Normas generales para la codificación de diagnóstico con la CIE-10-ES

UNIDAD DIDÁCTICA 6

NORMAS GENERALES PARA LA CODIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICO CON LA CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES VIGENTE (CIE-10-ES)

MÓDULO PROFESIONAL: SISTEMAS DE INFORMACIÓN Y CLASIFICACIÓN SANITARIOS

Cesur Centro Oficial de Formación Profesional HAZTE PROCesur Centro Oficial de Formación Profesional

Índice

RESUMEN INTRODUCTORIO 3 INTRODUCCIÓN 3 CASO INTRODUCTORIO 4

1. CLASIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS. DEFINICIÓN, HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS Y TIPOS DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. 5
2. TIPOS DE DIAGNÓSTICOS 9

1. Diagnóstico principal (DP) y Diagnóstico secundario (DS). 10
2. Diagnóstico anatomopatológico 12

1. CÓDIGOS DE COMBINACIÓN Y CODIFICACIÓN MÚLTIPLE 13

1. PROCESO AGUDO, SUBAGUDOS Y CRÓNICOS 16

1. OTROS DATOS CLÍNICOS DE INTERÉS 18

1. CODIFICACIÓN UTILIZANDO MARCADORES DE DIAGNÓSTICOS PRESENTES AL INGRESO ("PRESENT ON ADMISSION”) 20

1. Plazos para identificar y documentar el marcador POA 21
2. Categorías y códigos exentos de ser identificados como diagnóstico "POA" 26

RESUMEN FINAL 31 www.cesurformacion.com in 2Cesur Centro Oficial de Formación Profesional

RESUMEN INTRODUCTORIO

A lo largo de esta unidad se estudiará las normas generales para la codificación de diagnósticos con la clasificación internacional de enfermedades en su edición vigente (CIE-10-ES). Se detallarán los conceptos de diagnóstico principal y otros diagnósticos secundarios, realizando las clasificaciones de diagnósticos, definición, herramientas diagnósticas y tipos de pruebas complementarias, como los diagnósticos anatomopatológicos. Aprenderemos a asignar códigos de combinación y codificación múltiple cumpliendo con la normativa, así como a codificar los procesos agudos, subagudos y crónicos, con el fin de poder realizar una correcta codificación clínica de cualquier episodio o historia. Después, se reconocerán la existencia de dos o más diagnósticos que cumplen la condición de ser diagnóstico principal, así como otros datos clínicos de interés, identificando más de una etiología como probable. Más adelante, se establecerán los diagnósticos de sospecha descartados o no como diagnóstico principal, considerando las afecciones previas y los hallazgos anormales. Por último, se explicará la justificación de la asignación de códigos present on admission (POA), utilizando dichos marcadores de diagnósticos.

INTRODUCCIÓN

La CIE-10-ES Diagnósticos nos ofrece una serie de normativas e instrucciones que nos permite realizar una codificación con la máxima exhaustividad posible. Al incorporar un significativo número de códigos nuevos, posibilita que la codificación sea un proceso más específico y concreto. Para poder llegar a esa especificidad, el técnico tiene la obligación y la responsabilidad de formarse y estar actualizado de todo lo que va surgiendo en este ámbito, al igual que debe conocer las nuevas noticias y novedades que nos ofrece la CIE-10-ES. Una correcta codificación se logra a través del conocimiento y la práctica continua del manejo de las normas y reglas de la CIE-10 como las que se presentan en este capítulo y en los posteriores. Es importante conocer la clasificación, sus definiciones, el uso de reglas según las circunstancias y la información que nos brinda el facultativo a través de la historia clínica del paciente. En conclusión, para poder asignar un código adecuado a un diagnóstico, hay que aplicar las normas que nos ofrece la CIE y estar actualizado según vigencia de esta. 3 www.cesurformacion.com in ACesur Centro Oficial de Formación Profesional

CASO INTRODUCTORIO

Acabas de incorporarte al equipo de codificación del servicio de documentación de un hospital y te han asignado la codificación de los episodios de la unidad de medicina interna. La mayoría de los episodios contienen muchos diagnósticos a los cuales hay que aplicarles ciertas normas para poder asignarles un código determinado. Estas normas se relacionan con el tipo de circunstancias que presenta el paciente en el momento del ingreso y lo que desarrolla durante el mismo. Tu supervisora te recomienda que repases las normas de codificación de diagnósticos antes de asignar los códigos definitivos. Al terminar esta unidad conocerás las normas que rigen la codificación de diagnósticos a través de la CIE-10-ES, sabrás aplicar estas normas en ciertas circunstancias como en afecciones agudas, crónicas o subaguda, o en afecciones previas, aprenderás cuándo se utiliza la codificación múltiple, o códigos de combinación, y, por tanto, sabrás cómo asignar un código teniendo en cuenta todas las normas a aplicar. 4 www.cesurformacion.com inCesur Centro Oficial de Formación Profesional

CLASIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS. DEFINICIÓN, HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS Y TIPOS DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

Acabas de incorporarte a la unidad de codificación del hospital y al comenzar tu tarea te das cuenta de que no manejas bien la clasificación de diagnósticos, ni las herramientas diagnósticas que te permitan asignar los códigos adecuados. Tu supervisor te recuerda la importancia que tiene tener un conocimiento exhaustivo de la clasificación de diagnósticos, de las herramientas que se utilizan para emitir un diagnóstico y de los tipos de pruebas complementarias que existen. La clasificación de diagnósticos nos proporciona una base para conseguir la identificación de los problemas de salud mediante diagnósticos. Es una disposición sistemática de categorías a las cuales se le asigna diferentes entidades morbosas de acuerdo con los criterios establecidos. Según la OMS, la salud es el estado de bienestar pleno en los aspectos físico, mental y social, y la enfermedad es una alteración o trastorno que afecte a los aspectos citados. El concepto de enfermedades, así como el de salud son muy amplios y, por tanto, ambos fenómenos se ven afectados o determinados por muchos elementos.

ENLACE DE INTERÉS

En el siguiente enlace encontrarás información sobre la clasificación de diagnósticos enfermeros: La clasificación de enfermedades se basa en varios criterios:

Según la duración o evolución de la enfermedad:

• o Agudas, de breve duración y de manifestación rápida.
• o Crónicas: son de larga duración, algunas pueden durar toda la vida, su desarrollo es lento.

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Según la distribución o número de personas que la padecen:

• o Endémicas: afectan a individuos de una determinada población o zona geográfica a lo largo del tiempo.
• o Epidemia: afecta a un gran número de personas en una región geográfica determinada en un breve espacio de tiempo.
• o Pandemia: es una epidemia que tiene una afectación global, en un periodo espacio de tiempo.

Según su origen:

• o Infecciosa: causadas por virus, bacterias u hongos, que están presentes en el ambiente. Muchas tienen un nivel de contagio y trasmisión alto entre la población.
• o No infecciosas: las no provocadas por virus, bacterias u hongos.

Según el tipo de alteración:

• o Carenciales o nutricionales
• o Traumáticas
• o Genéticas
• o Congénitas
• o Endocrinas o metabólicas
• o Mentales
• o Degenerativas
• o Neoplásicas
• o Autoinmunes
• o Parasitarias
• o Intoxicaciones
• o Alérgicas
• o Cardiovasculares

Diagnóstico en el ámbito de la medicina se define como un procedimiento por el cual se identifica cualquier enfermedad o estado de salud del paciente. Se basa en datos seguros ya que permite el razonamiento válido extraído de hechos precisos y nociones fehacientes. 6 www.cesurformacion.com inCesur Centro Oficial de Formación Profesional

Diagnóstico

https://www.ngenespanol.com/ciencia/que-hacer-ante-un-diagnostico-de-cancer/ Según la Real Academia Española diagnóstico se define como "conjunto de signos que sirven para fijar el carácter peculiar de una enfermedad y también es la calificación que da el médico a la misma según los signos que advierte". Para detectar el diagnóstico, los profesionales se basan en dos tipos de herramientas:

1. Propedeutica: es la fase de preparación y adquisición de conocimientos. Se define como la enseñanza de las técnicas de exploración clínica. Ayuda a los profesionales a clasificar, inspeccionar, reconocer, identificar los sinónimos y signos relevantes de los irrelevantes antes de emitir un juicio clínico efectivo.
2. Semiológica clínica: se basa en tres pilares, observación, construcción y su aplicación a la situación particular del paciente. Se considera el pilar fundamental de la medicina, es la ciencia del diagnóstico en sí misma. Contiene un método (método clínico) de ordenamiento de los conocimientos y un objetivo que es el diagnóstico de los problemas de salud. Parte de observaciones simples para la construcción de conceptos de crecientes complejidades.

Las exploraciones o pruebas complementarias son exámenes diagnósticos que deben ser solicitados por el médico, que, tras una anamnesis y exploración física a paciente, debe confirmar o descartar un diagnóstico clínico. Existen varios de tipos de pruebas complementarias:

• Pruebas de laboratorio o análisis clínico: análisis de sangre, análisis de orina.
• Pruebas de imágenes: o Radiodiagnóstico: radiografías, tomografía axial computarizada (TAC), Resonancia magnética (RM), Gammagrafía. o Medicina nuclear: gammagrafías y tomografía por emisión de positrones.

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• • Pruebas endoscópicas: colonoscopia, gastroscopia, toracoscopia, etc.
• Anatomía patológica.
• Otras: electrogramas (ECG, EEG, EMG), Test de esfuerzos, Estudios de alergias, Espirómetros.

EJEMPLO PRÁCTICO

Varón de 40 años que acude al servicio de urgencias con fiebre de 38 de varios días de evolución, tos, expectoración, debilidad muscular. A su ingreso se le realiza radiografía de tórax y analítica de sangre. Juicio clínico: infección respiratoria aguda y gastroenteritis aguda. ¿Qué criterio de clasificación de enfermedades tiene estos diagnósticos? ¿ Qué tipo de prueba diagnóstica hay en esta historia? SOLUCIÓN Es una enfermedad clasificada como Infecciosa. Las pruebas de esta historia son: prueba de laboratorio y prueba de imágenes. www.cesurformacion.com in 8