Gestione del paziente critico e shock settico

Il paziente critico

Servono dei criteri di accesso alla terapia intensiva perché ci sono pochi posti letto, sono reparti piccoli. Qui ci sono 6 posti letto per due regioni: Piemonte e VdA. Ci occupiamo di pazienti sedati e intubati, con situazioni cliniche più compromesse.

Nei reparti di RIA e TI si effettuano il monitoraggio e il trattamento di pazienti che sono in condizioni critiche a causa di una grave instabilità, in atto o potenziale, delle funzioni vitali. Quindi un qualcosa che può mettere a repentaglio la vita.

Le indicazioni al ricovero sono rappresentate dallo stato critico attuale per insufficienza di una o più delle funzioni vitali (trattamento intensivo) o dal rischio elevato di sviluppare uno stato critico per il sopraggiungere di complicanze gravi e prevedibili. Quindi è riservato ai pazienti con patologie acute reversibili o croniche riacutizzate in cui è ragionevole attendersi una risoluzione o un buon recupero. Il paziente oncologico in progressione di malattia in cui non ci sono più linee terapeutiche, non è un candidato.

Per quanto possibile in ambito intensivo, l'appropriatezza clinica va sempre valutata alla luce del consenso al trattamento espresso dal paziente dopo adeguata informazione. Non sempre è possibile il consenso della persona, quindi si da per scontato che voglia essere curata e trattata. Se la persona può esprimersi servono i consensi per tutto ciò che si fa. Se il paziente è minorenne ci si riferisce ai genitori. Secondo il Codice Deontologico, però, bisogna tenere in considerazione le opinioni espresse dal minore in tutti i processi decisionali che lo riguardano, non dobbiamo escluderli. Se il bambino è in disaccordo con i genitori è un problema: a decidere sono i genitori, ma non si dovrebbero fare la cose forzate, si prova a parlare con il bambino e capire le sue motivazioni cercando di dare risposte o alternative. In casi estremi come con i testimoni di Geova per quanto riguarda le trasfusioni si contatta il tribunale dei minori per far togliere momentaneamente la podestà ai genitori.

Obiettivi della TI: recuperare lo stato di salute, mantenere una vita dignitosa, controllare la sofferenza, evitare danni al paziente, garantire una morte dignitosa.

L'appropriatezza clinica del ricovero e della dimissione dalla TI è fondata sulla reversibilità dello stato patologico acuto, sulla ragionevole probabilità di benefici attesi dal trattamento intensivo, anche in rapporto agli oneri del trattamento stesso, e dalle ragionevoli aspettative di risoluzione dello stato critico.

I ricoveri impropri implicano occupare posti letto e toglierli a coloro che ne hanno bisogno.

SIAARTI (raccomandazioni) sono dei criteri di medicina delle catastrofi, di maxi emergenze che dicono di privilegiare colui che ha maggior speranza di vita, in base al tipo e alla gravità della malattia, alla presenza di comorbidità, alla compromissione di altri organi e apparti e alla loro reversibilità. Tutto ciò se sono stati compiuti tutti gli sforzi possibili per aumentare la disponibilità di risorse erogabili (aggiungere letti in reparto, ampliare l'area, trasferire dei pazienti, ... ). In tal caso, ai pazienti e ai loro familiari interessati all'applicazione dei criteri dev'essere comunicata la straordinarietà delle misure in atto per una questione di trasparenza e di mantenimento della fiducia nel servizio sanitario pubblico.

Secondo il Codice Deontologico (art 16) non si deve apprendere un accanimento terapeutico, non insistere in procedure diagnostiche e interventi inappropriati dai quali non ci si possa attendere un effettivo beneficio per la salute o un miglioramento della qualità della vita. Attenzione però al controllo efficace del dolore che risulta in ogni condizione clinica un trattamento appropriato e proporzionato.

Secondo il codice in caso di assistenza in urgenza e emergenza bisogna assicurare l'assistenza indispensabile nel rispetto delle volontà se espresse tenendo conto delle dichiarazioni anticipate di trattamento se manifestate.

1Un altro articolo dice che bisogna evitare che il paziente soffra, con la sedazione del dolore e il sollievo dalle sofferenze. La terapia del dolore non dev'essere mai sospesa, anche in condizioni terminali.

Per quanto riguarda l'ambito infermieristico anche Il nostro Codice Deontologico dice cose simili: considerare l'opinione del minore adoperandosi eventualmente per superare il conflitto, tutelare la volontà della persona nel porre limiti agli interventi.

Valutazione del paziente critico

Quando facciamo l'approccio al paziente dobbiamo valutare le funzioni vitali primarie: respiratoria, cardiocircolatorio, neurologica (coscienza). Queste, se alterate, possono mettere subito in repentaglio la vita del paziente.

La valutazione del paziente viene suddivisa in tre momenti:

• valutazione iniziale: "valutazione sulla porta", quell'idea che mi faccio arrivando dal paziente a prima vista, è un'osservazione diretta Sposta La vittima Precedi voi Roste dove valuto le funzioni vitali primarie (è cosciente? Interagisce? Il torace si muove o no? Respira con la bocca aperta e rientramenti o sembra ALLERTA I SOCCORSI normale? Com'è il colorito del paziente?). Si usa BLS (supporto vitale di monitorsans posicians la vittima base -> foto) valutando l'ambiente, lo stato di coscienza, il polso e il enss . messire presero posizione taterale di sicurezza respiro. Se è incosciente e la situazione è critica bisogna sempre chiamare aiuto. Se chiamo il MET tengo sotto controllo il paziente mentre aspetto, se il polso e il respiro sono presenti, se sono assenti DAE agm: 2 min inizio col massaggio cardiaco e la ventilazione di soccorso. Il metodo Simbolo scelto dalla task force dell'ILCOR per evidenziare in tutto il mondo la presente fi us GAE. Il dungno risponde ai criteri IS9 7010 150 3864-3 e ISD 9186 11 tev 2007) ABCDE (PALS) significa Airway (pervietà, rischio ostruzione), Breathing (FR, dinamica, espiazione torace, ossigenazione, capnmetria, eco polmonare, auscultazione), Circulation (FR, PA, refil, epatomegalia, auscultazione, ecocuore, lattati), Disability (con scala AVPU o GCS, pupille, glicemia, posture anomale), Exposure (esame testa piedi, palpazione addome, controllo della temperatura). Alla fine si ricomincia da capo per valutare se gli interventi sono stati efficaci o no.

Valutazione ambiente

Attendi forse istituzionali

Valutazione coscienza

VALUTAZIONE POLSO E RESPIRO rivaluta ogni 2 minuti RIANIMAZIONE CARDIO-POLMONARE APPLICA DAE APPENA DISPONIBILE scarica nan consigliata riprendi REP

• valutazione primaria: segni e sintomi del paziente; acronimo SAMPLE significa Segni e sintomi, Allergie, Medicine, Patologie pregresse, Last lunch, Evento; poi si eseguono anche esami ematici e radiologici, se non fatti prima. Si chiama anche anamnesi remota del paziente.
• valutazione secondaria: anamnesi e storia clinica del paziente.

Ogni volta che identifico qualcosa di anomalo lo devo trattare, ad esempio se metto il saturimetro e satura 80 non devo fermarmi lì, devo intervenire mettendo l'ossigeno, e poi devo valutare se l'intervento è stato efficace o no.

Il DAE lo possono usare tutti, non solo personale sanitario, bisogna seguire cosa dice: accenderlo, posiziono le placche (c'è il disegno su dove vanno messe), colleghiamo il DAE, parte un timer che analizza il ritmo del paziente durante il quale non bisogna toccare il paziente, poi ci dirà se il ritmo è defribillabile (tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare) o no, se lo è si carica e ci da il messaggio di eseguire la scarica, mi accerto che nessuno stia toccando il paziente, schiaccio il pulsante di scarica mentre osservo il paziente, finito si riprende subito il massaggio cardiaco e il DAE parte con un timer che dopo due minuti riprende con l'analizzazione del ritmo. Se invece la scarica non è consigliata e quindi c'è asistolia o PEA (attività elettrica senza polso) continuo il massaggio.

A volte in reparto con i monitor siamo sommersi dai numeri, il rischio è di confusione e di perdermi delle informazioni, bisogna capire cosa è importante e cosa no. Per capire quali sono i dati utili e quali sono i superflui serve l'esame obiettivo del paziente e l'osservazione diretta. Quindi si va di fronte al paziente, lo si visita, si prendono le informazioni che il 2paziente ci da e poi ci si fa aiutare dai numeri, ma non bisogna basarsi solo su essi (si cura il paziente e non il monitor).

Le funzioni vitali secondarie sono funzionalità renale, epatica, gastroenterica, pancreatica, surrenalica, muscolo-scheletrica. La differenza con le primarie è che solitamente non agiscono nell'arco di pochi minuti, il rischio vita si manifesta nell'arco di ore o giorni.

In ambito pediatrico i parametri vitali cambiano in base all'età. In terapia intensiva si cerca di riportare tutti i parametri verso la normalità fisiologica; va mantenuta il più possibile l'omeostasi dell'organismo, quindi la stabilità dei parametri, la normalità, tenendo conto del margine intorno ai valori fisiologici. I valori di temperatura, glicemia e diuresi devono essere monitorati e corretti, se al di fuori della normalità, devono restare in un range di normalità.

Una temperatura elevata può spesso aumentare il danno al paziente (a livello neurologico, può creare un danno secondario con peggioramento della prognosi del paziente). La glicemia altera la coagulazione, il rischio infettivo, può favorire troppo la diuresi, può scompensare il paziente.

C'è anche una particolare attenzione per la nutrizione del paziente, che spesso viene tralasciata. Solitamente in TI il paziente non si mette a mangiare, siamo noi a dover provvedere al suo fabbisogno calorico. Si possono verificare situazioni di ipercatabolismo con necessità di aumentare l'introito calorico e idrico o situazioni opposte. Bisogna valutare anche le capacità metaboliche del paziente (se fa fatica a metabolizzare i lipidi, non darò lipidi). La nutrizione viene ora considerata fondamentale nel percorso del paziente in TI; con i traumi cranici la nutrizione dev'essere inserita nelle prime 24h, come per il paziente settico e con insufficienza respiratoria. La nutrizione che facciamo in TI è parenterale con accesso venoso centrale o nutrizione enterale con il SNG. Periodicamente si osserva il ristagno gastrico per accertarsi della funzionalità dell'alimentazione scelta. Se non modulo i liquidi il paziente inizia ad essere edematoso perché i liquidi escono e vanno nei tessuti ristagnando e provocando gonfiore e sovraccarico di liquidi (o riduco l'introduzione di liquidi o faccio sì che aumenti la diuresi).

Valutazione iniziale e gestione del bambino traumatizzato

Il trauma cranico rappresenta la patologia traumatica più frequente in età pediatrica e tra le cause principali di mortalità e morbilità in questa fascia di età. Nei paesi sviluppati il trauma cranico presenta un'incidenza annuale pari a 1850 bambino/100 000 per 0-4aa, 1100/100 000 5-9 aa e 1170/100 000 10-14aa. È la prima causa di morte.

È una delle patologie che interessa di più la parte rianimatoria. Non è vero che un bambino è fatto di gomma e non si fa male. Soprattuto se sono bambini tanto piccoli serve una forza superiore rispetto all'adulto ma si fanno male.

Dati sui pazienti pediatrici

Da noi: I pazienti pediatrici (-17 aa) ricoverati da gennaio 2021 ad agosto 2022 con diagnosi di trauma cranico sono stati 26 (13 maschi e 13 femmine). L'età media è stata 7,5 aa (da 2 mesi a 13 aa), 3 pz su 26 avevano anamnesi disturbi psichiatrici o neurologici (epilessia, psicosi, autismo, disturbo dell'attenzione). La mortalità è stata 15%. L'accezione di trauma cranico severo da noi adottata è stata quella proposta dalle linee guida SARNEPI. Dai bambini ricoverati il 54% è stato vittima di caduta o precipitazione, 38% incidente stradale e 8% trauma sportivo. Nel 46% dei casi si è trattato di trauma cranico isolato.

Sono più soggetti a trauma cranico perché hanno sproporzione tra testa e corpo, la testa è più grande quindi tendono a cadere di testa.

Quando arriva un pz traumatizzato spesso viene a fatto a pezzi, cioè intervengono varie figure sul trauma ognuno su un pezzo: ortopedico sugli arti, neurochirurgo sulla testa, 3