Malattie cutanee e veneree: anatomia della cute e patogenesi della scabbia

Anatomia della cute

La cute è costituita da epidermide (parte esterna) e derma che si appoggiano sull'ipoderma, ovvero il grasso. Ogni componente della cute è formata da diverse strutture

1. Epidermide: squamoso corneificato, formata da 4 tipi di cellule: cheratinociti, melanociti, cellule di Merkel e cellule di Langerhans, e da 5 strati: membrana basale che permette l'ancoraggio con il derma; strato lucido, presente solo nelle mani e nei piedi. Sono presenti soprattutto cheratinociti, mentre i melanociti, a livello basale, sono meno numerosi (1 melanocita ogni 35 cheratinociti).
2. Derma: vi sono le ghiandole sebacee, peli, follicoli, ...

Terminologia

Lesioni primitive o primarie

• macule: lesione piatta, circoscritta che può essere di vari colori. Se è più grande di 1 cm si chiama placca
• papule: lesione solida rilevata (palpabile) con diametro inferiore a 1 cm
• placche: lesione piatta, circoscritta che può essere di vari colori più grande di 1 cm

· noduli: lesione elevata, palpabile, più grande di 1 cm. Può essere esofitico (esce dalla cute) o sottocutaneo · pomfi: placca edematosa (gonfiore), con superficie biancastra e circondata da alone rosso (si vede spesso con l'orticaria, ma dura poco) · pustole: bolla contenente pus di colore giallastro · vescicole: papula a contenuto fluido con diametro fino a 0,5 cm

• bolle: papula a contenuto fluido con diametro maggiore di 0,5 cm

Lesioni secondarie

• squame: possono essere patologiche in caso di psoriasi o non patologiche come nel caso di ittiosi

· croste: sono spesso di esito traumatico o di Herpes · erosioni: esito di cute rosea che si stacca in grande quantità dopo un esito traumatico o allergico/patologico

• ulcere: di vario tipo autoindotte, secondarie, vascolari, ma tutte danno perdita di sostanza che può interessare solo il derma, ma anche l'ipoderma fino alle ossa e le cartilagini

· ragadi: fissurazioni a livello della cute (mani, piedi, labbra) per malfunzionamento d'organo, dolorose perché sono come dei tagli · atrofia: palpabile, la pelle è assottigliata (come carta velina) perché ha perso lo spessore normale del derma e dell'epidermide; spesso causa avvallamenti · cicatrici: possono essere di varia natura, causa ed esito (chirurgiche, acneica, traumatica ... )

Scabbia (Sarcoptes scabiei var. homininis)

E' un'ectoparassitosi altamente contagiosa che causa prurito intenso; causata dalla femmina dell'acaro umano che si annida nello strato corneo dove scava un cunicolo in cui deposita le uova che si schiudono in 4-5 gg, le larve escono dal cunicolo raggiungendo la cute dove maturano in circa 2 settimane. Può colpire persone di ogni ceto sociale, indipendentemente dall'igiene personale e non fa distinzioni di età o sesso, è endemica in molti paesi sviluppati; più frequente d'inverno.

Trasmissione della scabbia

Si trasmette per contatto diretto interumano (rapporti sessuali, da madre a bambino), contatto indiretto attraverso scambio di indumenti o biancheria, contatti stretti come baci, abbracci e rapporti sessuali. Ha un'incubazione variabile tra 10-30 gg, gli acari non volano e non saltano; si muovono sulla cute con una velocità di 2,5 cm/min. Vivono per 24-36h lontano dall'ospite in condizioni ambientali standard (21°C); temperature più basse e umidità ne prolungano la sopravvivenza, ma il congelamento prolungato per alcuni giorni li uccide.

Patogenesi della scabbia

La sintomatologia è usata dall'azione diretta del parassita. Si tratta di una reazione immunologica di tipo IV ad allergeni dell'acaro o alle sue feci. Si manifesta con prurito intenso e prevalentemente notturno, solitamente si vedono rilevatezze lineari e sinuose dette cunicoli alla cui estremità è presente una papula traslucida, sede del parassita. Spesso le lesioni da grattamento rendono difficile la visione del cunicolo. Le sedi tipiche sono

• mani, solchi interdigitali
• polsi
• ascelle piedi
• genitali
• nei bimbi anche tronco, volto (negli adulti non colpisce mai il viso) e collo, a volte presenza di vescicole

Scabbia norvegese

Scabbia norvegese (scabbia crostosa): è la forma più grave di infezione, complessa e spesso associata all'immunosoppressione; è infatti frequente nell'anziano e nei senza tetto. Non sono presenti cunicoli ma eruzioni cutanee squamose, prurito lieve e grandi croste di spessore della pelle che contengono migliaia di acari.

Diagnosi della scabbia

La diagnosi è difficile, viene fatta tramite anamnesi accurata (chiedere se ci sono altri casi di prurito in famiglia), esame microscopico diretto ed esame dermatoscopico. È una diagnosi soggetta a notifica in ogni ambiente in cui viene diagnosticata. La notifica si può effettuare anche in caso di sospetta scabbia.

Procedure

• Provvedimenti nei confronti del malato Allontanamento da scuola, lavoro e comunità sino al giorno successivo dall'inizio di un trattamento efficace. Per i soggetti ospedalizzati attuare un isolamento da contatto finché il trattamento terapeutico non è terminato
• Provvedimenti nei confronti di contatti e conviventi: sorveglianza clinica per la ricerca di altri casi di infestazione nei contatti a basso rischio, per coloro che hanno avuto contatto ad altro rischio è indicato il trattamento profilattico. In caso di epidemie è indicato il trattamento profilattico dei contatti

Distinguere i casi di scabbia

• caso probabile: definito dalla presenza di sintomi clinici compatibili con prurito, lesione cunicolare e piccole papule o noduli flegmasici con eritema perilesionale, presenza di lesioni da grattamento accompagnati o meno da esposizione documentata al contagio o presenza di sintomi suddetti in famiglia o in altri ambiti negli ultimi due mesi, presenza di sintomi clinici compatibili
• caso accertato: definito dal riscontro fisico dell'acaro, delle uova, o delle feci con esame microscopico diretto di materiale grattato dalla superficie cutanea, in corrispondenza dei cunicoli, oppure da un quadro clinico tipico con la presenza della lesione patognomonica: il cunicolo. Si deve sospettare una epidemia di scabbia quando in una struttura sanitaria vengono rilevati 2 o più casi concomitanti che abbiano interessato pz e/o membri dello staff assistenziale.
• contatto ad alto rischio: conviventi, partner sessuali e coloro che hanno frequenti contatti cutanei con il caso indice (es. badante, chi cambia le lenzuola, ... )
• contatto a basso rischio: coloro che hanno contatti indiretti attraverso oggetti materiali venuti a contatto con il soggetto

Terapia della scabbia

Permetrina 5% crema da usare su tutto il corpo (2 applicazioni consecutive poi eventuale altro ciclo). Nei casi di scabbia norvegese usare Ivermectina per os. È necessario lavare ad alta temperatura tutta la biancheria, tappeti, copridivani, vestiario, impacchettare il materasso per favorire la morte degli acari oltre a lavare adeguatamente gli ambienti in cui è stato il paziente. Ai pazienti va detto di evitare un bagno caldo prima di applicare la crema dal momento che questo potrebbe favorire l'assorbimento della permetrina e il suo passaggio nel circolo sistemico, rimuovendola dalla sede di azione cutanea. Le unghie devono essere tagliate corte, eliminando ogni frammento prima di applicare la crema su queste aree.

Profilassi della scabbia

La profilassi è diversa nei diversi contatti.

• I contatti ad alto rischio sono tutti i componenti del nucleo familiare e devono essere trattati contemporaneamente con lo stesso farmaco.
• I soggetti a basso rischio sono sottoposti a sorveglianza sanitaria, il trattamento è indicato sono in caso scabbia norvegese.

È fondamentale per la prevenzione della scabbia mantenere sempre un elevato indice di sospetto. Tutti gli operatori sanitari devono utilizzare sempre i DPI. Il Coordinatore dell'U.O. deve informare il personale della ditta di pulizia e/o altre ditte esterne ove necessario, perché possano essere adottate le precauzioni necessarie. In aggiunta alle precauzioni standard utilizzare le precauzioni da contatto.

Procedure del degente

Il degente deve essere collocato in camera singola dotata di servizi igienici. Se la camera singola non è disponibile, più degenti con la stessa patologia possono condividere la stessa stanza (coorte). La camera singola e le precauzioni da contatto devono essere applicate per almeno 24 ore dall'inizio del primo ciclo di un trattamento efficace o fino a quando lo specialista dermatologo non abbia escluso la scabbia dalle opzioni diagnostiche.

Precauzioni

La malattia ha una trasmissione per contatto diretto e/o indiretto; pertanto, devono essere applicate le Precauzioni Standard e le precauzioni aggiuntive per le patologie trasmissibili per contatto. Applicare sulla porta della stanza il cartello limitatore con indicate le precauzioni da contatto da adottare. Effettuare il lavaggio delle mani all'ingresso e all'uscita della camera, con sapone antisettico anche se si sono usati i guanti. Guanti monouso non sterili devono essere indossati in caso di diretto contatto con il paziente o con materiale potenzialmente contaminato (es. effetti letterecci). Dopo l'uso i guanti devono essere immediatamente eliminati, prima di uscire dalla stanza del degente, nel contenitore dei rifiuti speciali. Indossare se si prevede un contatto diretto con il paziente, o superfici potenzialmente contaminate camici idrorepellenti, copricapo, calzari. Tutto il materiale va eliminato nei contenitori per rifiuti infetti, direttamente nella stanza del paziente. Non utilizzare maglioni in lana ed indossare il copricapo durante la manipolazione di effetti letterecci (es. rifacimento del letto). Limitare gli spostamenti ed il trasporto del degente ai soli casi assolutamente indispensabili. In queste circostanze è necessario informare gli addetti al trasporto ed il personale della struttura presso la quale viene trasferito o i servizi diagnostici dove viene inviato perché mettano in pratica le precauzioni necessarie. Assicurarsi che vengano mantenute le precauzioni volte a prevenire la trasmissione degli acari ad altri degenti e la contaminazione delle attrezzature. Eventuali lesioni cutanee devono essere coperte con medicazioni sterili. Personalizzare gli strumenti necessari per l'assistenza al paziente (sfigmomanometro, fonendoscopio, etc.) e trattarli con detersione e disinfezione al termine dell'isolamento. La documentazione clinica ed assistenziale deve essere consultata ed aggiornata al di fuori della camera di degenza, dopo aver rimosso i mezzi di protezione ed aver eseguito il lavaggio delle mani.

Pulizia ambientale

Considerata la scarsa resistenza degli acari nell'ambiente (massimo 1 -2 gg), la disinfestazione degli ambienti dove ha soggiornato un caso di scabbia è raramente