Gestione del politrauma e dell'emergenza in pronto soccorso e rianimazione

Branca che si occupa del paziente critico

Branca che si occupa del pz critico, della sua cura e ripristino delle funzioni vitali compromesse per mezzo di acuzie o eventi traumatici. Termine usato anche riferendosi al reparto di T. I. e specialisti're: AnestesistiRianimatori.

Il politrauma

Il POLITRAUMA è il paradigma della gestione dell'emergenza in PS e Rianimazione. É tempo-dipendente e quindi ogni atto extra o intra ospedaliero dev'essere svolto nel più breve tempo possibile. >9persone\minuto muoiono per traumi, 5.8milioni\anno, 1milionelanno per incidenti stradali e fino 50 milioni subiscono traumi significativi.

La morte ha una distribuzione tri-modale

La morte ha una distribuzione tri-modale:

• Entro i primi secondi: sulla scena del trauma; generalmente asfissia, trauma cranico maggiore, rottura di grossi vasi;
• Entro minutilore: ematoma subdurale o epidurale, emotorace, pnx, rottura splenica, lacerazioni epatiche, frattura del bacino (Golden hour è F);
• Entro giorni\settimane: sepsi ed insufficienza multiorgano (tutto ciò eseguito precedentemente può fare la differenza-il pz è in Rianimazione).

Trattamento

Trattamento Rapida valutazione + messa in atto le manovre salva vita (le finezze dopo). Approccio sistematico: preparazione sprtt intraospedaliera, buon triage, valutazione 1aria, rianimazione, presidi aggiuntivi alla prima valutazione e alla rianimazione, eventuale trasferimento, presidi aggiuntivi alla valutazione 2aria, monitoraggio e rivalutazione continua, trasferimento definitivo.

Preparazione: catena di soccorso

Preparazione- catena di soccorso: chiamata al 118 (soccorso regionale) che raccoglie e valuta l'evento avverso attraverso DISPATCH, sistema d'intervista e codifica di priorità informatizzato, dà anche assistenza telefonica al primo soccorso, coordina il soccorso, allerta l'ospedale e chi altro d'attivare es vigili del fuoco, forze dell'ordine. F è sapere: luogo, tipo d'incidente, nºdi vittime, rapporto tra chi chiama\incidente, attivare soccorsi idonei e trasmettere le info più salienti per attivare al meglio il trauma team ospedaliero.

Fase preospedaliera

Fase preospedaliera- ogni cosa va fatta in coordinazione con i medici ospedalieri i quali devono essere informati al meglio per organizzarsi prima dell'arrivo in ospedale del pz. F è SICUREZZA del contesto per autotutelarci e anche gli altri soggetti nei paraggi e valutazione 1aria (garantendo la sopravvivenza immediata del pz e quindi rapida valutazione+inizio manovre rianimatorie e di supporto delle funzioni vitali). Considerare rischio in atto, evolutivo, ambiente ostile. Osservare quindi con accuratezza per richiedere anche i giusti interventi.

La mortalità e gli esiti invalidanti (danno primario) sono direttamente legati a ipossia, ipercapnia, ipovolemia che aggravano la lesione in modo irreversibile (danni secondari).

Valutazione primaria

La valutazione 1aria eseguita sulla scena dovrà essere ripetuta in PS. AIM: Pz vigile? Respira? Segni vitali? Fase a colpo d'occhio ponendosi al suo fianco (pervietà vie aeree, respiro, polso centrale ossia il carotideo palpandone una alla volta per non rischiare un arresto). Il tutto rispettando la Golden hour a migliorare l'outcome. Vi sono 2 modelli di gestione:

• SCOOP AND RUN: caricare, portare via nell'ospedale più vicino; Pagina 1 di 17- STAY AND PLAY: trattamento in situ, prima stabilizzazione volta a trasporto sicuro verso la struttura idonea al trattamento delle lesioni traumatiche individuate. - Pervieta delle vie aeree, controllo delle emorragie esterne, trattare lo shock, trattare lesioni potenzialmente pericolose per la vita, immobilizzare il pz, trasporto immediato nell'ospedale più vicino ed idoneo -.

Ogni sforzo del personale di soccorso dev'essere rivolto a ridurre il tempo sulla scena ed è F dare all'ospedale info per un adeguato triage es ora, corretta anamnesi, meccanismo del trauma. Dalla dinamica il personale ospedaliero già può fare ipotesi riguardo gli organi potenzialmente interessati.

Fase intraospedaliera

Fase intraospedaliera- giusta preparazione per mettere in atto al più presto il trattamento adeguato (attrezzatura adeguata nel gestire le vie aeree, cristalloidi preriscaldati, presidi per monitoraggio, sistema che consenta reclutamento veloce di altro personale e specialisti del caso, DPI per il personale). Ripetizione di alcuni passaggi già eseguiti ma in modo PIÙ ACCURATO: triage, valutazione e stabilizzazione, 1º trattamento, quello risolutivo, invio nel reparto più adeguato.

Triage

TRIAGE- "insieme complesso ed articolato di attività infermieristiche con scopo dare un giusto codice di priorità", ordinare i pz in rapporto alla priorità di trattamento e alle risorse disponibili per fornirlo. Il trattamento è effettuato in base l'ABC. Il triage riguarda anche il saper selezionare i pz sul campo ed indirizzarli nel presidio ospedaliero più adeguato (responsabilità preospedaliera). A Foligno per es si possono gestire max 3 politraumatizzati in contemporanea (1 dei 3 non dev'essere troppo grave).

Scenari del triage

Scenari: molteplici vittime: pz con lesioni pericolose per la vita o multisistemiche verranno trattati per primi; disastri: trattati per primi coloro con > possibilità di sopravvivere.

Trauma Team

TRAUMA TEAM- fino a qualche anno fa era un'organizzazione verticale (medico PS che attivava i vari specialisti), ad oggi è orizzontale (più medici ed operatori) e si sono visti migliori risultati. Il team fa: diagnosi e dà continuità assistenziale fino alla sede definitiva del pz (risparmiare tempo durante la Golden hour). AIM: identificare e trattare tempestivamente lesioni mortali, determinare la gravità e la natura di altre lesioni secondo priorità ed evolutività, individuare la sede più congrua alla cura del pz, rivalutazione continua, comunicare con parenti quanto prima: raccolta di dati anamnestici, informarli su eventuali procedure\trasferimenti (medico PS usually). Degli errori da parte del team potrebbero derivare da un'interruzione della comunicazione, mancata comprensione della situazione, problemi nel distribuire i compiti (sottonumero, inadeguata preparazione del team), conflitti tra colleghi. Componenti: 2 medici di PS e MURG, 2 medici anestesisti rianimatori (1 s'occupa della fase rianimatoria e l'altro del trasferimento ed ev SOP), 1 medico della struttura diagnostica per immagini, 1 chirurgo, 1 ortopedico- traumatologo, 1 tecnico del SIT, 1 tecnico radiologo, 2 infermieri di PS, 1 equipe di SOP. F è il team leader (-gestione, burocrazia-usually medico del PS) che: supervisiona, assegna ruoli, registra ciò che viene fatto e le condizioni dell'assistito, rivaluta come sono state svolte le cose. Il rianimatore dev'essere subito presente in caso di: instabilità emodinamica o respiratoria o neurologica, Pagina 2 di 17trauma toracico severo, trauma grave del bacino. Esso svolge il ruolo di case manager (gestisce il caso clinico).

Valutazione primaria ABCDE

La valutazione 1aria va ripetuta frequentemente (ev peggioramento, cambio del trattamento). I pz sono valutati secondo l'ABCDE (airway- mantenimento delle vie aeree proteggendo la colonna cervicale, breathing- respirazione e ventilazione, circulation- stato emodinamico, controllo emorragie, disability- stato neurologico, exposure- svestire evitando ipotermia) e le priorità di trattamento prendono in considerazione le lesioni, PV, meccanismo del trauma (velocità ed efficienza nel valutare sono F).

AIRWAY - pervietà delle vie aeree

AIRWAY - pervietà delle vie aeree. Ispezione a valutare se ci sono corpi estranei, fratture facciali mandibolari tracheali laringee. Manovre per mantenere la pervietà proteggendo la colonna cervicale (collare o 2°operatore che mantiene stabile la colonna cervicale), disostruendo nell'immediato: CHIN-LIFT: sollevare la mandibola; JAW-THRUST: spinta in avanti con leggera sublussazione.

In primis farlo parlare SE vigile. E rivalutare continuamente l'A. Eventuale rimozione di: corpi solidi (dito in bocca) o liquidi (aspiratori portatili). Di fronte un incidente in moto: rimuovere il casco (2 operatori): uno stabilizza, l'altro rimuove con una piccola rotazione.

In pz incosciente (per via del riflesso della tosse, vomito, inalazione e quindi rischio Ab Ingestis) un supporto temporaneo può essere la cannula di Guedel che s'inserisce con parte convessa verso@, poi si ruota a 180° (nel bambino la rotazione non si fa in quanto il palato duro non è del tutto osseo). Per lesioni craniche gravi con GCS <8 s'intuba *. Gli stabilizzatori del collo vengono lasciati in sede fino ad esclusione di una lesione della colonna cervicale (radiografie). Importante è anche individuare rischio potenziale di una progressiva perdita delle vie aeree per poter agire poi al meglio in caso di peggioramento. Segni obiettivi d'ostruzione: agitazione per ipossia e dolore, obnubilamento per ipercapnia, cianosi e quindi utilizzo del saturimetro F; tirage ovvero dispnea inspiratoria ed utilizzo di muscoli accessori; respiro rumoroso -raucedine; posizione della trachea -palpazione a valutare se è sulla linea mediana o non.

Le morti per problemi due to A dopo un trauma possono derivare da un mancato riconoscimento della necessità d'intervenire, incapacità nel ben posizionare una via aerea, dislocazione, inalazione di contenuto gastrico (specie se pz comatoso).

Intubazione orotracheale

Intubazione orotracheale *: il Rianimatore si deve accertare del giusto posizionamento auscultando (suoni respiratori simmetrici ed assenza di borborigmi -epigastrio), capnografo. Se è tutto ok si fissa, rivalutando dopo ogni spostamento del pz. Se non possibile e c'è ipossia si passa alla maschera laringea o alla cricotiroidotomia (procedura salva-vita) chirurgica o con ago-si posiziona una cannula tra membrana cricotiroidea del laringe e cartilagine tiroidea (pomo d'Adamo).

• Con ago: agocanula di grosso calibro + fonte 02 15\m con insufflazione 1s:4s pausa, e solo in pz senza particolari traumi toracici e con normale funzione polmonare;
• Chirurgica: incisione lungo la membrana cricotiroidea con pinza emostatica curva a dilatare. S'inserisce un tubo orotracheale di piccolo calibro es tipo6 o da tracheostomia. Be aware to babies: per non danneggiare la cartilagine cricoide molto delicata in essi. NO <12aa. Pagina 3 di 17Entrambe'd be mantenute max 45min nel mentre che il rianimatore s'organizza per una via aerea definitiva e stabile (si riprova l'intubazione orotracheale o si passa alla tracheotomia).

Maschera laringea

Maschera laringea: LMA, ILMA (può aiutare nell'intubazione in un 2°momento) in caso di vie aeree difficili già note, fallimento dell'intubazione orotracheale, fallimento nel ventilare con maschera facciale. NON è una via aerea definitiva. Possibile ad oggi è intubare attraverso la maschera laringea in fibroscopia a fungere da mandrino oltre che a dare una visualizzazione e può anche servire per eventuale aspirazione di materiale. Il tubo laringeo (una cuffia su esofago l'altra in faringe) ed il combitube (un'apertura in esofago, l'altra in laringe) sono presidi sovraglottici in disuso.

Quindi le indicazioni alla via aerea definitiva sono l'incapacità a mantenere pervie le vie aeree o condizioni di potenziale rischio di perdita della pervietà; incapacità a ventilarelossigenare, presenza di apnea; GCS <8, stato di male epilettico, protezione da vomito o sangue.

BREATHING - ventilazione

BREATHING -ventilazione, corretto scambio dei gas condizionato dal corretto funzionamento polmonare, toracico e del diaframma. F è osservare l'escursione toracica, auscultare il flusso d'aria, ispezione, palpazione a valutare eventuale presenza di lesioni. In questa fase s'usa OPACS (osservazione del torace, palpazione a valutare enfisema o crepitii, auscultazione del murmure vescicolare, conta-FR, saturazione).

AIM di A e B: evitare l'ipossiemia (causa P di danno 2º) garantendo un'adeguata ossigenazione, ventilazione, pervietà delle vie aeree. Lesioni che possono portare a morte in pochi minuti sono:

• Pnx iperteso: perdita d'aria a valvola unidirezionale-s'accumula e non esce=collasso. C'è dislocazione del mediastino verso il lato opposto con riduzione del ritorno venoso. Trachea e vasi, tra cui vena cava, 're spostati. Ciò porta a shock, ipossiemia grave. Diagnosi è clinica: decompressione con agocannula nel 2° spazio intercostale linea emiclaveale + a seguire drenaggio toracico nel 5°spazio intercostale legato al Bulau. Segni: dolore toracico, dispnea, tachicardia, ipotensione, deviazione della trachea, murmure assente unilateralmente, turgore giugulare per stasi.
• Lembolvole costale con contusione: fratture costali multiple con conseguente movimento paradosso (rientramento con atti respiratori) con grosso ematoma. Pz quindi ipoventila, 'd be ipossico. Terapia: ventilazione a pressione positiva (tiene espanso). Inoltre analgesia per il dolore.
• Emotorace massivo: accumulo di almeno 1.5L di sangue in cavità pleurica che va a compromettere la ventilazione=shock. Es due to traumi toracici penentranti, chiusi as from lesioni di grossi vasi. Drenaggio toracico e ove necessaria toracotomia in SOP precoce se drenaggio ha >200mNh per più ore consecutive.
• Pnx aperto: due to trauma toracico con ferita aperta, con bilanciamento tra press intratoracica e atmosferica (aria entra, esce). At first: chiusura immediata della lesione con medicazione sterile su 3 lati: all'inspirazione la garza collabisce contro la ferita quindi aa non entra, all'espirazione il lato aperto della medicazione allow uscita d'aria. As soon as possible: drenaggio toracico. Meno pericolose: pnx semplice, emotorace semplice, fratture alle coste, contusione polmonare. (Ogni traumatizzato necessita d'02tp, chi non è intubato deve ricevere ossigeno con reservoir+saturimetro). Pagina 4 di 17