gruppo O
4. Donne in età fertile: rispetto tassativo del tipo RhD e del Kell
5. Pazienti politrasfusi: rispetto del fenotipo Rh e Kell (sulla base di politiche locali)
6. Pazienti con alloanticorpi: vanno utilizzati CE negativi per l'antigene relativo, anche in caso di alloanticorpi anamnestici non più rilevabili

Concentrati Piastrinici Disponibili

Resa trasfusionale in soggetto adulto di media corporatura: una unita aumenta la conta di 20.000-40.000 piastrine/pL

Conservazione: a 22 +/- 2ºC per un tempo variabile in rapporto alla soluzione impiegata e in ogni caso non superiore ai 5 giorni

Htc e volume finale: variabili, in rapporto al volume di additivo aggiunto

Trasfusione di piastrine in pz con piastrinopenia (ma non sempre!)

Si danno (le piastrine) soprattutto in presenza di:

• Sanguinamento (emorragia)
• Per prevenire il rischio di sanguinamento (se le piastrine sono > 10.000)
• Per prevenire il rischio di sanguinamento se le piastrine sono > 20.000 (+ febbre, disordini plasmatici, cefalea, emorragia minore recenti, neoplasie vescicali e tumori necrotici)

Chirurgia e Procedure Invasive

SOGLIA: PLT/pL GDR CONDIZIONE CLINICA 50.000 2C- Chirurgia maggiore, sedi non critiche Rachicentesi, anestesia epidurale, biopsia epatica, endoscopia con biopsia, posizionamento di catetere 50.000 2C- ranoso centrale Chirurgia maggiore, con altri fattori di rischio / tipo ed estensione dell'intervento 50-100.000 2C- / fattori che alterano la funzionalità piastrinica / altre comorbidità Interventi chirurgici in sedi critiche oculistica e neurochirurgia 100.000 2CQuando un pz come piastrinopenia va in contro a interventi chirurgici e procedure invasive è opportuno valutare la somministrazione di piastrine.

Le piastrine contengono molto spesso una piccola quantità di plasma. Anche se le piastrine non hanno antigeni ABO, possono comunque, contenere piccole quantità di plasma che può causare reazioni se non compatibile.

Pertanto, è preferibile che le piastrine siano compatibili con il gruppo sanguigno del ricevente.

Plasma Fresco Congelato

= parte liquida del sangue composto da acqua + elettroliti del sangue + proteine (> albumina) + lipidi + carboidrati (inoltre contiene IMMUNOGLOBULINE e fattori DELLA COAGULAZIONE)

Deficit della Coagulazione

Raccomandazioni SIMTI sul corretto utilizzo degu emuvu

1. DEFICIT DELLA COAGULAZIONE
   1. Correzione di deficit congeniti della coagulazione per i quali non esista concentrato specifico
   2. Correzione di deficit multipli acquisiti quando PT e aPTT (espressi come ratio) siano superiori a 1,5 nelle seguenti circostanze. Deficit congeniti di singoli fattori della coagulazione (es. FV) > in presenza di sanguinamento in atto > prevenzione di sanguinamento in caso di procedure invasive 1C 1C Pazienti con malattia epatica > in presenza di sanguinamento in atto 1C. > prevenzione di sanguinamento in caso di chirurgia o procedura invasiva 20 Pazienti in terapia con antagonisti della vitamina K > se non è disponibile il complesso protrombinico che costituisce la prima scelta > in presenza di emorragia intracranien o emorragia maggiore IC. IC- > in preparazione ad intervento chirurgico indifferibile Pazienti con CID acuta e sanguinamento in atto 10- > in associazione alla correzione della causa scatenante Pazienti sottoposti a trasfusione massiva > correzione del sanguinamento microvascolare IC. > anche prima del risultato di PT e aPTT se non prontamente disponibili IC-

CID = coagulazione intra vascolare disseminata

Il plasma va scelto tenendo a mente le compatibilità delle componenti ABO (perché ci sono gli anticorpi).

Spesso il plasma viene usato laddove non è necessario.

Indicazioni Inappropriate all'Uso del Plasma

• Espansione del volume ematico
• Ipoproteinemia
• Correzione di immunodeficit
• A scopo nutrizionale

Controindicazioni all'Uso del Plasma

• Assolute = deficit congenito di IgA in presenza di anticorpi anti IgA = documentata intolleranza verso il plasma o i suoi componenti
• Relative = scompenso cardiaco (rischio di scompensarlo ancora di più) = edema polmonareAuto trasfusione?

Non viene più praticata per spreco di risorse che comportava e per problemi di anemizzazione già nel preoperatorio.

Uniche indicazioni

• Pz con gruppi molto rari
• Pz con già tante trasfusioni

Il Processo Trasfusionale: Linee Guida Aziendali

Ruolo del SIT (UOC Medicina Trasfusionale)

Ha la responsabilità, di effettuare e registrare le attività del processo di conservazione, assegnazione e distribuzione degli emocomponenti, dalla raccolta alla loro validazione.

In particolare si occupa di:

• Valutazione di appropriatezza, congruità e conformità delle richieste di emocomponenti e dei campioni ematici relativi;
• Scelta degli emocomponenti più adatti in relazione alla condizione clinica del paziente e alle complessive necessità trasfusionali aziendali;
• Esecuzione delle prove di compatibilità;
• Consegna degli emocomponenti;
• Valutazione, gestione e registrazione delle reazioni trasfusionali;
• Ricezione di emocomponenti ritornati, con valutazione della loro idoneità al magazzino emocomponenti.

Ruolo dell'Infermiere

Gli infermieri hanno la competenza professionale, la facoltà giuridica e la responsabilità di:

1. Effettuare le procedure di identificazione del paziente sia al momento dell'esecuzione dei prelievi ematici sia al momento della trasfusione;
2. Effettuare e firmare i prelievi ematici per determinazione di gruppo, esami immunoematologici e prove di compatibilità;
3. Collaborare con il medico nell'effettuazione della trasfusione, in particolare per ciò che riguarda le operazioni di somministrazione degli emocomponenti;
4. Collaborare con il medico nella sorveglianza del paziente durante e dopo la trasfusione (primi 15 minuti sono la fase più critica!)

Di solito una trasfusione dura un'oretta.

Il Consenso Informato del Ricevente

Il riferimento normativo principale è l'art. 24 del DM 2 novembre 2015 e l'Allegato VII del medesimo DM, cui si rimanda.