Lezione 23 Fitoterapia: automedicazione e farmacovigilanza

FITOTERAPIA

È una branca della medicina, è l'uso del prodotto naturale nella pratica medica ufficiale. Si basa su tecniche di agnostiche della medicina convenzionale e i chiede la verifica scientifica delle conoscenze derivanti dalla tradizione. Posso arrivare ad un interesse per il prodotto sulla base dei un uso tradizionale, ma l'interesse deve essere supportato scientificamente. Il prodotto naturale ad essere utilizzato ha dei requisiti specifici, sono dei preparati standardizzati e titolati nei costituenti bioattivi o composti di riferimento (markers).

Dal prodotto naturale si va verso

• Omeopatia
• Ambito farmacologico: per farmaci
• Medicinali magistrali, officinali, vegetali
• Prodotti erboristici
• Integratori
• Alimenti
• Cosmetici
• Coloranti

AUTOMEDICAZIONE

Uso non controllato dal medico e spesso anche dal farmacista

SHOP ONLINE e-commerce

Rischi

• Ritardo nella diagnosi e/o terapia sicura ed efficace
• Aggravamento per sostituzione della terapia convenzionale
• Uso di prodotti senza basi scientifiche (studi preclinici o clinici)
• Preparazioni tradizionali o popolari di sola valenza empirica (tisane, succhi ecc.)
• Prodotti privi dei requisiti minimi di qualità (identificazione, estratto, titolazione)
• Uso di estratti e dosaggi inappropriati
• Uso improprio (es. ingestione di oli essenziali per uso esterno)
• Naturopatia: ritorno alla natura per ristabilire l'equilibrio della persona.
• Erboristeria: preparazione e commercio delle droghe derivate dalle piante medicinali, droghe in toto o come estratti, con azioni in genere blande con disturbi minori, preparati non standardizzati. È un'efficacia terapeutica è difficile da verificare sperimentalmente per modelli sperimentali inadeguati e poco sensibili.

Problema del fitocomplesso

Problema del fitocomplesso: deve essere controllato per essere utilizzato nella pratica medica, ovvero monitorare tutti gli aspetti che hanno azione sulla variabilità degli effetti dei componenti.

Con il fitocomplesso però siamo di fronte ad azioni multitarget (polivalenza), migliore farmacocinetica e migliore biodisponibilità, sinergismo d'azione tra i vari componenti, ridotta tossicità.SINERGISMO:

• Sinergismo: fitocomplesso della cannabis, effetto entourage: la combinazione di questi composti contribuiscono insieme a produrre l'effetto finale. Il sinergismo c'è se il meccanismo con cui agisce un composto va a potenziare l'effetto di un altro composto ed entrambi agiscono sugli stessi target che si influenzano tra di loro.
• Additivo: Ma i due composti potrebbero agire su due target diversi che non si influenzano tra di loro e produrre comunque un'attività nell'insieme. (Effetto additivo: si sommano due meccanismi che non si influenzano tra di loro).
• Antagonismo: possiamo avere anche un effetto inverso ovvero blocco dell'azione e quindi si parla di antagonismo.

Il sinergismo può essere misurato con l'analisi dell'isobologramma, per capire come agiscono e interagiscono due composti. Misuro la concentrazione di composti puri (IC50: produzione del 50% dell'effetto) e dell'azione dei singoli composti puri. Si prova ad ipotizzare il tipo di interazione tra i composti.

SINERGISMO

O Azione di una miscela > della somma aritmetica delle azioni dei componenti della miscela > della somma delle singole parti. O Effetto cooperativo o facilitatore tra i componenti OANALISI DELL'ISOBOLOGRAMMA Si riportano sugli assi le concentrazioni dei composti singoli (A e B) che servono ad ottenere un dato effetto. Si uniscono i punti con una linea e si valuta se l'effetto della miscela ricade sopra o sotto. B Antagonism O Additive Synergy + A Figure 2.1 . The isobologram method for demonstrating synergy.

POLIVALENZA

POLIVALENZA: uno steso fitocompleso produce una varietà di effetti. È diversa dal sinergismo, indica l'effetto del fitocomplesso su più attività.

Può verificarsi a tre livelli:

• Sono presenti diverse sostanze chimiche, ciascuna delle quali esercita un diverso effetto biologico.
• Sono presenti sostanze chimiche di una classe particolare che agiscono su più target
• Sono presenti sostanze chimiche che modulano la farmacocinetica de costituenti attivi.

RIDOTTA TOSSICITÀ

Il fitocomplesso interferisce e riduce la tossicità di alcuni composti. Nella miscela c'è qualcosa che protegge e previene la tossicità.

STANDARDIZZAZIONE DEGLI ESTRATTI

STANDARDIZZAZIONE DEGLI ESTRATTI: devono essere rispettati gli step:

• Produzione
• Identificare la specie botanica e la droga
• Definire i processi di lavorazione, conservazione e preparazione dell'estratto
• Titolazione: definire la quantità di composti di riferimentoEvidence base del madicine/phytotherapy: fitoterapia basata sull'evidenza dell'efficacia clinica, il preparato può rispondere alle regole della medicina convenzionale in base a:
• Esperienza del medico
• Preferenze del paziente
• Miglior evidenze cliniche negli sui clinici in cui si dimostra l'efficacia clinica del prodotto.

Efficacia clinica

Efficacia clinica: quando facciamo uno studio clinico stiamo utilizzando il prodotto sull'uomo secondo degli step. Il prodotto deve portare un effetto terapeutico o un beneficio.

Per i preparati a base vegetale non è obbligatoria l'evidenza clinica e possono essere commercializzai anche evidenze cliniche, nel caso del farmaco viene messo in commercio solo se esistono evidenze cliniche sulla sua efficacia e sicurezza. Per alcuni preparati a base vegetale le evidenze cliniche potano allo sviluppo di un farmaco.

• Criticità delle evidenze: gli step produttivi ci portano all'ottenimento del prodotto e successivamente alla sperimentazione del prodotto a livello clinico. Il percorso di un prodotto di origine naturale rispetto ad un farmaco di sintesi è complesso, possono essere introdotte delle variabili che rendono difficile l'ottenimento del prodotto finale e la raccolta delle evidenze (variabilità dovute alla raccolta, alla conservazione e alla produzione).

Marker ed evidenze cliniche

Marker ed evidenze cliniche: i preparati vegetali vengono titolati in composti di riferimento che sono scelti in base alla loro attività e alla loro farmacologi.

Questo schema indica il livello di evidenza.

• Efficacia dimostrata: parliamo di principi attivi noti (markers clinico: con efficacia clinica dimostrata con evidenze cliniche a supporto della sua attività). Preparati con questo livello sono pochi, possiamo avere il problema del fitocomplesso.
• Efficacia probabile per alcuni fitocomplessi per la presenza di principi attivi ipotizzabili ma che non conosciamo.
• Efficacia non dimostrata: assenza di evidenze e quindi sono i marker analitici ..

Piramide delle evidenze

Piramide delle evidenze: abbiamo un diverso valore dell'evidenza a clinica in base al disegno dello studio e quindi di conseguenza una qualità metodologia differente. Le fonti di conoscenza sono:

• Prove meno evidenti alla base quindi evidenza bassa
• Prove più evidenti in cima alla piramide quindi evidenza alta.

Aumenta il livello di evidenza, un effetto riscontrato in uno studio trasversale (metanalisi) sarà superiore rispetto a quello preclinico e avrà un'evidenza inferiore rispetto al risultato ottenuto da una metanalisi (analisi trasversale di più studi clinici, evidenze ottenute in più sperimentazioni): EFFICACIA DIMOSTRATA Principi attivi noti (Markers clinici) EFFICACIA PROBABILE Principi attivi ipotizzabili (Markers farmacologici) EFFICACIA NON DIMOSTRATA Principi attivi non ipotizzabili (Markers analitici) LIVELLO DI EVIDENZA Meta- analisi e revisioni sistemiche Studi clinici randomizzati Studi di coorte Studi caso controllo Studi trasversali Forza dell'evidenza Caso clinico e serie di casi Studi su animali e studi in vitro Uso popolare

LEZIONE 24 FITOTERAPIA

EVIDENZE CLINICHE

EVIDENZE CLINICHE: l'evidenza di un farmaco (risultati positivi che vengono fuori dagli studi clinici) di un effetto terapeutico quando somministrati nell'uomo.

• Studio preclinico: in vitro o nell'animale da laboratorio.
• Studio clinico: varie fasi di sperimentazione (1,2,3,4) nell'uomo.

Fitoterapico (farmaco). Medicinali di uso consolidato e di uso tradizionale .* L'evidenza clinica varia in base alla metodologia applicata e la rigorosità dello studio. Possono usare una metodica avanzata, ma ho sbagliato una cosa a monte nella preparazione dell'estratto per cui il risultato finale viene inficiato. Sulla base della qualità metodologica avrò una forza dell'evidenza, alta o bassa in base alla qualità. La qualità e quindi l'evidenza dipende dal disegno sperimentale e dalla correttezza dello studio.

Disegno sperimentale

Disegno sperimentale: progetto nel quale definisco quello che andrò a fare nell'esperimento, definisco il tipo di trattamento che voglio studiare, il tipo di prodotto (pianta), il modello sperimentale, i tempi di trattamento, le concentrazioni. A livello clinico scelgo dei soggetti (soggetti sani e pazienti) nei quali testare il mio trattamento e prevede il consenso informato de soggetto coinvolto nella sperimentazione. La soggettività e variabilità dei soggetti e dei pazienti può compromettere il risalto finale.

Metodologia in ordine crescente di evidenza

• Uso popolare
• Studi preclinici (studi su animali e studi in vitro)
• Studio clinico (caso clinico e serie di casi, studi trasversali, studi caso controllo, studi di coorte, studi clinici randomizzati)
• Metanalisi o revisioni sistemiche: rappresentano il massimo di evidenza clinica sono lavori che prendono in considerazione tutti gli studi confrontabili condotti su un determinato prodotto applicando una metodologia rigorosa che seleziona gli studi sulla base di criteri di selezione. Tutti gli studi svolti in maniera incorretta vengono esclusi.

Casi clinici o serie di casi

Casi clinici o serie di casi: sono casi isolati che sono degli studi descrittivi retrospettivi, ovvero si è manifestato un effetto avverso raro. Si studia se il prodotto è associabile a quel dato evento avverso, parto dall'evento avverso per risalire alla causa. Il caso clinico può essere anche uno studio di efficacia. Quindi è un'informazione sul singolo o su un gruppo di singoli.

Studi clinici osservazionali

Studi clinici osservazionali: osservo l'effetto che si manifesta in alcuni gruppi di soggetti coinvolti.

• Studi trasversali: con evidenza più bassa, misurano la prevalenza in percentuale di una patologia o di una condizione specifica in un campione rappresentativo. Prevalenza di uso di aloe in soggetti con dermatite atopica? Misuro una percentuale molto generica.
• Studi caso controllo: un gruppo di riferimento, di controllo (soggetto sano) e dei casi (soggetto malato) che vado a comparare tra loro. Oppure posso confrontare il trattamento con l'assenza del trattamento, in tutti e due i gruppi sani.
• Studi di coorte: si seleziona una popolazione e si segue l'andamento della popolazione in un periodo di tempo lungo generalmente. Può essere anche retrospettivo se individuo un gruppo di soggetti che sono stati esposti ad un fattore che mi interessa e voglio verificare nel tempo come sviluppano la malattia. Seguo la popolazione e faccio un monitoraggio.

Studi randomizzati, controllati e in doppio cieco

• Randomizzato: alla base della selezione del campione di soggetti coinvolti nello studio c'è il processo di randomizzazione, vengono scelti in maniera casuale e distribuiti in gruppi diversi sempre in maniera casuale per evitare la soggettività dello sperimentatore che potrebbe indicare il risultato finale.