Tema 4 Quemaduras: clasificación, diagnóstico y tratamiento

Tipos de quemaduras

Los cuatro tipos de lesiones por quemadura son: térmicas, químicas, eléctricas y por radiación.

Quemaduras térmicas

Son el resultado de una exposición a fuente de calor seca (llamas) o húmeda (vapor o líquidos calientes). Son las heridas por quemadura más comunes y ocurren con mayor frecuencia en niños y ancianos. La exposición directa a la fuente de calor causa destrucción tisular que puede llegar a la carbonización del tejido vascular, óseo, muscular y nervioso.

Quemaduras químicas

Están causadas por el contacto directo de la piel con ácidos, agentes alcalinos o componentes orgánicos. El agente químico destruye la proteína tisular, provocando necrosis. Las quemaduras originadas por álcalis (tales como el hipoclorito) son más difíciles de neutralizar que aquellas causadas por ácidos. También tienden a penetrar de manera más profunda y la quemadura correspondiente es más grave que la producida por el ácido.

Quemaduras eléctricas

La severidad de las quemaduras eléctricas depende del tipo y duración de la corriente y de la cantidad de voltaje. Es particularmente difícil evaluar la extensión de la herida por quemadura eléctrica, porque los procesos destructivos iniciados por la descarga son ocultos y pueden persistir semanas tras el incidente. Es complicado valorar la profundidad y la extensión de la quemadura, ya que la electricidad sigue un patrón de menor resistencia, que en el cuerpo humano suele presentarse a lo largo de músculos, hueso, vasos sanguíneos y nervios. Las heridas de entrada y salida suelen ser pequeñas, ocultando por debajo un daño tisular extenso. La necrosis tisular es el resultado de la disminución del flujo sanguíneo debido a la coagulación de la sangre en el sitio de la descarga eléctrica. Dado que las lesiones por quemadura eléctrica en las extremidades causan con frecuencia necrosis tisular severa, es usual el desarrollo de un cuadro de gangrena que precisa amputación.

1Escuela Universitaria de Osuna - Enfermería Clínica del Adulto II Juan Antonio Jiménez Álvarez La corriente alterna, tal y como la encontramos en los hogares convencionales, origina descargas eléctricas repetidas que provocan contracciones musculares tetánicas. Tales contracciones mantenidas inhiben la actividad muscular respiratoria durante el contacto con la corriente, produciendo una parada respiratoria. Las contracciones también provocan que el individuo se quede adherido a la fuente eléctrica, lo que podría incrementar el tiempo de contacto con la misma. La corriente continua, como la producida por la descarga de un rayo, expone el cuerpo a un voltaje muy elevado durante un período de tiempo muy corto. Las lesiones por un voltaje elevado provocan con frecuencia una herida de entrada y otra de salida.

Quemaduras por radiación

Las quemaduras por radiación se asocian frecuentemente a quemaduras solares o quemaduras por radioterapia oncológica. Este tipo de quemaduras tiende a ser superficial, afectando únicamente a las capas más externas de la epidermis. Todas las funciones de la piel permanecen intactas. Los síntomas se limitan a reacciones sistémicas leves: cefalea, distermia, malestar local, náuseas y vómitos. Una exposición más extensa a radiación o a sustancias radiactivas, como en accidentes nucleares, provoca el mismo tipo de daño tisular y afectación multisistémica que los asociados al resto de tipos de quemaduras.

Características a valorar

El daño tisular posterior a una quemadura está determinado, en primer lugar, por dos factores: la profundidad de la quemadura (las capas de tejido subyacente afectadas) y la extensión de esta (la superficie corporal abarcada).

Profundidad de la quemadura

La profundidad de una herida por quemadura está determinada por los elementos de la piel que han sido dañados o destruidos. La profundidad de la quemadura es el resultado de la combinación de la temperatura del agente quemador y la duración del contacto.

Quemaduras superficiales

Una quemadura superficial afecta únicamente a la capa epidérmica de la piel. Este tipo de quemaduras son, con mayor frecuencia, el resultado de daños por quemaduras solares, luz ultravioleta, un fogonazo leve o una quemadura por radiación leve asociada a tratamiento de radioterapia oncológica. Dado que la piel permanece intacta, este grado de quemadura no es tenido en cuenta en los cálculos de estimación de lesión por quemadura. El color de la piel varía de rosa o rojo brillante y puede haber un ligero edema sobre la zona quemada. Las quemaduras superficiales que afectan a una superficie corporal grande pueden presentar distermia, cefalea, náuseas y vómitos. La lesión suele curar en 3 a 6 días, apareciendo sequedad y descamación de la capa externa de la piel. No se forma cicatriz. Las quemaduras superficiales se tratan con analgésicos suaves y con la aplicación de lociones hidrosolubles. Las quemaduras superficiales extensas, especialmente en ancianos, pueden requerir fluidoterapia intravenosa.

Quemadura de espesor parcial

Las quemaduras de espesor parcial pueden ser subdivididas en quemaduras de espesor parcial superficial y de espesor parcial profundas. La clasificación depende de la profundidad de la quemadura.

2Escuela Universitaria de Osuna - Enfermería Clínica del Adulto II Juan Antonio Jiménez Álvarez Una quemadura de espesor parcial superficial afecta a toda la dermis y a sus papilas. Las causas pueden incluir una exposición breve a una llamarada, a un agente químico disuelto o el contacto con una superficie caliente. Esta quemadura se presenta frecuentemente de color rojo vivo, con una apariencia húmeda y brillante y con formación de ampolla. El área quemada blanquea con la presión y la sensibilidad al tacto y al dolor permanecen intactas. El dolor como consecuencia de la temperatura y el aire suele ser importante. Estas lesiones curan en 21 días, con cicatrización mínima o sin ella, pero con cambios frecuentes en la pigmentación. Se administran analgésicos y, si el área ampollosa se rompe, se pueden utilizar sustitutos cutáneos.

Una quemadura de espesor parcial profunda también afecta a toda la dermis, pero se extiende más profundamente que una quemadura parcial superficial. Los folículos pilosos, las glándulas sebáceas y las glándulas sudoríparas superficiales permanecen intactas. Líquidos o sólidos calientes, llamaradas, llama directa, energía radiante intensa o agentes químicos pueden causar este nivel de herida por quemadura. La superficie de la quemadura aparece pálida y de aspecto céreo, y puede estar seca o húmeda. Pueden aparecer ampollas grandes y de fácil rotura o ampollas planas, secas, con aspecto de papel. El relleno capilar está disminuido y la sensibilidad a la presión profunda se mantiene. La lesión es menos dolorosa que en una quemadura de espesor parcial superficial, pero puede haber áreas de dolor y de disminución de la sensibilidad. Las quemaduras de espesor parcial profundas con frecuencia precisan más de 21 días para curar y, si la necrosis se extiende a regiones más profunda pueden convertirse en una lesión de todo el espesor cutáneo. Es posible la aparición de contracturas, cicatrices hipertróficas y disfuncionalidad. Puede ser necesaria una resección con injerto, con el fin del disminuir la cicatrización y la pérdida de funcionalidad.

Quemadura de espesor completo

Una quemadura de espesor completo afecta a todas las capas de la piel, incluidas la epidermis, la dermis y los apéndices epidérmicos. La lesión se puede extender al tejido adiposo subcutáneo, al tejido conjuntivo, músculo y hueso. Las causas son contactos prolongados con llamas, vapor, agentes químicos o corriente eléctrica de alto voltaje.

Dependiendo de la causa de la lesión, la herida puede aparecer pálida, cérea, amarilla, marrón, veteada, carbonizada o de un rojo que no blanquea. La superficie de la lesión está seca, con aspecto de cuero y firme al tacto. Por debajo pueden visualizarse vasos sanguíneos trombosados. No hay sensación de dolor ni sensibilidad táctil superficial, ya que los receptores nociceptivos y táctiles han sido destruidos. Las quemaduras de espesor completo requieren injertos cutáneos para curar.

Extensión de la quemadura

La extensión de la quemadura se expresa como un porcentaje de la superficie corporal total. Se utilizan varios métodos para determinar la extensión de la lesión. La "regla de los nueves" es un método rápido de estimación utilizado en la fase prehospitalaria y en la asistencia de emergencia. Según este método, el cuerpo se divide en cinco áreas (cabeza, tronco, brazos, piernas y periné) y se asignan porcentajes que suman o son iguales a 9 a cada área del cuerpo.

Una vez ingresado el paciente en el hospital, en el área de cuidados intensivos o la unidad de quemados se emplean métodos más precisos para estimar la superficie lesionada. Por ejemplo, el método Lund y Browder determina las medidas para cada área de la superficie corporal en función de la edad del paciente.

3Escuela Universitaria de Osuna - Enfermería Clínica del Adulto II Juan Antonio Jiménez Álvarez

Gravedad de la quemadura

Quemadura menor

Las quemaduras leves son las quemaduras superficiales no extensas, las quemaduras de espesor parcial o superficial que afectan a menos de un 15% de la SCT (<10% en niños) y las quemaduras de todo el espesor cutáneo que afectan a menos de un 2% de la SCT, excluyendo áreas de especial cuidado (ojos, pabellones auriculares, cara, manos, pies, periné y articulaciones). Las quemaduras leves no se asocian a inmunopdepresión, hipermetabolismo o aumento de la susceptibilidad de infección.

En el ámbito ambulatorio, se puede lavar la herida con agua y jabón suave. Se recomienda administrar una dosis de recuerdo de toxoide tetánico para todos aquellos pacientes con antecedentes dudosos de inmunización. Las quemaduras leves con ampollas se pueden dejar intactas o desbridarlas. El seguimiento requiere lavado de la herida dos veces al día, la aplicación de ungüento tópico, ejercicios de movilización de las articulaciones afectadas y revisiones semanales hasta que la herida cure completamente.

Quemadura moderada

Las quemaduras moderadas son aquellas de espesor parcial que comprendan entre un 15 y un 25% de la SCT (10-20% en niños), o quemaduras de espesor completo que abarquen de un 2 a un 10% de la SCT.

Quemadura mayor

Una quemadura importante supone una lesión grave de las capas profundas de la piel y abarca una superficie corporal extensa:

• >25% de la SCT afectada por quemaduras de espesor parcial en adultos.
• >20% de la SCT afectada por quemaduras de espesor parcial en niños.
• >10% de la SCT en quemaduras de espesor completo.
• Lesiones en la cara, ojos, pabellones auriculares, manos, pies, articulaciones o periné.
• Quemaduras eléctricas por alto voltaje.
• Todas las quemaduras con lesión por inhalación o traumatismo severo.
• Quemaduras en personas de alto riesgo.

Fisiopatología

La pérdida de piel en las lesiones por quemadura interrumpe el funcionamiento normal de la piel y sus mecanismos de protección. En una lesión por quemadura extensiva, la integridad de la microcirculación se pierde y el proceso de quemado continúa incluso después de que la fuente haya sido retirada

Las quemaduras presentan una superficie cutánea característica, parecida a un ojo de buey, con la quemadura más grave situada centralmente y alrededor de los bordes periféricos de la herida. El grosor total de la dermis o de la epidermis varía considerablemente de un área a otra del cuerpo. La lesión por quemadura acaba provocando piel y tejido subcutáneo necróticos, durante la fase aguda de la lesión se forma una costra dura (escara) que cubre la herida y alberga el tejido necrótico. Las quemaduras cicatrizan por el mismo proceso que el resto de heridas cutáneas, pero las fases se desarrollan de manera más lenta y el proceso dura más. El proceso de cicatrización incluye tres fases: inflamación, proliferación y remodelación.

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