Infermieristica clinica applicata: la colectomia e le sue procedure

C.I. Infermieristica Clinica Applicata 1

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A.I. Persona Sottoposta ad Intervento Chirurgico di Colectomia

Per quale motivo ad una persona viene proposto di sottoporsi ad un intervento di colectomia?

• Tumore colorettale
• Occlusioni intestinali
• Malattia diverticolare
• Processi infiammatori cronici

La Terapia Chirurgica: Intenti e Tendenze

PUÒ ESSERE EFFETTUATA CON INTENTI RADICALI CURATIVI O PALLIATIVI TENDENZA A PRIVILEGIARE INTERVENTI CONSERVATIVI

Differente estensione e sede della resezione: confezionamento anastomosi o confezionamento di stomia?

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Processo di Assistenza Infermieristica per Tumore Intestinale e Colectomia

PROCESSO DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA ALLA PERSONA AFFETTA DA TUMORE INTESTINALE E SOTTOPOSTA AD INTERVENTO CHIRURGICO DI COLECTOMIA

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Dimensioni del Problema: Cancro del Colon-Retto

Nei Paesi occidentali il cancro del colon-retto rappresenta il secondo (13%) tumore maligno per incidenza e mortalità, dopo quello della mammella (30%) nella donna il terzo (13%) dopo quello del polmone(15%) e della prostata nell'uomo (19%).

Statistiche sul Cancro del Colon-Retto in Italia

Nuovi casi all'anno in Italia: 30.000 uomini 23.000 donne (ARTIUM, 2017)

• Età media alla diagnosi: 60- 79
• Rapporto M:F 1,2:1
• Un uomo su 17 e una donna su 18 svilupperà carcinoma colon-rettale nella propria vita.
• Decessi annui per tumore colon rettale - 10.146 uomini 8.610 donne

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Prospettive di Vita dopo Diagnosi di Carcinoma Colon-Rettale

• La sopravvivenza generale a 5 anni di distanza dalla diagnosi di carcinoma colon- rettale è pari al 60% dei pazienti; 55-75% dopo intervento chirurgico curativo.
• 80% delle persone risulta operabile con chirurgia radicale al momento della diagnosi; nel 35% la malattia recidiva prima dei tre anni.

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Insorgenza del CRC nei Vari Tratti del Colon

Colon trasverso 6% 4% 4% Flessura opatica Flessura spienica 5% Colon ascendente 6% Colon discendente 11% Coco 25% Sigma 39% Roto

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Concetti Fondamentali della Disciplina Infermieristica

I CONCETTI FONDAMENTALI DELLA DISCIPLINA INFERMIERISTICA

• Uomo/persona
• Ambiente/società
• Salute/malattia
• Assistenza infermieristica

... declinati alla persona con tumore colon-rettale e sottoposta ad intervento chirurgico

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Uomo/Persona: Accertamento Bio-Psico-Sociale

ACCERTAMENTO BIO-PSICO-SOCIALE Educazione alla salute

• Età : l'incidenza aumenta con l'età, raramente colpisce soggetti con età inferiore ai 50 anni
• Abitudini alimentari: dieta povera di fibre , ricca di grassi e proteine, alto contenuto di calorie
• Abitudine al fumo: maggiore probabilità (40%) rispetto ai non fumatori
• Consumo di alcool
• Peso corporeo: l'obesità maggior rischio

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Assistenza Infermieristica: Prevenzione Primaria

PREVENZIONE PRIMARIA Educazione alla salute

• Consumare quotidianamente frutta e verdura
• Ridurre l'assunzione di grassi animali (saturi)
• Ridurre il consumo di carne rossa
• Aumentare l'apporto di fibre
• Limitare il consumo di sale
• Limitare l'alcool a un bicchiere di vino
• Dimagrire in caso di obesità
• Mantenere un peso corporeo ideale

Raccomandazioni OMS 2015 sul Consumo di Carne

Ridurre il consumo di carne rossa OMS 2015 sintesi degli studi

• Carne lavorata: 50 grammi consumata ogni giorno aumenta il rischio di cancro colon-retto del 18%
• Carne rossa: 100 grammi consumata ogni giorno aumenta il rischio del 17%

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Accertamento nel Percorso Chirurgico

• Familiarità: parenti di 1°-2ºgrado con FAP(poliposi adenomatosa familiare) o con cancro colon-rettale
• Presenza di processi infiammatori cronici dell'intestino (morbo di Crohn e rettocolite ulcerosa)
• Presenza di polipi del colon (specie quelli adenomatosi poiché tendono a trasformarsi in adenocarcinoma)

Modificazioni e Sintomi Correlati

PERCORSO CHIRURGICO

• Modificazioni delle abitudini alimentari: riduzione dell'appetito, dimagrimento
• Fatigue correlata all'anemizzazione (stillicidio cronico e costante di sangue dalla neoplasia ulcerata, sangue difficilmente osservabile macroscopicamente nelle feci)

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Accertamento: Sintomi e Ambiente/Società

Sintomi nel Percorso Chirurgico

PERCORSO CHIRURGICO

• Modificazioni dell'alvo: stipsi ostinata, alternata a diarrea (colon Sx)
• Dolore addominale di intensità variabile, subcontinuo (colon dx), intermittente (colon sx)
• Modificazioni dell'evacuazione: le neoplasie del retto danno luogo a tenesmo, senso di peso, dolore, rettorragia durante e dopo la defecazione o indipendentemente. Le feci si presentano nastriformi frammiste a sangue e muco.

Fattori Ambientali e Sociali

Ambiente/società

• Residenza in aree industrializzate (aumenta il rischio di sviluppare la malattia per inquinamento dell'aria e delle acque)
• Risorse famigliari e sociali
• Stile di vita (vita sedentaria, alcool, fumo, ... )

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Screening e Diagnosi Precoce nel Percorso Chirurgico

IN PERCORSO CHIRURGICO

• L'evoluzione del cancro del colon-retto è lenta; per questo motivo, lo screening è uno strumento importante per la diagnosi precoce e per organizzare una migliore strategia terapeutica. Ciò nonostante, è procedura poco diffusa.
• In italia lo screening consiste nella ricerca del sangue occulto nelle feci (SOF - HEMOCCULT) per i soggetti, maschi e femmine, di età compresa tra i 50 e i 69. L'esame si esegue ogni due anni con unico campione ed è in grado di ridurre del 15-30% la mortalità per cancro colon-rettale.
• La ricerca del sangue occulto nelle feci è in grado di identificare il 25% dei cancri del colon-retto. (Se viene associata a una colonscopia effettuata ogni 10 anni dopo i 50 anni di età, è in grado di individuare il 75 % dei tumori).
• Attualmente la colonscopia viene effettuata solo se la ricerca del sangue occulto è positiva, oppure nelle persone ad alto rischio per ragioni genetiche o di familiarità e ovviamente per coloro che manifestano sintomi specifici.

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Salute/Malattia: Carcinoma del Colon-Retto e Terapie

PERCORSO CHIRURGICO

• Cancro del colon-retto (CRC): vegetanti-ulcerati-inflitrati- stenosanti.
• Tipo istologico e classificazione TNM
• Classificazione secondo 4 stadi: I II III IV
• Classificazione secondo 3 gradi: 1 2 3
• Intervento chirurgico come primo e più importante presidio terapeutico
• Radioterapia pre-operatoria per ridurre la massa addominale e renderla operabile; o post-operatoria per colpire i linfonodi positivi
• Chemioterapia neoadiuvante per ridurre la massa; adiuvante per diminuire il tasso di recidiva
• Follow-up

Procedure Terapeutiche Pre-Operatorie

PROCEDURE TERAPEUTICHE PRE -OPERATORIE

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Classificazione TNM e Sopravvivenza

AE

Descrizione della Classificazione TNM

TX : Tumore primitivo non accertabile Tis : Carcinoma in situ TO: Non evidenza di tumore primitivo T1 : Tumore che invade la sottomucosa T2: Tumore che invade la muscolare propria T3: Tumore che penetra attraverso la muscolare propria nella sottosierosa o nei tessuti pericolici o perirettali non ricoperti da peritoneo T4: Tumore che invade direttamente altri organi o strutture NX: Linfonodi regionali non valutabili NO: Linfonodi regionali liberi da metastasi N1: Metastasi in 1-3 linfonodi regionali N2: Metastasi in 4 o più linfonodi regionali Mx: metastasi a distanza non accertabili MO: Metastasi a distanza assenti CAMetastasi a distanza presenti

Tabella Classificazione TNM e Sopravvivenza a 5 Anni

Classificazione TNM Descrizione anatomopatologica Sopravvivenza a 5 anni T1 NO MO Interessa la mucosa e la sottomucosa >90% T1-2 N1 MO Metastasi a 1-3 linfonodi regionali 45-55% T2 NO MO Si estende allo strato muscolare >90% T3 NO MO Si estende alla tonaca muscolare 70-85% T3-4 N1 MO 45-55% T4 NO MO Si estende alla sierosa 55-65% Tx N2 MO Metastasi a 4o più linfonodi regionali 20-30% Tx Nx M1 Metastasi a distanza 5%

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Procedure Diagnostiche per il Colon-Retto

AE Procedure diagnostiche

• Colonscopia
• Clisma opaco con bario
• TAC + ecografia addome
• PET(tomografia ad immissione di positroni)
• RMN
• Eco-endoscopia
• Analisi ematiche
• Radiografia del torace

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Immagini Endoscopiche e Complicanze

LINO AE The COLONOSCOPY FLAT POLYP/LESION POLYP ADHESIONS CROHN'S DISEASE ULCERATIVE COLITIS CANCER APPENDICITIS DIVERTICULITIS

Complicanze Acute

• Occlusione intestinale: nausea, vomito, alvo chiuso a feci e gas
• Perforazione
• Emorragia acuta
• Peritonite
• Ascessi
• Batteriemia

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Tipi di Colectomia e Interventi sul Retto

E Colectomia totale A B ileon +- Anastomosis ileo-rectal Recto Preservado Colon Resecado COLECTOMIA SEGMENTARIA TRASVERSA

Interventi per Tumori al Retto

Resezione locale, resezione trans- anale, amputazione addomino- perineale sono interventi per tumori al retto. L'amputazione addomino- perineale è un intervento molto demolitivo che prevede l'asportazione completa del retto e dell'ano e richiede una colostomia permanente; lascia due ferite , una in sede addominale e un'altra nel punto in cui l'ano è stato suturato chirurgicamente.

SX EMICOLECTOMIA DX

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Laparotomia e Laparoscopia

Laparotomia / Laparoscopia Incisione mediana xifo-pubica della cute e del sotto- cute

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Complicanze Correlate al Trattamento Chirurgico

INO

• polmonite, scompenso cardiaco ...
• Emorragie, ematomi
• Embolie polmonari
• Lesione di organi e strutture circostanti (vescica, milza, vasi , ureteri .... )
• Infezioni a carico della ferita
• Deiscenza della sutura
• Stipsi, diarrea, incontinenza fecale
• Complicanze della stomia

! Protocollo ERAS

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Assistenza Infermieristica: Fase Pre-Operatoria

ASSISTENZA INFERMIERISTICA FASE PRE-OPERATORIA

Problematiche Possibili

POSSIBILI PROBLEMATICHE

• Ansia e paura correlata alla diagnosi di cancro e all'imminente intervento chirurgico che potrebbe comportare la perdita della funzione fisiologica di controllo dell'evacuazione e l'apertura di uno stoma permanente
• Gestione inefficace del regime terapeutico correlato a insufficiente informazione circa la diagnosi, la procedura chirurgica e l'autoassistenza
• Malnutrizione per insufficiente apporto calorico-proteico correlato a perdita dell'appetito secondario a patologia oncologica
• Intolleranza all'attività fisica correlata a compromissione del sistema di trasporto dell'ossigeno secondaria ad anemia
• Squilibrio idroelettrolitico correlato a diarrea indotta da lassativi iperosmolari assunti per la preparazione intestinale

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Interventi Infermieristici Pre-Operatorio

• Fornire le informazioni necessarie ad affrontare le procedure diagnostiche e terapeutiche
• Riservare all'assistito il tempo necessario per esprimere dubbi e preoccupazioni per affrontare i radicali cambiamenti della propria immagine fisica e dello stile di vita
• Collaborare con l'enterostomista e con il medico, all'individuazione della sede ottimale della stomia prima dell'intervento chirurgico per una presa di coscienza anticipata della futura condizione
• Pianificare il programma riabilitativo respiratorio in collaborazione con il fisioterapista
• Correzione dell'anemia con trasfusioni di sangue
• La preparazione gastrointestinale all'intervento inizia 2-3 giorni prima dell'intervento con dieta priva di scorie e la somministrazione di soluzione iso-osmotica per la detersione e pulizia del colon, il giorno precedente dieta idrica

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