Manual de Accidente Ofídico: guía práctica para identificación y primeros auxilios

INTRODUCCIÓN

El Accidente Ofídico ha sido incluido por la Organización Mundial de La Salud en el grupo de las enfermedades desatendidas (Gutiérrez et al. 2006) y en especial en los países del tercer mundo. Por esta razón, las mordeduras por serpientes raras veces se han incluido en proyectos preventivos de Salud Pública y, los pacientes víctimas de este flagelo, no se constituyen en causa primordial de atención por parte de las autoridades de salud a nivel local y nacional.

El Ofidismo se aprecia principalmente dentro de las comunidades rurales y genera un impacto socio económico fuerte en las víctimas y su núcleo familiar, pues con frecuencia las víctimas son las cónyuges de los agricultores o sus hijos al entrar en contacto con las serpientes cuando colaboran con la familia en las actividades del campo, cuando las serpientes ingresan a sus casas, o durante los desplazamientos hacia los sitios de trabajo, las escuelas, los ríos, el bosque tropical, etc. (Ayerbe et al. 1979, Ayerbe 1998, 2000, 2009, Cañas et al. 2016, Ángel 2017).

En menor grado son víctimas del Ofidismo los militares, los insurgentes, el personal científico que labora con serpientes, los "culebreros", cazadores, pescadores e inclusive el propio personal de auxiliares de salud como lo hemos comprobado en el departamento del Cauca, municipios de El Tambo, López de Micay y Timbiquí (Ayerbe y Latorre 2009).

Cuando ocurren los accidentes, los pacientes son atendidos en primera instancia por médicos tradicionales y cuando se trata de envenenamientos severos, la demora en recibir oportunamente el suero antiofídico por simple pérdida de tiempo, por dificultad en el traslado debido a la carencia de vías de comunicación o mal estado de éstas, hace que el envenenamiento genere complicaciones graves y hasta la misma muerte.

En otras ocasiones los pacientes llegan dentro del período apropiado para ser atendidos en los centros de primer nivel, pero el personal médico y paramédico no está debidamente capacitado para dar el diagnóstico ni el manejo adecuado y ello produce complicaciones iatrogénicas (Sevilla et al. 2019). La situación actual se agrava debido a la Pandemia por Covid 19 y, el ingreso de los pacientes a los niveles II y III de atención en salud, se ve restringido por la congestión en los servicios de Urgencias y Unidades de Cuidado Intensivo.

Finalmente hemos visto en varias oportunidades cómo el paciente llega al tercer nivel de atención médica y el suero antiofídico se halla agotado porque se utilizó en pacientes que no lo requerían (Sevilla et al. 2019) o por negligencia del personal a cargo de su 3consecución, pues no han previsto su adquisición antes de agotarse, a pesar de conocer la casuística y el historial de consumo durante los meses y años previos o, por no llenar oportunamente los formatos del Subsistema de Información para la Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA) (Ayerbe & Latorre 2009).

En el departamento del Cauca el problema se agrava si se tiene en cuenta la gran variedad de serpientes venenosas que se encuentran (80% de las especies de Colombia) (Ayerbe 2009).

Algunas veces los pacientes pueden subestimar las mordeduras ocasionadas por serpientes juveniles cuyos venenos son mucho más concentrados y otro tanto ocurre con las mordeduras por corales verdaderas (Micrurus spp.), pues suelen ser pequeñas.

ASPECTOS GENERALES SOBRE LAS SERPIENTES

Evolución y Filogenia de las Serpientes

Las serpientes pertenecen a la clase Reptilia, orden Squamata, suborden Serpentes y están agrupadas junto con las lagartijas (Lacertilia) y los llamados lagartos de aspecto vermiforme (Amphisbaenia).

Las primeras formas semejantes a pequeños lagartos evolucionaron hace unos 190 a 160 millones de años en el período Triásico. Hace más o menos 135 millones de años en el Cretáceo aparecen animales con aspecto de serpientes y, con los escasos fósiles existentes, existe la teoría de que las primeras serpientes eran de hábitos subterráneos (Mattison 1995).

La teoría se fundamenta en la estructura de los ojos que difiere de la que presentan los lagartos. Por ello se cree que hubo una modificación ocular partiendo de su estado atrofiado que aún se observa en las serpientes de hábitos fosoriales (Leptotyphlopidae, Typhlopidae).

La teoría se confirma con base en el posterior desarrollo extraordinario del órgano de Jacobson, que realmente es el órgano olfativo dominante en los ofidios y consta de dos formaciones de aspecto sacular localizadas en la parte anterior del paladar (Figura 1).

ÓRGANO DE JACOBSON CEREBRO LENGUA Figura 1. Lengua en contacto con el órgano de Jacobson.

La lengua elongada, recoge partículas odoríferas aerotransportadas que luego son llevadas sobre las terminales bífidas hacia el órgano de Jacobson al retroceder la lengua dentro de la boca (Figura 2).

Figura 2. Lengua bífida protruida.

El epitelio olfativo está conectado al cerebro por una rama de los nervios olfatorios. En las especies subterráneas la quimio-sensibilidad parece ser muy importante. También, en serpientes altamente desarrolladas, este sentido es significativo ya que el primer signo de actividad que se nota en una serpiente siempre es la protrusión de la lengua (Mattison 1995).

5Otras serpientes han desarrollado órganos termo-receptores alojados en el hueso maxilar (maxilla) conocidos como fosetas termo-receptoras que se aprecian en la región loreal, entre el ojo y la nariz como ocurre en las serpientes neotropicales de la subfamilia Crotalinae (Figura 3) o en las serpientes de la familia Boidae (Figura 4).

Escama rostral Fosa nasal Fosa termo-receptora Ojo pequeño- Pupila elíptica Escama Mental Juan Manuel Renjifo, MSc. Figura 3. Cabeza de una Víbora (Crotalinae) (Bothrocophias hyoprorus).

Las serpientes se pueden catalogar en cuatro grupos según el tipo de dentadura que posean (Tablas 1 y 2): Aglifas: Solo tienen dientes y carecen de aparato inoculador de veneno (boas y la mayoría de las culebras).

Opistoglifas: Son serpientes que poseen uno o dos pares de dientes alargados y localizados en la parte posterior de la maxilla dotados de una ranura posterior por donde corre el veneno (algunos colúbridos y dipsádidos).

Proteroglifas: En la maxilla solo tienen un par de colmillos fijos y de localización anterior, muy pequeños ligeramente curvados hacia atrás y poseedores de un conducto semicerrado por donde inocula el veneno (elápidos) (Figura 5).

Solenoglifas: Tienen colmillos grandes en relación con el tamaño de su cabeza, curvados hacia atrás, móviles y de localización anterior en la maxilla. Tienen un conducto central cerrado el cual termina un poco por encima de su extremo distal. Son especializados para la inoculación profunda del veneno. Estos colmillos son caducos y se renuevan una o más veces por año.

En el mundo actualmente se han reconocido más de 3500 especies agrupadas en 39 familias. Las serpientes venenosas se encuentranen doce de estas familias (Atractaspidae, Elapidae Viperidae, etc.), y, en dos familias (Colubridae y Dipsadidae) hay serpientes venenosas e inofensivas (Wallach et al. 2014).

Fosetas labiales termo-receptoras Figura 4. Cabeza de una Boa Esmeralda (Boidae) (Corallus batesii).

6-Escama nasal Fosa nasal -Escama loreal ausente Escama preocular 2 3 Ojo más pequeño que la 3a. escama supralabial Órgano de Jacobson 4 Colmillo fijo muy pequeño y curvado hacia atrás 5 6 Dientes pterigoideos 6 palatinos, móviles Dientes mandibulares 7 1 2 7 6 4 5 Santiago Ayerbe, MD. Figura 5. Cabeza de Coral (Elapidae) (Micrurus ancoralis).

A nivel mundial las venenosas constituyen más del 66% de todas las especies vivientes (Stocker 1990) y en Colombia ocurre a la inversa, pues solo el 40% se consideran venenosas (Otero 1994, Ayerbe 1995, 1998, Vásquez de Kartzow 1995, Pineda y Renjifo 2002).

La clasificación sistemática de las serpientes es controvertida y presenta dificultades aún a elevados niveles taxonómicos; por ello no existe una clasificación definitiva pues hay muchas controversias en especial ahora que se ha avanzado mucho en filogenética con la aplicación de técnicas avanzadas como son los estudios llevados a cabo con intrones nucleares utilizados como marcadores filogenéticos (Creer et al. 2006).

En cuanto a los hábitos alimenticios, a excepción de algunos colúbridos ovófagos (un género en África y otro en la India), los ofidios son estrictamente carnívoros y tienen boca relativamente pequeña en relación con el tamaño de sus cuerpos pues no tienen dientes cortantes o trituradores y por ende ingieren presas enteras, en ocasiones pequeñas, pero casi siempre son grandes y por ello se alimentan una o dos veces por semana.

Esta periodicidad alimenticia les resulta ventajosa pues cuanto menos tengan que alimentarse, menos veces se tornan vulnerables al ataque de los depredadores y por otro lado ahorran más energía.

En situaciones de cautividad como en el Serpentario del Centro de Investigaciones Biomédicas-Bioterio de la Universidad del Cauca (CIBUC) una serpiente de amplia distribución en Colombia y América, conocida como Clelia equatoriana, con inmunidad natural al veneno de otras serpientes (Lomonte et al. 2009) y cuya digestión es rápida, se alimentó casi a diario con ratones, hecho que la coloca en un sitio muy destacado como controladora de las poblaciones de roedores y serpientes incluyendo las venenosas (Figura 6).

Figura 6. Ofiofagismo de Clelia equatoriana.

7 3La reproducción puede ser ovípara u ovovivípara. La primera se observa en colúbridos, elápidos (Figura 7) y un solo género de vipéridos (Lachesis) y la segunda en vipéridos, boídeos y algunos elápidos (Hydrophis platurus).

Figura 7. Eclosión de un Micrurus mipartitus

Ojo grande Escama pre-ocular 7 Escama loreal 6 Escama nasal 5 4 3 2 Fernando Ayerbe, MSc. 3a escama supralabial no esta en contacto con el ojo Figura 8. Coral falsa (Lampropeltis andesiana).

Santiago Ayerbe, MD. Escama loreal Escama pre-ocular Fosa nasal Pupila redonda Ojo grande Figura 9. Cabeza de una Culebra (Colubridae) (Chironius scurrulus).