Gestione del paziente chirurgico: tipi di chirurgia e ruolo infermieristico

PAZIENTE CHIRURGICO

Il PAZIENTE CHIRURGICO è colui il quale deve essere sottoposto al trattamento chirurgico della patologia di cui è affetto.

TIPI DI CHIRURGIA

• DIAGNOSTICA: ultimamente poco utilizzata e riservata ai casi in cui, nonostante le tecniche raffinate, non si riesce ad avere una diagnosi precisa, come nel caso di una patologia oncologica. Es. laparotomia/ laparoscopia esplorativa, biopsia (sfruttata soprattutto in casi di patologie oncologiche).
• CURATIVA: rappresenta la maggior parte della chirurgia; serve a risolvere la patologia del paziente. Es. asportazione tumori, appendicectomia, sutura di perforazioni (nel caso di ulcera perforata), drenaggio di ascessi, colecistectomia ecc ... Il suffisso -ectomia significa "asportazione chirurgica di un organo".
• RICOSTRUTTIVA: non è solo una chirurgia estetica, bensì di preservazione dell'immagine corporea. Es. chirurgia plastica (per ricostruire porzioni di cute asportate a causa di traumi o tumori), innesti cutanei (si prelevano dei lembi di cute in zone sane per coprire delle aree in cui la cute deve essere asportata a causa di ustioni, traumi o tumori), ecc ...
• PALLIATIVA: in questo caso lo scopo non è curare la patologia, ma migliorare gli effetti collaterali. Es. alleviare il dolore (tramite terapia analgesica), risolvere ostruzioni delle vie aeree/digestive (come nel caso di tumori non operabili che occludono l'intestino), posizionamento di dispositivi per consentire la nutrizione (nel caso di tumori all'esofago o al cavo orale che impediscono la nutrizione).

LAPAROSCOPIA

Il termine -scopia significa guardare all'interno di una cavità, il termine -laparo significa cavità addominale; quindi la laparoscopia è una tecnica chirurgica che consente di studiare organi e tessuti all'interno di addome e pelvi. Questa procedura permette:

• un recupero più rapido delle condizioni di forma ottimali;
• meno dolore post-operatorio;
• cicatrici più piccole;
• un minor rischio di infezioni;
• un'ospedalizzazione più breve.

La laparoscopia si esegue in anestesia generale. Il chirurgo pratica una piccola incisione sull'addome, generalmente in corrispondenza dell'ombelico, dove inserisce un tubicino attraverso cui insufflare dell'anidride carbonica necessaria a distendere la cavità addominale e permettere, dunque, una migliore visione. Attraverso la stessa incisione è introdotto il laparoscopio. Qualora la laparoscopia sia utilizzata per operare, il chirurgo pratica altre piccole incisioni (da 2 a 4) in corrispondenza delle zone su cui intervenire, per farvi passare gli strumenti necessari all'intervento. È da evitare in pazienti con problemi della coagulazione del sangue o affetti da alcune malattie infettive, nelle donne in gravidanza avanzata, in persone obese o che si sono sottoposte in precedenza a interventi chirurgici all'addome.

LAPAROTOMIA

Il termine -tomia significa tagliare; laparotomia significa tagliare/sezionare la cavità addominale. La laparotomia è una tecnica ancora in uso, anche se si cerca di evitarla perché:

• l'incisione provocata è molto evidente;
• l'incisione provoca il passaggio attraverso cute e muscoli;
• provoca dolore;
• provoca una ripresa post-operatoria molto lenta.

Una volta che il paziente è stato preparato per l'operazione chirurgica e una volta disinfettata l'area in corrispondenza della quale si deve eseguire la laparotomia, il chirurgo può procedere con l'intervento. Il procedimento può essere suddiviso in tre fasi:

1. APERTURA: il chirurgo esegue le incisioni necessarie per raggiungere l'organo o il distretto corporeo su cui è necessario intervenire. Si incidono la cute e il sottocute, si prosegue con i muscoli e si arriva infine al peritoneo.
2. CHIUSURA: il chirurgo dovrà procedere con la ricostruzione e la suturazione dell'area incisa. Si procederà suturando dapprima il peritoneo, poi i muscoli e infine sottocute e cute.
3. POSIZIONAMENTO DI DRENAGGI: per favorire l'eliminazione di eventuali fluidi fisiologici o patologic.

CLASSIFICAZIONE INTERVENTI CHIRURGICI

Gli interventi chirurgici possono essere classificati in base al grado di urgenza:

• Emergenza: richiede un intervento chirurgico immediato per imminente pericolo di vita. Es. paziente in pericolo di vita a causa di un'emorragia, lesione di un grosso vaso, occlusione delle vie aeree.
• Urgenza: l'intervento deve essere effettuato nelle successive 24h (si ha il tempo, quando possibile, di effettuare eventuali accertamenti pre-operatori per poter ridurre il più possibile i rischi chirurgici). Es. occlusione intestinale.
• Elezione: l'intervento può essere programmato. Se procrastinato, non comporta gravi conseguenze al livello della patologia del paziente. Es. ernia inguinale, colecisti non sintomatica, tumore al colon, tumore allo stomaco.

Le Emergenze/Urgenze possono essere traumatiche (riguardano torace, addome, pelvi, politrauma) e spontanee (come emorragie digestive, addome acuto con peritonite, emoperitoneo, occlusioni intestinali, infarto intestinale)

GESTIONE DEL PAZIENTE CHIRURGICO

La gestione del paziente chirurgico comprende la valutazione dei fattori di rischio, per ridurre i rischi dell'intervento e, laddove possibile, intervenire correggendoli. Possono essere legati al paziente stesso o all'intervento al quale il paziente viene sottoposto.

Fattori legati al paziente

I fattori legati al paziente si distinguono in:

• non modificabili: età, cardiopatie, deficit respiratori, deficit renali/epatici.
• modificabili: squilibri idro-elettrolitici, squilibri metabolici, obesità (alterabile grazie ad una dieta ipocalorica), malnutrizione, immunodepressione (rimediabile grazie alla sospensione di immunodepressori), trombosi venose profonde (prevenibili grazie a calze anti-trombo ed eparina).

Fattori di rischio legati all'intervento

I fattori di rischio legati all'intervento dipendono da:

• complessità dell'intervento che può essere: alta (come resezioni intestinali-polmonari), media (come colecistectomia, ovariectomia) e bassa (come appendicectomia, interventi ambulatori);
• grado di contaminazione, esistono interventi: puliti (non traumatici, non sono presenti drenaggi, senza accesso alle vie respiratorie, gastroenteriche, urogenitali), puliti/contaminati (con accesso alle vie respiratorie, gastroenteriche e urogenitali), contaminati (ferite traumatiche) e sporchi (ferite con corpi estranei, perforazione delle viscere, raccolte di pus, contaminazioni fecali).
• grado di urgenza, in quanto in situazioni d'urgenza è difficile valutare accuratamente i fattori di rischio con le opportune indagini pre-operatorie e correggerli; ciò comporta l'aumento del rischio delle complicanze post-operatorie.

RUOLO DELL'INFERMIERE

FASE PREOPERATORIA

Nella fase pre-operatoria il ruolo dell'infermiere è quello di:

• accogliere il paziente in reparto;
• valutare la complessità del paziente (stabilità clinica, autosufficienza);
• valutare il rischio di caduta;
• preparare emotivamente il paziente;
• informare il paziente sulle varie fasi del ricovero (comportamentali, procedurali, sensoriali);
• gestire il rapporto con i familiari;
• effettuare la preparazione fisica del paziente (es. tricotomia);
• aiutare nel trasferimento del paziente in sala operatoria . fare una check list delle cose che devono essere controllate prima che il paziente venga trasferito.

ACCERTAMENTI PRE OPERATORI

• Valutare lo stato nutrizionale/idratazione: peso, altezza, BMI, albuminemia (importante perché ci indica che i pazienti che ne presentano una bassa quantità sono malnutriti, che non hanno abbastanza proteine e ciò influenza la reazione del paziente all'intervento).
• Valutare lo stato respiratorio: attraverso Rx torace, PFR(prove di funzionalità respiratorie), EGA.
• Valutare il rischio cardiovascolare: valutando ECG, visita cardiologica, ecocardiogramma.
• Valutare la funzione renale: importante per conoscere la capacità del rene nel metabolizzare determinate sostanze. Bisogna valutare la creatinina, azotemia, creatinina clearance, la diuresi.
• Chiedere al paziente quali sono i farmaci che usa.
• Chiedere al paziente a che cosa è allergico.

PREPARAZIONE DEL PZ E DELLA DOCUMENTAZIONE

Preparazione

• Alimentare: deve essere a digiuno da 7-8 perché lo stomaco deve essere vuoto per evitare il reflusso di cibi e liquidi che può causare una polmonite da ab ingestis.
• Intestinali: attraverso l'uso di lassativi per bocca o l'uso di clisteri.
• Cutanea: mediante la tricotomia e la doccia con la clorexidina prima dell'intervento.
• Profilassi antibiotica. . Far applicare al paziente le calze antitrombo
• Altre profilassi.

Rimuovere

• Le lenti a contatto.
• Le protesi dentarie /apparecchi acustici.
• Lo smalto per le unghie per controllare l'ossigenazione del paziente durante l'intervento.

Controllare

• Se la cartella clinica è completa di tutto e se contiene tutte le indagini diagnostiche.
• Se in cartella c'è il CONSENSO INFORMATO (importante in quanto qualsiasi intervento sanitario può essere effettuato solo se il soggetto interessato ha dato il proprio consenso libero dopo aver ricevuto un'adeguata informazione su natura, scopo, conseguenze e rischi dell'intervento stesso). Nel caso in cui l'intervento sia in emergenza/urgenza il medico si assume la responsabilità di eseguire un intervento salva vita, senza il quale il paziente morirebbe.

FASE INTRAOPERATORIA

Prima di trasferire il paziente in reparto controllare se:

• il paziente è ben sveglio (il trasferimento è autorizzato dall'anestesista);
• se agitato necessita di protezioni di sicurezza;
• se presenta un respiro eupnoico;
• se gli accessi vascolari sono ben posizionati;
• se i drenaggi sono collegati a un sistema di raccolta;
• eutermia, ovvero valutare se la TC è normale perché durante gli interventi il paziente può raggiungere ipotermie importanti;
• se l'unità di degenza in cui verrà trasferita è pronta.

FASE POSTOPERATORIA

È la fase in cui il paziente rientra in reparto. Al suo arrivo bisogna controllare al paziente:

• la frequenza respiratoria; . la profondità del respiro non deve avere una respirazione superficiale perché non permette una buona ossigenazione;
• il colorito cutaneo (cianotico, pallore, ittero);
• l'impiego dei muscoli respiratori;
• la saturazione 02;
• i rumori patologici;
• la frequenza cardiaca;
• la pressione arteriosa: durante l'intervento il paziente presenta un'ipotensione dovuto ai farmaci dell'anestesia ma è importante che poi venga riportata ai suoi valori normali prima di chiudere l'intervento; . lo stato di coscienza: importante perché il paziente potrebbe avere un accumulo nel tessuto adiposo di farmaci dell'anestesia che poi vengono dismessi lentamente e possono reintrodurre uno stato di anestesia che comporta un arresto respiratorio;
• la diuresi: per gli interventi di lunga durata si usa cateterizzare il paziente e nel momento in cui arriva in reparto bisogna svuotare la busta per vedere da quel momento quanto il paziente urina. Se il paziente non avesse il catetere e non urinasse potrebbe essere dovuto a un'insufficienza renale acuta (raramente)