Historia Clínica: Definición, Gestión y Fases del Método Clínico

Historia Clínica

Quiropodología I. Curso académico 23-24. Dra. Roser Part Ferrer. X X Universidad Católica de Valencia San Vicente Mártir VUniversidad Católica de Valencia San Vicente Mártir

Historia Clínica: Documento y Registro

Documento escrito/informatizado, privado y obligatorio. Registro cronológico y ordenado de la biografía y pruebas de paciente. 9 + Historia Clínica. Dra. Roser Part Ferrer. 2Universidad Católica de Valencia San Vicente Mártir

Características Básicas de la Historia Clínica

• Única y legible.
• Respetuosa.
• Completa.
• ** Veraz.
• Segura y confidencialidad.
• Cronología.
• Soporte de la Historia Clínica.
• Identificación del profesional sanitario.
• No se debe eliminar ninguna hoja escrita.

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Método Clínico

Fases del Método Clínico

• ANAMNÉSIS.
• EXPLORACIÓN FÍSICA.
• EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA.
• DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS.
• JUCIOS DE VALOR.
• TRATAMIENTO INSTAURADO.
• REVISIONES.

Đck iStock ist IStock iStock iStock Stock + istoc isto ÎStock istock Datos Subjetivos. Datos objetivos. Diagnóstico. Pronóstico. Tratamiento. Historia Clínica. Dra. Roser Part Ferrer. 4Universidad Católica de Valencia San Vicente Mártir

Anamnesis en la Historia Clínica

Entrevista Clínica: Aspectos Médicos y Sociales

ANAMNÉSIS Entrevista clínica: Aspectos médicos. Aspectos sociales. : Interrogatorio sobre la patología. : Antecedentes personales: · Hábitos (fumar, beber ... ). · Infecciones. · Alergias. · Medicamentos que pueda estar tomando. · Antecedentes por aparatos. Antecedentes Familiares: enfermedades. Interrogatorio sobre el dolor. pngtree ongtree ANAMNESIS · dican Historia Clínica. Dra. Roser Part Ferrer. 5Universidad Católica de Valencia San Vicente Mártir

Interrogatorio sobre el Dolor

Características del Dolor

• Topografía: ¿ Dónde?
• Irradiado o referido
• Crónico u Agudo.
• Horario del dolor: noche o al despertar.
• Episodios continuados.
• Aspectos cuantitativos.
• Aspectos cualitativos (calambres ... ).

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Tipos de Dolor

• Mecánico: final del día, reposo, no desaparece con AIF, no se irradia, localizado, + 1/2 hora. Dolor crónico.
• Inflamatorio: desaparece con AIF, aparece en reposo, rigidez matinal, localizado, no se irradia.
• Neurológico: irradiado (nervio), agudo, durante la noche, aumento de sensibilidad, hormigueos, reposo no desaparece con AIF.
• Arterial: aparece a la marcha y desaparece pasados unos minutos. "Síndrome del escaparate". Piel fina, sin bello, pálida, atrofiada.
• Venoso: pesadez de piernas, hormigueos, envejecimiento, alta Tª, aparece en estatica y disminuye al levantar las piernas.

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Aspectos Influyentes en el Dolor

• Influencia Postural.
• Influencia mecánica.
• Influencia de Ta.

O 123RF @ 123RF Historia Clínica. Dra. Roser Part Ferrer. 8Universidad Católica de Valencia San Vicente Mártir

Exploración Física

Inspección y Observación

• Inspección/ Observación: no luz artificial (hongos). Observar la pigmentación de la piel, unas, bello, deformaciones. Se observa el color (pálido, ciático- venoso/arterial- rojo -inflamación-), alteraciones, formas, grosor.

Palpación Distal-Proximal

• Palpación. Distal- Proximal: · Tª. Consistencia: dureza/blando. · Profundidad. · Rigidez/Elasticidad. Fluctuación/Fobia. · Inflamación: líquido sinovial o intersticial, crepitaciones. · Movimientos Articulares: crepitación, limitaciones. · Maniobras especiales.

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Exploración Complementaria

• Biopsias.
• Cultivos.
• Visualización al microscopio.
• Lámpara de Wood.
• Rx.
• RNM
• TAC.
• ECO.
• Estudio Biomecánico.

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Diagnósticos Presuntivos y Juicios de Valor

DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS. JUCIOS DE VALOR. - + + I + 0 Historia Clínica. Dra. Roser Part Ferrer. 11Universidad Católica de Valencia San Vicente Mártir

Tratamiento Instaurado y Revisiones

TRATAMIENTO INSTAURADO. REVISIONES DE LOS TRATAMIENTOS. MEDI Cine Historia Clínica. Dra. Roser Part Ferrer. 12Universidad Católica de Valencia San Vicente Mártir

Gestión de la Historia Clínica

Custodiada. Archivada: (alfabéticamente, correlativo, por dígito ... ) Manual. Electrónicamente. 170 moms Historia Clínica. Dra. Roser Part Ferrer. 13Universidad Católica de Valencia San Vicente Mártir

Funciones de la Historia Clínica

• ASISTENCIAL.
• DOCENCIA.
• INVESTIGACIÓN.
• EPIDEMIOLOGÍA.
• CALIDAD.
• MÉDICO-LEGAL

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Consentimiento Informado

Es una acción obligada por ley Puede ser · ¿ VERBAL o ESCRITA? Implica al paciente y al profesional Se entiende como un contrato Tiene que especificarse el procedimiento, los riesgos, los beneficios ... Es voluntario, sin coacciones, libre y se puede revocar en cualquier momento. + Historia Clínica. Dra. Roser Part Ferrer. 15Universidad Católica de Valencia San Vicente Mártir

Legislación Aplicable a la Historia Clínica

Ley 41 / 2002- LOPD LOPD : Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal 15/1999 de 13 de diciembre. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Historia Clínica. Dra. Roser Part Ferrer. 16Universidad Católica de Valencia San Vicente Mártir

LOPD: Preguntas Frecuentes

• Introducción
• ¿ Qué es la Protección de Datos?
• ¿ Qué se entiende por dato de carácter personal?
• ¿ Qué se entiende por dato de salud?
• ¿ A quién afecta la Ley de Protección de Datos?
• ¿ Qué necesito para que mi consulta cumpla con la normativa de protección de datos?
• ¿ Qué sanciones puede imponer la Agencia Española de Protección de Datos si incumplo la Ley?
• ¿ Qué obligaciones debo cumplir a partir del 24 de octubre del 2007?
• ¿ Los datos de mis empleados también se consideran datos de carácter personal?
• ¿ Cómo debo actuar si un paciente me pide copia de su historia clínica?
• Cuando un paciente deja de venir a la consulta, ¿puedo eliminar su historia clínica?
• ¿ Cuánto tiempo debo conservar las historias clínicas de los pacientes?
• Si tengo ficheros en soporte papel, ¿tengo que tener un documento de seguridad?
• ¿ Es cierto que se va a publicar un nuevo Reglamento de la Ley Orgánica de Protección de Datos?
• ¿ Puedo utilizar los datos de mis pacientes para publicar estudios o dar conferencias?
• En la clínica tengo instaladas cámaras de videovigilancia, ¿me afecta la LOPD?

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Información Clínica: Preguntas Clave

1. ¿ Qué se entiende por información clínica?
2. Si se da información verbalmente, ¿es necesario reflejarlo en la Hª Clínica?
3. ¿ Quién es el "titular de la información contenida en la Hª Cínica?
4. ¿ Cómo se debe archivar la Hª Clínica?
5. ¿ Quién es el responsable de la cumplimentación de la Hª Clínica?

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Bibliografía

Alemany Bayes J, Flamarich Benasco M, Mane Domingo F, Sala Pich J. Podología. Historia de una Profesion. Barcelona: Index; 1.998. González Jurado MA. Proyecto Docente (Proyecto no publicado). Madrid: Universidad Complutense de Madrid; 1.990. Ramos Galván J. Proyecto Docente (Proyecto no publicado). Sevilla: Universidad de Sevilla; 2.000. Urien Blázquez T. Podología: Historia antigua y moderna. Madrid: Urien-Visión Net; 2.007. Ministerio de Educación Nacional. Gobierno de España. Decreto 727/1.962, de 29 de marzo, por el que se reconoce y reglamenta la especialidad de Podología para los Practicantes y Ayudantes Técnicos Sanitarios. [Internet].Disponible en: https://www.boe.es/boe/dias/1962/04/13/pdfs/A04966- 04967.pdf Ramos Galván J, Martínez Camuna L. Por una Licenciatura en Podología. El País, sección Tribuna: Aula libre.28 de abril de 2.003. [Internet].Disponible en: http://elpais.com/diario/2003/04/28/educacion/105148080 6_850215.html López López D, Ramos Galván J, Alonso Tajes F, García Mira R. Manual de Podología. Conceptos, aspectos psicológicos y práctica clínica. Madrid: CERSA; 2.012. Historia Clínica. Dra. Roser Part Ferrer. 20Universidad Católica de Valencia San Vicente Mártir Historia Clínica. Dra. Roser Part Ferrer.