Fisiopatologia dell'ipertensione arteriosa e metodologia medica

Fisiopatologia e Metodologia medica - modulo II - Lezione 01 - 01/10/2020

Sbobinatore 1: Erika Averna Sbobinatore 2: Salvatore Tantillo Docente: Rosalia Lo Presti

INDICE

Paragrafo 1: Introduzione al corso

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Paragrafo 2: Fattori di rischio e mortalità

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Paragrafo 3: Ipertensione arteriosa

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Paragrafo 4: ABPM - Ambulatory Blood Pressure Monitoring

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Paragrafo 5: Ipertensione arteriosa secondaria

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Paragrafo 6: Fattori di rischio per l'ipertensione essenziale

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Paragrafo 7: Determinanti della pressione arteriosa

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Paragrafo 8: Determinanti della gittata sistolica

.pag. 7

Paragrafo 9: Volume intravascolare

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Paragrafo 10: Ipotesi della ridotta natriuresi come causa dell'ipertensione essenziale

.... pag. 7

Paragrafo 11: Resistenze periferiche: le grosse arterie elastiche

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Paragrafo 12: Variazioni del calibro vasale

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Paragrafo 13: Catecolamine e ipertensione

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Paragrafo 14: Meccanismi vascolari dell'ipertensione

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Paragrafo 15: Disfunzione delle pompe ioniche di membrana nelle cellule muscolari lisce vasali

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Paragrafo 16: Sistema Renina - Angiotensina - Aldosterone (SRAA)

.pag. 11

Paragrafo 17: In sintesi

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Paragrafo 18: Ipertensione nefrovascolare

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Paragrafo 19: Cardiopatia ipertensiva

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Paragrafo 20: Danni cerebrali da ipertensione arteriosa

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Paragrafo 21: Ipertensione arteriosa e danno renale

.pag. 16

Introduzione al corso

Il programma di Fisiopatologia Medica comporterà la trattazione dei seguenti argomenti:

• L'ipertensione arteriosa
• L'aterosclerosi, trombosi ed embolia
• Lo scompenso cardiaco
• La cirrosi epatica
• Le alterazioni dell'equilibrio acido-base
• L'insufficienza renale
• L'insufficienza respiratoria
• Le alterazioni dell'equilibrio idro-elettrico
• Il diabete e la sindrome metabolica

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Fattori di rischio e mortalità

Figure 6: Deaths attributed to 19 leading risk factors, by country income level, 2004. High blood pressure Tobacco une High blood gluctre Physical inactivity Overweight and obesity High cholesterol Umafe sex Alcohol ine High income Childhood underweight Indoor smoke from solidt fuels Middle Income Unsafe water, sanitation, hygiene Low Inmaine Low fruit and vegetable intake Suboptimal breastfeeding Urban outdoor air pollution Nel grafico qui a fianco sono stati raccolti dati da quasi tutti i paesi del mondo. Gli epidemiologi dell'OMS hanno individuato 19 fattori di rischio e hanno attribuito a questi le morti che si registrano in un anno, in questo caso l'anno di riferimento è il 2004. Negli ultimi anni nei paesi Occupational rius dell'Europa occidentale è stata Vitamin A deficiency Zinc deficiency riscontrata una riduzione della Umate health-care injections frequenza dell'ipertensione, bon deficiency 7000 probabilmente dovuta alla 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 8000 Mortality in thousands (total: 58.8 million) maggiore consapevolezza e ad una maggiore attenzione dei medici e dei pazienti nei confronti di questo problema, che occupa il primo posto tra questi 19 principali fattori di rischio. Il grafico viene diviso in tre colorazioni per mostrare le differenze tra i paesi ad alto reddito, a medio reddito e a basso reddito; andando a guardare i singoli segmenti si può vedere che l'ipertensione è il principale fattore di rischio più o meno per tutte e tre le categorie (viene superata solo dall'uso del tabacco nei paesi ad alto reddito), quindi si può dire che questo sia il fattore di rischio che a livello mondiale compromette di più lo stato di salute.

Ipertensione arteriosa

I valori normali di pressione arteriosa sono: per quella sistolica <120 mmHg, per quella diastolica < 80 mmHg. 1 2 L'ipertensione arteriosa è una malattia ma è anche un fattore di rischio per altre malattie (principalmente quelle cardiovascolari); nella maggior parte dei casi è più un fattore di rischio che una malattia perchè quasi sempre è poco sintomatica o del tutto asintomatica e spesso viene scoperta casualmente. Uno dei sintomi più comuni è la cefalea che però è un sintomo che può essere comune anche a tante altre malattie e può anche non dipendere dalla pressione. Data la frequente asintomaticità molte volte è difficile sensibilizzare il paziente a considerarlo un problema, infatti di solito nonostante l'ipertensione sia una delle condizioni più comuni riscontrate è curata molto male, spesso accade che almeno 1/3 dei pazienti ipertesi non vengano diagnosticati perchè asintomatici e di conseguenza non vengano curati; invece tra gli ipertesi diagnosticati si ritiene che a circa il 50% di essi non si riescano a normalizzare i livelli di pressione e dunque continuano ad essere soggetti a rischio per le malattie cardiovascolari; solo 1/3 di tutti gli ipertesi viene curato efficientemente. La pressione media è la diastolica più 1/3 della differenziale (cioè della differenza tra sistolica e diastolica). La pressione arteriosa tende ad essere più elevata di mattina subito dopo il risveglio, mentre durante la notte i valori tensivi sono più bassi; inoltre i valori tensivi tendono ad aumentare con l'età, però questo aumento non è perfettamente parallelo per la sistolica e per la diastolica, ovvero l'incremento della pressione diastolica ad 2un certo punto superati i 55-60 anni tende a rallentare rispetto all'incremento della pressione sistolica con il risultato che aumenta la pressione differenziale. Questo fenomeno è legato all'elasticità dei vasi.

Classificazione della pressione arteriosa

Table 3 Classification of office blood pressure" and definitions of hypertension grade" Category Systolic (mmHg) Diastolic (mmHg) Optimal <120 and Nommal 120-129 andlot 80-84 High normal 130-139 and/or 85-89 Grade 1 hypertension 140-159 and/or 90-99 Grade 2 hypertension 160-179 and/or 100-109 Grade 3 hypertension >180 andfor ≥110 Isolated systolic hypertension" ≥140 and 9102 H53/0530 BP = bhiod pressure: SBP = syitalie blood primsturm. "BP category is defined according to matad sinic SP andt by the highest level of BP, whether apunte or diaislic. "Isolated systolic hypertantitm i graded 1, 2, 3 acrunăng tu SBP values in the range indicated The same classification i used for all ages from 16 years In questa tabella sono illustrate le linee guida più recenti per la gestione dell'ipertensione arteriosa, queste sono state formulate in modo congiunto dalla Società Europea di Cardiologia e dalla Società Europea dell'Ipertensione e sono state pubblicate nel 2018. Questo schema rappresenta la classificazione della pressione "d'ufficio", ovvero la pressione misurata presso l'ambulatorio del medico o in ospedale, che è diversa dalla pressione misurata durante la vita quotidiana con un monitoraggio costante che ha criteri diversi di classificazione. I valori ottimali sono quelli al di sotto di 120/80, prima di arrivare all'ipertensione di grado 1 che corrisponde a valori tra 140/159 di sistolica "e/o" a valori di 90/99 di diastolica, questo e/o significa che se il paziente ha il valore di sistolica in questo range e quello di diastolica in un range corrispondente ad una categoria inferiore la diagnosi che si fa si basa sul valore superiore (non è necessario che tutti e due i range corrispondano alla stessa categoria ma si fa riferimento solamente al range superiore). Fra il grado 1 dell'ipertesione e la fascia della pressione ottimale ci sono due fasce intermedie ovvero i valori "normali" (sistolica 120-129 e diastolica 80-84) e i valori "normali-alti" (sistolica 130-139 e diastolica 85- 89). Se il soggetto che abbiamo di fronte ha un valore di pressione che rientra in questi range significa che non possiamo classificarlo come iperteso e dargli dei farmaci, però bisogna considerarlo come un paziente a rischio di ipertensione e che dunque anche in assenza di sintomi deve ugualmente fare dei controlli periodici e cercare di migliorare le sue abitudini di vita. Negli ultimi anni a livello internazionale si è deciso di aggiornare le linee guida in America e di abbassare la soglia per i valori di ipertensione, portandoli ad una sistolica che parte da 130 ed a una diastolica che parte da 80, mentre per noi europei continua ad essere di 140/90. Il disaccordo che si è venuto a creare a livello internazionale nasce dal fatto che il rischio cresce in modo continuo partendo da valori ottimali e andando verso valori di ipertensione manifesta; negli studi epidemiologici è emerso che chi ha la pressione (NdS aggiungo "sistolica") di 130/139 anzichè meno di 120/129 è più a rischio rispetto a chi ce l'ha ottimale o perfettamente normale. Quindi qualcuno dice "perché dobbiamo aspettare che venga superata una soglia successiva se sappiamo che il rischio è aumentato anche a livelli inferiori?" Tra i criteri per fare la diagnosi di sindrome metabolica non c'è l'ipertensione con dei valori al di sopra di 140/90 ma con dei valori soglia di 130/85, ciò significa che già nella fascia della "pressione alta" è soddisfatto uno dei criteri per la diagnosi di sindrome metabolica. Esiste l'ipertensione sistolica isolata che è presente maggiormente in età avanzata. N.B. Tutti i valori fino ad ora elencati sono ritenuti validi a partire dai 16 anni. 3

ABPM - Ambulatory Blood Pressure Monitoring

Esiste un sistema chiamato ABPM che è l'acronimo di Ambulatory Blood Pressure Monitoring, che consiste nel fatto che il monitoraggio avvenga non durante il ricovero ma durante la vita quotidiana del paziente. E' stato visto che i valori registrati durante l'ABPM sono più bassi rispetto a quelli misurati nell'ambulatorio medico, addirittura si parla di un tipo di ipertensione definita "da camice bianco",infatti molte persone che effettuano un'ABPM riscontrano valori pressori normali mentre quando misurati dal medico dato lo stato emotivo che viene evocato dal contatto con esso e con l'ospedale risultano ipertesi, motivo per cui questa viene considerata un tipo di ipertensione particolare, e le persone che hanno questi picchi ipertensivi durante un controllo dal medico non devono subito essere classificati come ipertesi. A questo proposito è utile l'ABPM per risolvere il dubbio. Si considerano indicativi di ipertensione durante ABPM i valori diurni superiori a 135/85 e quelli notturni superiori a 120/75. Questo significa che la pressione durante la notte deve essere nettamente più bassa rispetto al giorno.

Ipertensione arteriosa secondaria

L'ipertensione arteriosa è primitiva (ipertensione arteriosa essenziale) quando non è provocata da un'altra malattia e cioè nel 90/95% dei casi. Questa aumenta con l'età e dopo i 60 anni supera il 60% di probabilità. Se però è conseguenza di altri fattori prende il nome di ipertensione arteriosa secondaria. Nell'ambito dell'ipertensione secondaria c'è il gruppo delle forme di ipertensione legate ad endocrinopatie:

• Esiste una neoplasia della midollare del surrene che si chiama feocromocitoma: la midollare del surrene produce catecolamine, ma se si sviluppa una neoplasia che spesso può essere benigna a carico della midollare del surrene questa neoplasia può cominciare a produrre catecolamine in eccesso scavalcando tutti i sistemi di controllo e questo può essere causa di ipertensione.
• Un'altra situazione è l'Iperaldosteronismo primitivo (Morbo di Conn) dove si forma un'adenoma nella corticale del surrene e viene prodotto aldosterone in maniere incontrollata. Anche questa è una causa di ipertensione secondaria.
• Poi c'è la Sindrome di Cushing dovuta all'eccesso di glucocorticoidi o per iperplasia delle surrenali o per un adenoma, ad esempio un adenoma ipofisario che produce ACTH. In ogni caso l'eccesso di glucocorticoidi provoca ipertensione oltre ad altre alterazioni patologiche.
• anche un eccesso di ormone della crescita (GH) che è causa dell'acromegalia nell'adulto provoca gigantismo solo nell'organismo in accrescimento, ma anche in questa patologia endocrina ci sarà ipertensione.
• Come farmaci che possono provocare ipertensione ci sono citati gli steroidi o cortisonici. Questi sono farmaci molto utilizzati in medicina che hanno un effetto antinfiammatorio importante ad esempio nelle malattie infiammatorie croniche, però sono farmaci che se assunti per via generale a lungo termine hanno importanti effetti collaterali fra cui l'insorgenza dell'ipertensione causando in una persona ipertesa un più difficile controllo della PA. In questi casi se vogliamo mantenere equilibrata la pressione dobbiamo aggiungere farmaci antipertensivi o sospendere i cortisonici, quando è possibile.

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