Trastornos psicóticos y afectivos: esquizofrenia y condiciones relacionadas

Trastornos Psicóticos y Afectivos

La inteligencia tiene ciertas limitaciones. La locura, casi ninguna. Darynda Jones (1965-)

Trastornos del Espectro de la Esquizofrenia

Un poco de historia. Emile Kraepelin (1896,) que engloba dentro del término demencia precoz.

Bleuler, psiquiatra suizo (1911), acuñó el término y la llamó así porque existía una "escisión de la mente". la enfermedad de las cuatro Aes:

1. Asociaciones anormales (delirios, alteración de la realidad),
2. Autismo (aislamiento, introversión de la persona),
3. Afecto anormal y
4. Alucinaciones.

Tipos de Trastornos Psicóticos

• Esquizofrenia
• Trastorno delirante
• Trastorno psicótico inducido por sustancias
• Trastorno psicótico breve
• Trastorno esquizoafectivo
• Trastorno psicótico debido a otra afección médica
• Trastorno esquizofreniforme
• Catatonia

Tipos Clásicos de Esquizofrenia

Esquizofrenia Paranoide

• Ideas delirantes de diversos tipos, (suelen estar organizadas)
• Alucinaciones auditivas o visuales
• Deterioro de la personalidad.
• Comportamiento y el lenguaje pueden estar desorganizados, (menos que en otros subtipos).- Edad mayor al inicio, mejor actividad premórbida y mejor evolución
• Mejor desempeño laboral.

* Tipos de esquizofrenia. Aunque en el DSM-5 no se recogen subtipos de esquizofrenia, debido a que no se considera que tengan suficiente estabilidad longitudinal, nosotros los vamos a estudiar como una dimensión histórica y evolutiva de este trastorno y de cómo ha sido clasificado y a veremos en algunos informes psiquiátricos actuales esta clasificación, dado que expresan una descripción más detallada de la sintomatología y el pronóstico.

Esquizofrenia Desorganizada o Hebefrénica

• Inicio en la adolescencia
• Comportamiento desorganizado, desinhibido e inapropiado (muecas manierismos, risas ... )
• Afectividad aplanada.
• Pensamiento desorganizado
• Ideas delirantes y alucinaciones son bizarras y fragmentadas (no sistematizadas)
• Peor pronóstico a largo plazo

*El término "hebefrenia" fue introducido por Ewald Hecker en 1871 para describir un tipo de psicosis de inicio en la adolescencia caracterizada por comportamiento desorganizado, afecto inapropiado y pensamiento desorganizado.

Esquizofrenia Catatónica

• Síntomas motores, sensoriales, verbales, mutismo, negativismo, movimientos estereotipados, flexibilidad cerea y disminución de la sensibilidad al dolor.
• Delirios y/o alucinaciones.
• Pueden pasar del estado estuporoso a la agitación
• Edad de inicio temprana
• Mejor pronóstico

*En 1874 Karl Kahlbaum utilizó el término catatonía para describir un trastorno con síntomas motores, sensoriales, verbales, mutismo, negativismo, movimientos estereotipados, flexibilidad cerea y disminución de la sensibilidad al dolor. Presentan delirios y/o alucinaciones y pueden pasar del estado estuporoso a la agitación, en cuestión de segundos. Los pacientes con esquizofrenia catatónica tienden a presentar una edad de inicio temprana y un pronóstico más favorable que otros subtipos.

Esquizofrenia Residual

• Pacientes que, en algún momento de su vida, han padecido uno de los anteriores tipos de esquizofrenia.
• En la actualidad su sintomatología no reúne criterios para su inclusión en los tipos paranoide, desorganizado o catatónico.
• Puede cronificarse o ser la transición hacia una remisión de los síntomas.

Criterios de la Esquizofrenia DSM-V

Dos o más de los síntomas siguientes: uno de ellos 1, 2 o 3

1. Delirios.
2. Alucinaciones.
3. Discurso desorganizado (p. ej., disgregación o incoherencia frecuente).
4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico.
5. Síntomas negativos (es decir, expresión emotiva disminuida o abulia).

Presencia de dos o más síntomas durante al menos un mes (parte significativa del tiempo). Persistencia durante al menos 6 meses sintomatología activa y deterioro laboral o social.

Fases de la Esquizofrenia

Pródromos. Predominan los síntomas negativos y afectivos, el aislamiento progresivo del paciente, disminución del funcionamiento cognitivo, social, emocional, etc. Fase aguda. Se presentan los síntomas positivos y el paciente sufre una desconexión total con el entorno que le impide realizar cualquier actividad instrumental o actividades básicas. Fase estabilización. La fase poscrisis es más larga en el tiempo, los síntomas positivos se han atenuado y permanecen los negativos. El paciente presenta una sensación de confusión por la situación que ha sufrido lo que puede llevar a una depresión pospsicótica. Fase estable. El paciente está libre de síntomas positivos o es consciente de ellos y es capaz de convivir con su presencia. Normalmente, existen síntomas negativos, aunque más atenuados.

* El curso longitudinal se puede dividir en varias fases, que muchas veces no tienen unos límites claros, pero que sirven de ayuda para establecer el tipo de tratamiento y realizar un diagnóstico basado en el curso de la enfermedad.

Epidemiología de la Esquizofrenia

Incidencia mayor en países subdesarrollados. Aparición entre los 15 y 24 años, más precoz en hombres. Prevalencia mayor en los países desarrollados. Por mayor calidad y esperanza de vida.

Factores de Riesgo

• Género > Hombres más riesgo 30-40%
• Urbanidad -> Vivir en área urbana más riesgo que rural
• Migración > La soledad y el bajo apoyo social. El pico de incidencia a los 10-12 años
• Nacidos en invierno > Riesgo entre 5-15% mayor (exposición virus gripe A, B prenatal)
• Clase social > Más baja, más problemas sociales, mayor incidencia.
• Consumo de tóxicos > el consumo de cannabis puede precipitar la aparición.

*La incidencia es una medida del número de casos nuevos de una enfermedad en un período determinado. La prevalencia se refiere a todos los individuos afectados, independientemente de la fecha de contracción de la enfermedad. Es decir, que con la prevalencia puede saberse en un determinado momento cuantos enfermos hay.

Etiología de la Esquizofrenia

Heredabilidad. Familiares de primer grado tienen 10 veces más probabilidades. Gemelos monocigóticos no llega al 50% > Genética + factores ambientales.

Hipótesis Bioquímicas

• Dopamina: se encuentra aumentada en la región frontal del cerebro.
• Serotonina: receptores 5-HT2A disminuidos y los 5-HT1A aumentados en corteza prefrontal.
• Glutamato: inhibido en la región medial del cerebro.

Teoría del neurodesarrollo. Factores genéticos durante el desarrollo cerebral del feto, unido a factores ambientales adversos, cambios en la maduración del cerebro.

* Diversas hipótesis para intentar explicar el origen del trastorno, si bien no se ha podido obtener una única hipótesis que dé explicación a la presencia de todas las alteraciones encontradas ni pruebas concluyentes de ninguna de ellas. La heredabilidad del trastorno es de un 50%. Familiares de primer grado tienen 10 veces más probabilidades de padecer la enfermedad que la población general; sin embargo, la concordancia entre gemelos monocigóticos no llega al 50%. Esto hace pensar en un origen genético complejo mediado por varios genes y cuya expresión se encuentra modificada por factores ambientales.

Hipótesis Bioquímicas y Desarrollo Cerebral

Existen evidencias de que los neurotransmisores están alterados de distinta manera en pacientes que padecen esquizofrenia: factor genético activado durante el desarrollo cerebral del feto, unido a factores ambientales adversos, producirá cambios significativos en la maduración del cerebro.

Sintomatología de la Esquizofrenia

Síntomas Negativos

Disminución de funciones normales:

• Alogia, aplanamiento afectivo, abulia.

Síntomas Positivos

Exceso de funciones normales:

• Ideas delirantes, alucinaciones.

Síntomas Desorganizados

Pensamiento, lenguaje y desatención: Incoherencias, catatonia, falta de asociación en sus respuestas.

* Alogia: pobreza de expresión, pérdida de fluidez y de productividad del pensamiento y el lenguaje. Aplanamiento afectivo o embotamiento: es la disminución de la capacidad de respuesta emocional. Existe una baja respuesta empática. Abulia: falta de voluntad o iniciativa. Se encuentra un amplio espectro de síntomas que van desde la apatía al mutismo acinético. Ideas delirantes: son creencias erróneas como consecuencia de una mala interpretación del entorno. Pueden existir ideas de persecución, de autorreferencia, erotómanas, de control o de robo de pensamiento, etc. Las alucinaciones pueden ocurrir en cualquier modalidad sensorial (p. ej., auditivas, visuales, olfativas, gustativas y táctiles), aunque las alucinaciones auditivas son las más habituales en la esquizofrenia. Normalmente, son egodistónicas, teniendo un contenido amenazante o de desvaloración del paciente.

Trastorno Delirante

Concepto > ideas delirantes bien sistematizadas, acompañadas de una afectividad apropiada a la ideación, que persiste en el tiempo en ausencia de otra sintomatología psicótica.

• Las ideas delirantes no son extrañas, es decir, son situaciones susceptibles de ocurrir en la vida real
• No hay alucinaciones o conducta desorganizada.
• Menor deterioro en la actividad laboral y social, siempre que no guarde relación con la temática delirante.

Tipos de Trastorno Delirante

1. Erotomaníaco, donde el paciente cree que otra persona está enamorada de él.
2. De grandeza, donde se cree con un talento, conocimientos o que ha conseguido un descubrimiento.
3. Celotípico, cree firmemente que su pareja le es infiel.
4. Persecutorio, cree que lo engañan, lo espían, lo drogan o lo difaman.
5. Somático, cree y tiene sensaciones corporales que no responden a una realidad. puede creer que tiene algún parásito interno o que en algunas partes del cuerpo tiene malformaciones o bien que hay partes del cuerpo que no funcionan.

Síndromes Poco Usuales

• Síndrome de Capgras: el individuo cree que una persona allegada ha sido sustituida por un doble.
• Síndrome de Fregoli: en el cual el paciente identifica como familiares a individuos que no lo son.
• Síndrome de Cotard: creen que están muertas, que no existen, o que sus órganos se están descomponiendo.

Trastorno Psicótico Breve

Puede aparecer como consecuencia de un episodio vital estresante que el individuo no puede integrar en su esquema vital.

Criterios del Trastorno Psicótico Breve

Al menos un síntoma de los descritos a continuación, siendo de duración mayor de un día y menor de un mes:

• Delirios
• Alucinaciones
• Discurso desorganizado
• Catatonia
• Comportamiento desorganizado

Trastorno Esquizofreniforme

Sintomatologia similar a la esquizofrenia, pero cuya evolución es favorable. Para el diagnóstico, la duración total debe ser inferior a 6 meses.

Criterios del Trastorno Esquizofreniforme

Dos o más síntomas, uno de ellos en los tres primeros. Duración más de un mes y menos de seis meses:

1. Delirios.
2. Alucinaciones.
3. Discurso desorganizado (p. ej., disgregación o incoherencia frecuente).
4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico.
5. Síntomas negativos (es decir, expresión emotiva disminuida o abulia).

*No requiere que haya un deterioro de la actividad social y/o laboral, aunque, la mayoría de los que la padecen presentan disfunciones en estas áreas de su vida cotidiana.