Documentació sanitària: història clínica hospitalària i registres mèdics

Objectiu de la unitat

1. Analitzar les funcions i les características de la historia clínica.
2. Identificar els principals documents de la historia clínica.
3. Conèixer les característicaes de la historia clínica en atenció primària.
4. Explicar els diversos sistemes d'arxius clínics.

Distribució de continguts i hores

NA

Nom

Durada

Període

1

Historia clínica hospitalària

2 h

2

Historia clínica en l'atenció primària

2 h

3

Altres documents clinics: la recepta

mèdica

1 h

De l'11 de març de

2025 al 8 d'abril de

2025

4

Arxius clínics

1 h

5

Exposició Treballs

3 h

Total

9 h

Avaluació

Continguts

(50%)

Procediment (40%)

Actitud (10%)

IA/GA

Prova

Exposició treball

Activitats

GO

Percentatge (%)

50

20

20

10

Documentació clínica: història clínica

Quan un pacient acudeix a un centre de salut o a un hospital, cal registrar tot el

proces d'assistència sanitaria generant la historia clínica.

Es pot diferenciar la historia clínica hospitalaria i la historia clínica d'atenció

primària.

La INFORMACIÓ CLÍNICA és tota dada, sigui quina sigui la seva forma que dona

coneixements de l'estat físic i la salut d'una persona.

La HISTORIA CLÍNICA son el conjunt de documents que contenen les dades.

Funcions de la història clínica

FUNCIONS

ASSISTENCIAL

Es pot reunir tota la informació durant tots els seus

episodis assistencials.

DOCENT

Facilita l'aprenentatge dels professionals sanitaris.

INVESTIGADORA

És un punt de partida per plantejar noves hipótesis i crear

així línies d'investigació noves.

GESTIÓ I

QUALITAT

MÉDICO LEGAL

A través de la historia clínica podem valorar l'actuació que

l'equip sanitari presenta al pacient i veure si els

procediments són els correctes.

Document clau en casos de reclamacions o judicis per

negligencia professional.

Característiques de la història clínica

1.

CONFIDENCIAL

5. ARXIU I

PROTEGIT

2. ÚNICA

Características

de la historia

clínica

4. VERAÇ

3. SEGURA I

DISPONIBLE

1. Les dades han de ser confidencials i ningú

pot tenir acces a elles sense autorització.

1. Engloba tots els documents relatius als

processos assistencials de cada pacient

amb els noms dels professionals que hi han

participat.

1. L'arxiu de la historia clínica ha de ser segur.

Tot i que ha d'estar disponible en casos

legalment contemplats.

1. El contingut de la historia clínica ha de ser

veraç.

1. Els centres han d'adoptar les mesures

pertinents per arxivar i protegir les

històries

cliniques

i

evitar la

seva

destrucció.

Contingut de la història clínica hospitalària

Documentació de la història clínica

• Documentació relativa al full

clínic-estadístic

• Autorització d'ingrés (*).
• Informe d'urgència (*).
• Anamnesis i exploració

física.

• Evolució.
• Full de inter-consulta.
• Informes d'exploracions

complementàries.

• Consentiments informat (*).
• Informe d'anestesia (*).
• Informe de quiròfan o de

registre del part (*).

• Informe d'anatomia patológica (*).
• Evolució i planificació de

cures d'infermeria.

• Aplicació terapeutica

d'infermeria.

• Gràfic de constants (*).
• Informe clínic d'alta (*).
• Ordres mèdiques.

(*) Dades exigibles a la historia clínica hospitalària o quan es disposi.

Cas pràctic 1

CAS PRACTIC 1

La història clínica hospitalària

La historia clínica hospitalaria recull informació més variada, ja que

durant l'estança a l'hospital el pacient es ates per diferents professionals.

Per facilitar la seva anàlisi s'estableixen dos subgrups de documents: els

relatius a l'assistencia per facultatius (registre mèdic) i els que registren

dades del personal d'infermeria (registre d'infermeria).

Registres mèdics

Full clínic-estadístic

Es complimenta per poder elaborar el

conjunt minim basic de dades (CMBD) a

l'alta

del

pacient:

recull

dades

administratives i cliniques.

Fulla d'anamnesi i exploració física

Registra

tota

la

informació

que

proporciona el pacient sobre el seu

problema (anamnesis del motiu de

consulta). Inclou antecedents familiars i

personals, a mes de les observacions

durant l'exploració.

Full, autorització i ordre d'ingrés

Document que ha d'emplenar el metge per

poder ingressar al pacient; hi ha les dades

identificatives, com ara el motiu, data, hora, etc.

Informe d'urgències

El pacient ingressa a urgències i després de la

valoració i el tractament, és derivat a un servei

concret, normalment el de la patologia de base

pel motiu de l'ingres.

La història clínica hospitalària: Registres mèdics

Fulla d'evolució mèdica o de curs clínic

Registra els canvis que pateix el pacient durant

la seva estada. Són sequenciats amb data, hora,

de les incidències que hi hagi hagut. Si es

modifica el diagnostic o el tractament aquí s'hi

detallen els motius del canvi.

Full d'ordres mèdiques

• Tractament: medicació (dosis, freqüència i via

d'administració), fluids, dietes, amb la data,

l'hora de la prescripció i la firma del

facultatiu.

• Petició i seguiment: proves complementàries

Fulla d'inter-consulta

Quan es detecta una altra patologia

diferent a la inicial i es requereix l'opinió

d'un especialista d'un altre servei es

demana la consulta en aquest document,

indicant la data de la sol·licitud.

Informes d'exploracions complementàries

Recullen els resultats de les proves

diagnostiques que es realitzen al pacient: les

anàlisis

(sanguinis,

urinaris,

etc.),

les

radiografies, els estudis anatomopatologies i les

proves funcionals ...

Ordres mèdiques

Nº Hª

Nº Afil.

APELLIDOS

NOMBRE

DIRECCIÓN

POBLACIÓN

Fecha Nacimiento

Sexo

FECHA

ÓRDENES DE

TRATAMIENTO

Hoja nº

PETICIONES

La història clínica hospitalària: Registres mèdics

Consentiment informat

El metge ha d'informar el pacient de les

conseqüències i dels riscos de la intervenció,

de forma oral i el pacient ha de donar el seu

consentiment de forma escrita.

Existeixen altres dades que poden aparèixer

en el consentiment informat:

• Informació sobre els riscos típics de la prova

o possibles efectes secundaris.

• Existència d'alternatives de lliure elecció.

PRIMER APELLIDO :.

PIÑÓN

Hospital Centro

SEGUNDO APELLIDO :-

MARTINEZ

NOMBRE :..

MANUEL

N.º DE HISTORIA !_

CUENCA

FECHA ..... / ..... /20 ..... PLANTA ........ HABITACIÓN/CAMA.

CONSENTIMIENTO PERSONAL PARA PRUEBA DIAGNÓSTICA/TERAPÉUTICA

Declaración del

paciente expresando

su consentimiento

y satisfacción con la

información recibida

D./D.ª Manuel Piñón Martínez

doy mi consentimiento para la realización de la prueba de

Broncoscopia

Se considera indicada para mi estudio y tratamiento habiéndome

sido explicado, por parte del facultativo Dr./Dra.

Irene Mier

Nombre del médico

que informa sobre

el procedimiento o

prueba diagnóstica

que se va a realizar

los beneficios que de la realización de la exploración cabe esperar,

asi como los riesgos que puede conllevar.

Cuenca,

de

de 20

FDO .: D./D.º

Hammel fiñan

Firma del paciente o,

en su caso, de su representante

legal

La història clínica hospitalària: Informe clínic d'alta

Quan un pacient deixa d'ocupar

un llit d'hospital per millora,

trasllat o defunció rep l'alta.

Aquest document te una part

comuna i una específica.

Es pot deure a

una

alta

voluntària

Part específica

• Informe d'alta (ingrés, antecedents,

historia actual i resum de proves

complementàries).

• Informe d'urgències (motiu de

l'alta/consulta)

Part comuna

• Dades del document.
• Dades de la institució emissora.
• Dades del pacient.

Informe clínic d'alta: Identificació i diagnòstic

Diagnóstico

principal y otros

diagnósticos

si los hublere

INFORME CLÍNICO DE ALTA

Identificación del centro sanitario,

servicio o unidad y facultativo

responsable de la asistencia prestada

Nº HISTORIA:

NOMBRE Y APELLIDOS:

Fecha de ingreso:

Fecha de alta:

Identificación

del paciente

Diagnóstico:

Tratamiento

Tratamiento:

Antecedentes

familiares

y personales

Antecedentes familiares y personales:

Enfermedad actual:

Enfermedad

actual

Exploración física:

Estudios complementarios:

Exploración

física

Evolución:

Tratamiento:

Estudios

complementarios

Fecha y motivo del alta:

Fecha y motivo

del alta

Cuenca,

Fdo. Dr/a.

de

de 20

Fecha de admisión o ingreso

y motivo del mismo

Informe clínic d'alta voluntària

En les altes voluntaries el pacient ha de deixar constancia de la seva

decisió, en contra de l'opinió dels metges, assumint les conseqüències.

La història clínica hospitalària: Altres registres mèdics

• Informe d'anestesia: L'anestesista informa de les proves prèvies d'anestesia, el

tipus i la dosis utilitzada durant la intervenció.

• Informa quirúrgico de registre del part: Inclou el diagnostic preoperatori, la

tecnica quirúrgica utilitzada, el tipus d'anestesia i incidencies al llarg de la

intervenció, la firma del cirurgia responsable i el nom de l'anestesia.

• Informe d'anatomia patologica: informe dels resultats de les mostres

analitzades.

• Informe de necropsia: Els familiars han de consentir l'autopsia. Es detalla la

causa de la mort després d'un examen macroscopic i microscopic.

La història clínica hospitalària: Registres d'infermeria

Full d'ingrés i valoracions inicials d'infermeria

El personal d'infermeria recull i organitza les dades del pacient en funció de

les necessitats humanes o per patrons funcionals de salut.