Enfermedades vasculares: insuficiencia venosa crónica y trombosis venosa

Enfermería Clínica I

Enfermedades Vasculares (II): Insuficiencia Venosa Crónica. Trombosis Venosa

Requisitos previos: Se recomienda que antes del estudio de este tema los estudiantes deben recordar los contenidos sobre anatomía del sistema circulatorio y sobre la fisiología del sistema circulatorio (arterial y venoso).

Objetivos de Aprendizaje

Los objetivos de conocimientos y de aplicación de los mismos que los y las estudiantes deberán alcanzar al terminar el plan de trabajo del tema son:

• Describir las patologías venosas del sistema circulatorio: insuficiencia venosa crónica y enfermedad tromboembolica venosa.
• Explicar las causas y la fisiopatología de las enfermedades venosas.
• Describir los procedimientos y pruebas diagnósticas utilizados habitualmente en enfermedades venosas.
• Identificar y describir las manifestaciones clínicas características de la insuficiencia venosas crónicas y la enfermedad tromboembólica venosa.
• Describir las estrategias de tratamiento médico de la insuficiencia venosas crónicas y la enfermedad tromboembólica venosa.

Esquema de Contenidos

• Insuficiencia venosa crónica
• Enfermedad tromboembólica venosa (ETEV)

Materiales y Documentos de Trabajo

Materiales básicos sobre los que necesariamente hay que trabajar (leer, sintetizar, y comprender) para alcanzar los objetivos de aprendizaje:

Colección ENFERTECA:

• De la Fuente Ramos M. Enfermería médico-quirúrgica. Vol. II. Colección Enfermería S21. 3ª ed. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); 2015. p. 1125-154. o Cap 44. Insuficiencia venosa crónica y aguda

Recursos adicionales y de ampliación: Marinel.lo Roura J, Verdú Soriano J (Coord.). Conferencia nacional de consenso sobre las úlceras de la extremidad inferior (C.O.N.U.E.I.). Documento de consenso 2018. 2ª ed. Madrid: Ergon; 2018. Accesible en: https://gneaupp.info/conferencia- nacional-de-consenso-sobre-las-ulceras-de-la-extremidad-inferior-c-o-n-u-e-i/Enfermeria clinica I Enfermedades vasculares (II): Insuficiencia venosa cronica. Trombosis venosa

Fisiología de la Circulación Venosa

Las Venas

La sangre pasa de los vasos capilares a las vénulas; más tarde las vénulas se unen en venas, de mayor calibre. Las venas transportan la sangre hacia la parte derecha del corazón.

El Retorno Venoso

La fuerza que permite a la sangre retorna al corazón viene determinada por la diferencia de presión existente entre las venas periféricas y la aurícula derecha. El desplazamiento de la sangre se realiza desde una región de alta presión hacia una región de baja presión. La presión en la aurícula derecha es cercana a los 0 mmHg, mientras que la presión en las venas periféricas es del orden de 15 mmHg. La diferencia de presión que conduce la sangre venosa a la aurícula derecha es pequeña pero suficiente, teniendo además en cuenta que las venas ofrecen poca resistencia a la progresión de la sangre. La sangre contenida en las grandes venas torácicas y la aurícula derecha se denomina «pool» venoso central. La presión que existe en esta localización es la presión venosa central.

Vena Válvula abierta Músculos esqueléticos contraídos 1 La sangre circula sólo en dirección al corazón A lo largo de la contracción muscular, el diámetro de la vena se reduce y la presión venosa aumenta Además de la diferencia de presión que existe entre las venas periféricas y la aurícula derecha, otros dos procesos importantes intervienen en el mecanismo del retorno venoso; se trata de: El efecto de bomba que ejercen los músculos estriados . El efecto de bomba que ejerce el diafragma en el transcurso de la inspiración. Las venas circulan entre los músculos, lo que las comprime parcialmente y conduce la sangre hacia el corazón. Por otra parte, en el curso de los movimientos respiratorios, el Figura 16-13. Efecto de bomba de los músculos esqueléticos so- bre el flujo sanguíneo. diafragma desciende y ejerce de esta manera presión sobre el contenido abdominal, mientras que la presión intratorácica disminuye; se produce una variación de presiones entre el tórax y el abdomen, que se transmite a las venas intraabdominales e intratorácicas. El gradiente de presión que resulta de esta Esta acción aumenta el retorno venoso hacia el corazón.

Las Válvulas Venosas

En los miembros, las venas poseen válvulas en el interior de su pared, proyectándose hacia la luz del vaso. Tienen forma de nido de golondrina. Son útiles, ya que cuando las fuerzasEnfermeria clinica I intravenosas aumenta para permitir a la sangre el retorno hacia el corazón, impiden el reflujo venoso por interposición .

Enfermedades Vasculares Venosas

Se han clasificado los procesos vasculares venosos en función de su forma de presentación clínica, como síndromes con estasis (varices) y síndromes oclusivos (trombosis venosas), o bajo la denominación de insuficiencia venosa crónica: varices, ETEV y síndrome postflebítico. En la actualidad se clasifican en:

• Crónicas. Insuficiencia venosa crónica (varices)
• Agudas. Enfermedad tromboembólica venosa (TVP, EP) y síndrome postflebítico.

Insuficiencia Venosa Crónica

Se entiende por insuficiencia venosa crónica a la dificultad en el retorno venoso de las extremidades inferiores que se ve favorecida por el ortostatismo. El término insuficiencia venosa crónica (IVC) se refiere específicamente al conjunto de cambios cutáneos (trastornos tróficos) asociados con deficiente circulación venosa y estasis. La enfermedad venosa crónica incluye un amplio espectro de cuadros clínicos que van desde las telangiectasias (arañas vasculares) y las venas varicosas (varices) hasta las úlceras venosas Es una patología frecuente en la sociedad actual, en la que influyen factores genéticos, hábitos sociales y el aumento de la esperanza de vida. Todo ello tiene como consecuencia el elevado gasto sanitario producido y la gran cantidad de incapacidades laborales transitorias que genera, lo que socialmente es un problema grave, sin olvidar el deterioro en la calidad de vida de los pacientes afectados. Se ha comentado que la insuficiencia venosa al principio se tolera, posteriormente se sufre y finalmente incapacita. Diversos estudios sobre incidencia estiman en un 20-30% la población adulta en los países occidentales que presenta insuficiencia venosa, circunstancia que se ve agravada a medida que aumenta la edad, de tal forma que hay autores que elevan al 50% la población afectada a los 50 años de alguna de las formas de síndrome varicoso. La presencia de trombosis venosa hace que existan secuelas en los pacientes afectados de entre el 50 y el 70% a los dos años y ello lleva a la incapacidad al 28%. Si se extrapolaran las cifras mundiales a España, supondría que existirían 2,5 millones de personas con varices y 250.000 con úlceras venosas al año.

Fisiopatología: Varices

Es muy importante en la fisiopatología de la insuficiencia venosa crónica la presencia de la insuficiencia valvular como causa primaria o como consecuencia de la dilatación venosa. Esto va a provocar un aumento de la presión hidrostática que lleva a la hipertensión venosa, por lo que se desarrolla una inflamación que, a su vez, produce el incremento de la permeabilidad capilar, con edema, hipercapnia tisular y metabolismo anaerobio con liberación de catabolitos, proceso acompañado de dolor y progreso de la insuficiencia venosa o fragilidad capilar. El proceso inflamatorio se favorece con la consecuente apariciónEnfermeria clinica I de fibrosis y edema crónico, con sobrecarga linfática, y se puede llegar a la infección, la necrosis celular y la aparición de úlceras venosas de evolución tórpida.

O DAE Circulación normal Circulación muscular Varices. Insuficiencia perforantes Imagen 1. Fisiopatología de la insuficiencia venosa

Factores de Riesgo

Edad. Es rara su presentación antes de los 40 años, pero no infrecuente si existe causa que lo favorezca (hemopatías, infecciones o traumatismos); posteriormente aumenta la incidencia con la progresión de la inmovilidad y la aparición de patologías vasculares degenerativas (insuficiencia cardiaca congestiva, arteriosclerosis), además de las modificaciones fisiológicas que aparecen con la edad (modificación en la estructura de las venas: dilataciones, se hacen tortuosas, a lo que se asocia cierto grado de atrofia muscular). Herencia. Se ha comprobado una predisposición hereditaria a la presencia de varices. Grupo sanguíneo. Los estudios realizados en EE.UU., Suecia y Reino Unido demuestran que la TVP es más frecuente en individuos del grupo A y menos en los del grupo 0. Tromboembolismo previo. Los episodios previos de TVP y EP aumentan el riesgo de padecer nuevos embolismos, sobre todo si se combinan varios factores de riesgo (intervención quirúrgica, traumatismos, etc.). Obesidad. Limita la actividad, hace aumentar los lípidos sanguíneos y disminuye la actividad fibrinolítica. Inmovilidad. Determina la estasis venosa, especialmente en los miembros inferiores. Climatología. La TVP y la ETEV son más frecuentes en primavera y otoño debido al parecer a que las bajas presiones barometricas favorecen la dilatación venosa y provocan estasis. Ocupación. Evidencia la relación entre el ortostatismo y la posición sentada prolongada y el aumento de estasis venoso de los miembros inferiores, aunque no se conoce la influencia directa de la ocupación en estos cuadros patológicos.

Manifestaciones Clínicas

Van a depender de la localización, el grado y el tiempo de evolución de la insuficiencia venosa. Se distinguen varias etapas en la evolución y aparición de las varices en los miembros inferiores:

• Dilatación progresiva de la red venosa superficial en pacientes que pasan mucho tiempo de pie, sentados y obesos.
• Dilatación visible del sistema venoso superficial, con cansancio, sensación de peso en las piernas al estar de pie en periodos prolongados y que disminuye con la movilización de los miembros inferiores,
• Aparición de dolor en los trayectos venosos insuficientes en maléolos y pantorrilla, calambres, picor y edema en el dorso del pie que se extiende a los maléolos y después al resto de la pierna.
• Alteración de la permeabilidad tisular, alteración de los mecanismos de regulación vascular con hematíes extravasados produciendo un cambio de color en la piel.
• Pérdida de la piel y aparición de úlceras flebostáticas dolorosas en localizaciones diferentes, de diverso grado y, en función de los traumatismos que se sufran, se pueden complicar si aparece infección (Tabla 1).
• Las cifras de tensión arterial están en el límite superior, los ruidos cardíacos son normales, existen ligeros edemas en los miembros inferiores, etc.

Dolek, pesantez. laliga, calambre Pigmentacles dermatitis Varices Edema a Hinchazón Pequeñas arahitas Úlcera d Haga Tabla 1. Manifestaciones vasculares dependiendo del grado de las varices

Síndrome Varicoso

Estado clínico Lesiones

I. Varices asintomáticas (importancia estética) · Varículas · Varicosidades cutáneas · Venas varicosas localizadas

Il. Varices sintomáticas (ortostatismo) · Varices tronculares · Varices de mediano y gran calibre · Edema

Ill. Lesiones tróficas cutáneas · Pigmentación · Atrofia blanca · Induración

IV. Úlcera flebostática Úlceras de diverso grado

Los signos y síntomas más frecuentes son:

• Telangiectasias o venas reticulares en las piernas.
• Venas varicosas.

Edema, más intenso distalmente, generalmente bilateral, que empeora con la bipedestación (a lo largo del día) y mejora al levantarse por las mañanas. Hiperpigmentación de color ocre o marrón (más intensa en la región maleolar) y eccema (piel eritematosa, exudativa y escamosa típicamente muy pruriginosa).