Enfermería Clínica II: Asistencia a la persona con afectación en la B

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Enfermería Clínica II Asistencia a la persona con afectación en la B Curs academic 2024-2025 Jaime Carballedo

SJD Sant Joan de Deu Campus Docent Asistencia

Asistencia a la persona con afectación en la B X F A E B D C

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Función del aparato respiratorio

La principal función del aparato respiratorio es la de permitir una adecuada oxigenación de la sangre y eliminar el anhídrido carbónico producido. Esto se logra gracias a cuatro procesos: ventilación, perfusión, distribución y difusión. El resultado es el intercambio gaseoso. Cualquier trastorno en estos procesos puede provocar hipoxemia, siendo la causa más frecuente de la misma, el trastorno en la ventilación-perfusión.

Proceso de inspiración

V Durante la inspiración el diafragma es estimulado para que se contraiga y descienda, tirando hacia abajo la superficie inferior de los pulmones. Los músculos intercostales externos se contraen y elevan la parrilla costal, expandiendo los pulmones al tirar de ellos hacia arriba y hacia delante, lo que da lugar a un aumento del volumen de la cavidad torácica. GIFSOUP.COM Diafragma® MakeAGIF.com

SJD Sant Joan de Deu Campus Docent Asistencia a la persona

Presión intrapleural y volumen pulmonar

V Debido a la elasticidad de los pulmones, se incrementa la presión negativa, o vacío, que existe dentro del espacio pleural (presión intrapleural) a medida que la pleura visceral y la parietal se estiran en direcciones opuestas.

• Este proceso aumenta la presión intrapleural negativa que pasa de 3 a 6 cm de agua.
• El aumento del volumen pulmonar reduce la presión intrapulmonar por debajo de la presión atmosférica exterior. Esto da lugar al paso del aire hacia los pulmones.
• En la espiración los receptores periféricos situados en los pulmones envían una señal al centro respiratorio cerebral de que ha entrado suficiente aire. Como resultado se produce una relajación de los músculos respiratorios, la pared torácica y el diafragma regresan a su posición original y disminuye el volumen de la cavidad torácica.

SJD Sant Joan de Deu Campus Docent Vocabulario Específico

Recordatorio vocabulario específico

• Signo?
• Síntoma?
• Disnea?
• Ortopnea?
• Taquipnea?
• Bradipnea?
• Aleteo nasal?
• Utilización de la musculatura accesoria?
• Movimientos torácicos?
• Valoración del nivel de conciencia?
• Cianosis?
• Grados de sensación disneica?
• Murmullo vesicular conservado?

Recordatorio vocabulario específico adicional

• Estridor?
• Sibilantes?
• Roncus?
• Crepitantes?
• Tos?
• Hemoptisis?
• Esputo?
• Diaforesis?
• Disfagia?
• Odinofagia?
• Frecuencia respiratoria?
• Enfisema subcutáneo?
• Pulsioximetría?
• Flujo expiratorio máximo? (FEM)
• Hipoxia
• Hipoxemia

SJD Sant Joan de Deu Campus Docent Disnea

Persona con Disnea

• Disnea: sensación subjetiva de "falta de aire"
• Sus características pueden variar según la causa que la produce
• A través de la historia clínica y la exploración física se pueden orientar con precisión la causa de la disnea en 2/3 de los pacientes
• Importante conocer:

V Forma de aparición V Duración v Signos de gravedad asociados v Acontecimientos que han precipitado su aparición y su empeoramiento

SJD Sant Joan de Deu Campus Docent Valoración Inicial

Valoración inicial al paciente con disnea

Valoración inicial A-B-C-D-E

Criterios de valoraciones de riesgo potencial

• Trastorno del sueño (EPOC/SAOS)
• FEM en asma: patológico si inferior al 70% del previsto o del mejor valor personal, monitorización respiratorio y cardiaco, saturación de oxigeno
• Toma actualmente corticoides sistémicos o los ha dejado de tomar recientemente
• Ha ido a Urgencias a consecuencia de dificultad respiratoria en las últimas 48 horas o ha sido intubado o requerido ingreso en UCI
• Tiene antecedentes de incumplimiento del tratamiento habitual
• El episodio dura más de 12 horas
• Episodios de disnea paroxística, especialmente durante la noche
• O2 domiciliario

Signos/síntomas acompañantes

Cardiorrespiratorio

• Tos, disnea, cianosis, sibilantes, crepitantes, opresión torácica, utilización de músculos accesorios.
• Cambios en la respiración (FR)
• Signos de perfusión periférica
• Cambios en la FC, TA
• Diaforesis
• Sat 02 en aire ambiente
• Ortopnea
• Disnea paroxística nocturna
• Edemas periféricos
• Estridor con sospecha de obstrucción de vías altas

Neurológico

• Alteración del nivel de conciencia
• Alteraciones pupilares

Otros

• Valoración conducta postural
• Signos de trombosis
• Valorar hiperglicemia. Ante la sospecha de taquipnea de origen metabólico
• Valorar hipertermia

SJD Sant Joan de Deu Campus Docent Valoración X,A,B,C,D,E,F

Valoración X,A,B,C,D,E,F correcto?

S NO Anamnesis y valoración específica Valoración Origen disnea y Criterios de Gravedad Monitorización de signos vitales Disminución de la ansiedad Información al paciente Revisar documentación

Sospecha / Antecedentes

Sospecha / Antecedentes EPOC Sospecha / Antecedentes ASMA Sospecha / Antecedentes I. CARDÍACA Otras: metabólica, psicógena, neuromuscular

SJD Sant Joan de Deu Campus Docent Valoración X,A,B,C,D,E,F (Repetido)

Valoración X,A,B,C,D,E,F correcto? (Repetido)

S NO Anamnesis y valoración específica Valoración Origen disnea y Criterios de Gravedad Monitorización de signos vitales Disminución de la ansiedad Información al paciente Revisar documentación

Sospecha / Antecedentes (Repetido)

Sospecha / Antecedentes EPOC Sospecha / Antecedentes ASMA Sospecha / Antecedentes I. CARDÍACA Otras: metabólica, psicógena, neuromuscular

SJD Sant Joan de Deu Campus Docent Criterios de Gravedad EPOC

Criterios de gravedad en la EPOC

• FR >25rx'
• FC >100-110 px'
• Sat 02 <90%
• Ortopnea
• Utilización de la musculatura accesoria
• Esfuerzos respiratorios débiles
• Cianosis
• Flapping
• Incoordinación torácico-abdominal
• Hipotensión arterial (sintomática)
• Presencia de pulso paradójico (El pulso paradójico (PP) se define como un gran descenso en la presión arterial sistólica y en la amplitud de la onda de pulso durante la inspiración fuera de los valores fisiólógicos. Se considera pulso paradójico cuando la caída de presión es mayor de 10 mm Hg durante la inspiración)
• Alteración del nivel de consciencia

SJD Sant Joan de Deu Campus Docent Estratificación de Riesgo

Situación basal y valoración del episodio agudo

Situación basal Valoración del episodio agudo

Estratificación de riesgo basal

Estratificación de riesgo basal	Disnea (mMRC)	Alteración nivel de consciencia	Frecuencia respiratoria	Intercambio de gases
Leve	Bajo riesgo	≤ 2	Ausente	< 24	SaO2≥ 95%
Leve	Se deben cumplir todos los criterios
Moderado	Alto riesgo			24 - 30	SaO2 90 - 94%
Moderado	Cualquier criterio amarillo
Grave	≥ 3	Somnolencia	≥ 30	PaO2<60 mmHg O SaO2<90%
Grave	Cualquier criterio rojo, con independencia del nivel de riesgo basal
Muy Grave	Estupor/coma	pH<7,30 PaCO2≥60 mmHg
Muy Grave	Cualquier criterio morado, con independencia del nivel de riesgo basal

SJD Sant Joan de Deu Campus Docent Asistencia y Tratamiento EPOC Leve Moderada

Asistencia y tratamiento en la crisis leve moderada (EPOC)

1. Sedestación (>45°)
2. Oxigenoterapia con FiO2 necesaria para conseguir saturaciones >90%. (Utilizar preferentemente mascarilla Venturi de alto flujo y baja concentración)
3. Bromuro de ipratropio 2-4 inh. con cámara o 500mcg nebulizados cada 15 min
4. Salbutamol 2-4 inh. con cámara o 5 mg nebulizados cada 5-15 min. Podemos nebulizar juntos el bromuro de ipratropio y salbutamol (lx'?)
5. Hidrocortisona 100-200mg ev. (Solo en crisis moderada)
6. Valorar VMNI

SJD Sant Joan de Déu Campus Docent Asistencia y Tratamiento EPOC Grave

Asistencia y tratamiento en la crisis grave (EPOC)

1. Sedestación (>45°)
2. Oxigenoterapia con FiO2 necesaria para conseguir saturaciones >90%. (Utilizar preferentemente mascarilla Venturi de alto flujo y baja concentración)
3. Bromuro de ipratropio 2-4 inh. con cámara o 500mcg nebulizados cada 15 min
4. Salbutamol 2-4 inh. con cámara o 5 mg nebulizados cada 5-15 min. Podemos nebulizar juntos el bromuro de ipratropio y salbutamol + 3 ml de SF(1x'?)
5. Hidrocortisona 100-200mg ev. ó 6-Metilprednisolona 40 mg ev
6. Supresión de la secreción ácida gástrica: Omeprazol 40 mg/ev
7. En situaciones de extrema gravedad valorar intubación traqueal y ventilación mecánica invasiva

SJD Sant Joan de Deu Campus Docent Sospecha EPOC

Sospecha / Antecedentes EPOC

Paciente 68 años acude por disnea ...

VALORACION

A B C D E

ACTUACIÓN

SJD Sant Joan de Deu Campus Docent Valoración X,A,B,C,D,E,F (Tercera vez)

Valoración X,A,B,C,D,E,F correcto? (Tercera vez)

S NO Anamnesis y valoración específica Valoración Origen disnea y Criterios de Gravedad Monitorización de signos vitales Disminución de la ansiedad Información al paciente Revisar documentación

Sospecha / Antecedentes (Tercera vez)

Sospecha / Antecedentes EPOC Sospecha / Antecedentes ASMA Sospecha / Antecedentes I. CARDÍACA Otras: metabólica, psicógena, neuromuscular

SJD Sant Joan de Deu Campus Docent Criterios de Gravedad Asma

Criterios de gravedad de la exacerbación asmática en el adulto

	Leve	Moderada	Grave
Disnea	Caminar	Hablar	Reposo
Músculos accesorios	No	Si	Si
Sibilantes	Moderados	Intensos	Intensos Silencio auscultatorio
Frecuencia cardíaca	<100 min	100-120 min	>120 min
Frecuencia respiratoria	Aumentada	Aumentada	>30 min
Diaforesis	No	No	Si
Saturación O2	Normal >95%	91-95%	<90%
FEM	>70% >30 l/min	50-70% 150-300 l/min	<35-50% <150 l/min

SJD Sant Joan de Deu Campus Docent Asistencia y Tratamiento Asma Leve Moderada

Asistencia y tratamiento en la crisis leve y moderada (ASMA)

1. Sedestación
2. Oxigenoterapia FiO2 necesaria para conseguir saturaciones >95%
3. Salbutamol 2-4 inh con cámara o nebulizado 5 mg diluidos en 3 ml de SF. Si no mejora repetir a los 5 min
4. Hidrocortisona 100-200 mg ev ó 6-Metilprednisolona 40-60 mg ev (solo en crisis moderada

SJD Sant Joan de Deu Campus Docent Asistencia y Tratamiento Asma Grave

Asistencia y tratamiento en la crisis grave (ASMA)

1. Sedestación a >45°
2. Ox para conseguir saturaciones de >95%
3. Salbutamol inhalado 5 mg diluidos en 3ml de SF. Si no mejora repetir a los 5 minutos
4. Hidrocortisona 100-200 mg ev o 6-Metilprednisolona 40-60 mg ev En caso de empeoramiento y no respuesta al tratamiento inicial:
5. Añadir Bromuro de Ipratropio nebulizado 500 mcg
6. En caso de extrema gravedad (riesgo inminente de PCR) se ha de valorar la administración inicial de Sulfato de Magnesio 2 g ev diluidos en 50 ml SF en 30' y/o adrenalina sc-im (0,3-0,5 ml). En el caso de choque anafiláctico, la adrenalina, de forma inicial, siempre im.
7. En este mismo caso, considerar intubación traqueal y ventilación mecánica.