Valoración de la función cardiovascular: procedimientos diagnósticos

Requisitos previos

De forma previa al estudio de este tema es recomendable que los y las estudiantes recuerden los conocimientos adquiridos en cursos previos sobre:

• Estructuras anatómicas del sistema cardiovascular: corazón (cavidades cardiacas, válvulas cardiacas), vasos sanguíneos arteriales (arterias y arteriolas), vasos venosos (venas y vénulas) y sistema linfático).
• Fisiología del funcionamiento cardiaco (conducción cardiaca, ciclo cardiaco, gasto cardiaco), del sistema arterial, venoso y linfático (filtración y resorción en los capilares, presión arterial).

Objetivos de aprendizaje

Los objetivos de conocimientos y de aplicación de los mismos que los y las estudiantes deberán alcanzar al terminar el plan de trabajo del tema son:

• Conocer y describir las pruebas y procedimientos usados para el diagnóstico de enfermedades cardiovasculares y los cuidados necesarios en cada procedimiento.

Esquema de contenidos

• Procedimientos y pruebas diagnósticas para enfermedades cardiacas.
  • Análisis en sangre.
  • Electrocardiograma. Estudio de actividad eléctrica cardiaca
  • Pruebas funcionales: Ergometría
  • Pruebas de imagen
  • Ecocardiograma
  • Monitorización ambulatoria
  • Estudios invasivos : cateterismo cardiaco
  • Medición de la presión venosa central
• Procedimientos y pruebas diagnosticas para enfermedades vasculares
  • Pruebas no invasivas: índice tobillo-brazo y exploración eco-doppler
  • Pruebas invasivas: angiografía

Materiales y documentos de trabajo

Materiales básicos sobre los que se recomienda trabajar (leer, sintetizar, y comprender) para alcanzar los objetivos de aprendizaje:

• Alvarez Moya J, del Rio Moro, O. Cuidados al paciente con alteraciones cardiacas. Serie Cuidados especializados. DAE. 2011. En Enferteca:
  • Cap 3 Pruebas diagnósticas básicas
  • Cap 4 Pruebas diagnósticas avanzadas

Disponible en: EnfertecaEnfermaria clinica I

Procedimientos diagnósticos para enfermedades cardiacas

Las pruebas diagnósticas más importantes que se realizan dentro de la cardiología clínica son el electrocardiograma, la analítica en sangre y orina, la radiografía de tórax, la prueba de esfuerzo, la monitorización ambulatoria del registro electrocardiogramarterial, y el ecocardiograma. Todas ellas tienen importancia en el diagnóstico de enfermedades cardiovasculares y la mayor parte para seguir su evolución y la efectividad de los tratamientos prescritos. En todas ellas las enfermeras participan de una forma activa, por lo que es necesario conocer bien sus fundamentos para poder interpretar correctamente y en su contexto los resultados que pudieran obtenerse.

Una de las pruebas clave y más rutinaria de la cardiología es el electrocardiograma (ECG), por ello tiene suma importancia su correcta realización siendo meticulosos en su ejecución, además de ser capaces de poder detectar las alteraciones más importantes que con esta prueba se pueden identificar.

Análisis en sangre

Realización del procedimiento de extracción de sangre venosa

Se precisa una preparación previa y, en general, se recomienda estar en ayunas desde las ocho o diez horas previas (no para marcadores miocárdicos). Se puede realizar la toma en un lugar apropiado (consulta, clínica, hospital), pero en ocasiones se efectúa en el propio domicilio del paciente.

Para hacer la extracción de sangre es preciso localizar una vena apropiada y, en general, se utilizan las situadas en la flexura del codo. Para tomar la muestra se emplearán guantes sanitarios y una aguja (con una jeringa o tubo de extracción). Se pondrá un compresor (cinta de goma-látex) en el brazo para que las venas retengan más sangre y aparezcan más visibles y accesibles. Se limpiará la zona del pinchazo con un antiséptico y mediante una palpación se localizará la vena apropiada y se accederá a ella con la aguja. Tras acceder a la vena se soltará el compresor.

Cuando la sangre fluya por la aguja, el sanitario realizará una aspiración (mediante la jeringa o mediante la aplicación de un tubo con vacío). Si se requieren varias muestras para diferentes tipos de análisis se le extraerá más o menos sangre o se aplicarán diferentes tubos de vacío.

Al terminar la toma, se extraera la aguja y se presionara la zona con una torunda de algodón o similar para favorecer la coagulación y se le indicará que flexione el brazo y mantenga la zona presionada con un esparadrapo durante unas horas.

Entre los análisis en sangre usuales en el estudio diagnósticos de enfermedades cardiovasculares están:

• Bioquímica básica y perfil de lípidos
• Marcadores de daño cardiaco
• Estudio de coagulación

Bioquímica

Perfil lipídico

• Colesterol total <200mg/100ml
• Relación LDL/HDL = 3,5-1.Enfermaria clinica I
  • LDL (Lipoproteínas de baja densidad):
    • <160mg/100ml (1factor riesgo)
      • < 130mg/100ml (2 ó más factores de riesgo)
  • HDL (Lipoproteinas de alta densidad):
    • >35mg/100ml necesariamente : >60mg/100ml idealmente
  • Triglicéridos:
    • < 150mg/100ml

Electrolitos séricos: Na, K, Ca (actividad eléctrica)

Marcadores de daño miocardico

La lesión de la célula produce alteración de la membrana y provoca una salida al exterior de las enzimas intracelulares. Cuando los miocitos se necrosan, o sufren daño celular importante, pierden la integridad de la membrana y permiten el paso de macromoléculas al tejido intersticial, desde donde son absorbidas por los capilares y el sistema linfático, alcanzado finalmente la circulación sistémica. Estas macromoléculas liberadas de los miocitos reciben el nombre de marcadores biológicos o de daño miocárdico.

Se demostró que algunas proteínas cardiacas, especialmente la troponina I, troponina T y en menor grado isoformas de creatinquinasa MB (CK MB), presentan una secuencia de aminoácidos exclusiva de los miocitos y pueden identificarse mediante técnicas de anticuerpos monoclonales; por tanto, son muy específicas de daño miocardico y, además, muy sensibles.

La seriación de marcadores debe realizarse al ingreso y después cada seis u ocho horas durante las primeras 24 horas para poder valorar la curva y el pico enzimático. Posteriormente cada 12 o 24 horas permitirán detectar un eventual ascenso de marcadores.

Mioglobina

Proteína monomérica que fija el oxígeno del músculo estriado. Tras una necrosis del músculo esquelético y cardiaco se produce un aumento de la concentración sérica; no presenta, pues, especificidad miocárdica. Su principal ventaja radica en la rapidez de su elevación en sangre; aparece de dos a cuatro horas después del accidente isquémico, con lo cual, un incremento de la cifra de mioglobina desde el ingreso del paciente en el hospital y a las tres horas de este ingreso, teniendo en cuenta que durante su estancia en el hospital no esté haciendo ejercicio, sino que está tumbado en una cama, se ha de pensar que hay un proceso patológico que afecta al miocardio. La sensibilidad de la mioglobina es del 100% desde la tercera hora de inicio de los síntomas. La mioglobina alcanza la máxima concentración entre las 6-8-12 horas después del inicio de la crisis y vuelve a la normalidad a las 24 a 36 horas después del inicio de los síntomas (se elimina con rapidez por la orina, siendo captada en análisis clínicos con las tiras de bioquímica seca de medición de anormales en orina).

Sirve para la monitorización de la evolución de la lesión cardiaca; el intervalo de ensayo es de 0 a 900 ng/ml y sus valores de referencia son: 85-90 ng/ml.

CK y CK MB

La creatinaquinasa (CK) es un marcador sensible de necrosis miocardico, pero poco específico por encontrarse también en el músculo esquelético. Comienza a elevarse a las cuatro o seis horas del inicio de la lesión miocardica, alcanza el pico máximo a las 12Enfermaria clinica I a 24 horas y se normaliza a las 48-72 horas.Enfermaria clinica I

La isoenzima MB (CK MB) se encuentra preferentemente en los miocitos cardiacos, por lo que es más sensible y específica que la CK. La CK MB comienza a elevarse a las tres o cuatro horas del inicio de la lesión miocardica, alcanza el pico máximo a las 10-18 horas y se normalizan en 48-72 horas.

Troponinas

Complejo proteínico regulador de la función contráctil del músculo estriado. Consta de tres componentes: troponina C, troponina T y troponina I.

Troponina I (TnI)

Es expresado en el atrio y ventrículo del corazón, contribuyendo a que sea un marcador de laboratorio cardioespecífico. Es cedida precozmente (de tres a cuatro horas) después de una lesión miocardica menor (angina inestable) o mayor (infarto agudo de miocardio). Persiste en plasma de siete a nueve días y se ha demostrado su eficiencia para el daño miocardico, particularmente en presencia de daño concomitante del músculo esquelético. Hasta ahora, concentraciones elevadas de TnI se han encontrado solamente después del daño miocardico, por tanto, se puede decir que es absolutamente cardioespecífica.

Troponina T

Considerada, junto con la troponina I, como uno de los principales descubrimientos para el diagnóstico precoz de la lesión miocardica, por su sensibilidad y especificidad. Su elevación en sangre ocurre a las 4-6 horas del comienzo de los síntomas. En personas sanas se encuentran cifras desde 0,01 a 0,08 ng/ml. Persiste más tiempo en sangre que la troponina I, de diez a catorce días, pero es un poco menos precoz.

Actualmente es menos cardioespecífica que la TnI pero tiene una gran validez para la demostración del daño miocardico mayor o menor.

Tabla 3. Parámetros habituales de los marcadores de daño miocardico

PARÁMETROS SE ELEVA A LAS: ALCANZA SU MÁXIMO A LAS: DESCIENDE A LA NORMALIDAD A LAS: Mioglobina 2-3 h 6-8-12h 24-36 h CPK-MB 3-6h 12-24h 24-72 h CPK total 3-6h 18-20-30 h 72-96 h Troponina 3-4h 12-20h 7-9 dias Troponina T 4-6h 12-20h 10-14 dias

Coagulación

Estudios de coagulación . Entre las pruebas que se realizan están:

• Tiempo parcial de tromboplastina y Tiempo parcial tromboplastina activada. Para pacientes con heparina
• Tiempo de protrombina. Para paciente en tratamiento con anticoagulantes orales (tipo Sintrom - acenocumarol).

Razón Normalizada Internacional (International Normalized Ratio, INR):

• • Pacientes anticoagulados deben tener INR= 2-3.