Cardiologia: sintomi, ECG e gestione della fibrillazione atriale

Sintomi Cardiaci Importanti

Libro consigliato: · Manuale Cardionursing - uno strumento per l'assistenza infermieristica (Miceli - Tozzi - Di Giulio - Sabbadin) Solitamente il paziente arriva da noi e ci riferirà:

Sintomi Principali Riferiti dal Paziente

1. Dispnea (= mancanza di fiato)
2. Dolore toracico: cardiaco/non cardiaco
3. Sincope/palpitazione (sensazione che il paziente definisce come "batticuore")

In base ai sintomi dobbiamo contestualizzare l'esordio: · Da quanto tempo · Contesto · Persistenza · Durata · Associazione ad altri sintomi non considerati importanti dal paziente

Anamnesi del Paziente

A loro volta queste informazioni vanno estese ulteriormente, in maniera più specifica nei confronti del malato e si fa un'anamnesi:

• Età
• Storia di un'eventuale cardiopatia: aumenta la probabilità che ci siano nuovamente eventi cardiaci
• Farmaci assunti
• Comorbidità

Rilevazione Parametri Vitali

Rilevazione dei parametri vitali: ci indicano la gravità dell'evento e l'urgenza di trattare il paziente

• Pressione arteriosa
• Frequenza cardiaca
• Frequenza respiratoria
• Spo2
• Cute
• Sensorio

Algoritmi di Riconoscimento Ritmi al Monitor

Algoritmi semplificati di riconoscimento ritmi al monitor

Cenni di Anatomia Cardiaca

Brevi cenni di anatomia: Cuore suddiviso in 2 atri e 2 ventricoli, rispettivamente a destra e a sinistra:

• Destra: circolazione polmonare
• Sinistra: circolazione sistemica

Ricordiamo che dal punto di vista elettrico, l'associazione è: 1 1· Atrio - atrio · Ventricolo - ventricolo

Elettrocardiogramma (ECG)

Onde dell'ECG

L'ECG è costituito da delle "onde":

1. Onda P: onda di attività (depolarizzazione) di entrambi gli atri
2. Complesso QRS: attività (depolarizzazione) di entrambi i ventricoli
3. Tratto ST e onda T: ripolarizzazione di entrambi i ventricoli

La ripolarizzazione atriale è contemporanea al QRS e pertanto non visibile.

R T P Q5 Parliamo di onde positive e negative a seconda di dove si trovino rispetto alla linea isoelettrica (linea immaginaria che passa tra la fine dell'onda T e l'inizio dell'onda P). Quelle al di sopra sono positive, quelle al di sotto sono negative. + · Q ed S sono onde negative. · Le onde P, R e T sono positive.

Come Leggere un ECG

Come leggere un ECG?

1. C'è attività elettrica?
2. Qual è la frequenza ventricolare (frequenza del complesso QRS)?
3. Il ritmo (QRS) è regolare o irregolare?
4. Il QRS è normale o prolungato?
5. È presente attività atriale? Se sì, di che tipo? C'è una P normale o c'è un'altra attività atriale?
6. Che rapporto c'è tra l'attività atriale e quella ventricolare?

Attività Elettrica e Frequenza

1. Attività elettrica: è presente se sono presenti le onde di depolarizzazione (P-QRS-T). Quando la linea è piatta non c'è attività elettrica: asistolia.

2. Frequenza: ci sono due modalità per calcolarla. Gli ECG si trovano su carta millimetrata, divisa in quadratini da 1 mm, e raggruppati in cubetti più grandi di 5 mm. Se si parte dal QRS e mi sposto di 5 mm riesco ad ottenere facilmente la FC.

• Calcolo: 300 (costante) / il numero di quadrati grandi (5 mm) compresi tra due battiti consecutivi. 300 3 = 100 bpm
• Sequenza mnemonica: 300 - 150- 100 - 75 - 60 - 50 saltando di quadrato grande in quadrato grande. 300 150 100 75 60 50 2 2Ritmi FC

Ritmi e Frequenza Cardiaca

• Normale: 60 - 100 battiti/min
• Bradicardia: < 60 bpm
• Tachicardia: > 100 bpm

Regolarità del QRS

3. Regolarità/ritmicità del QRS: confrontando gli intervalli R-R, la distanza tra un QRS e l'altro è sempre uguale?

• Se la risposta è sì: la frequenza ventricolare è ritmica.
• Se la risposta è no: la frequenza ventricolare è aritmica (->).

Morfologia del QRS

4. Morfologia del QRS (largo o stretto): < 0.12 secondi (< 3 quadretti piccoli) è considerato stretto e normale; origina a livello sopraventricolare (il nostro impulso elettrico segue la normale via di conduzione elettrica) fino ad arrivare a tutto il cuore; l'impulso passa lungo delle fibre elettriche specifiche che lo fanno viaggiare velocemente (impiega poco tempo a diffondersi in tutto il cuore). Se il QRS è > 0.12 s, l'impulso elettrico impiega più tempo a propagarsi nel ventricolo (più è largo, più tempo ci mette); ciò vuol dire che sta viaggiando su altre vie elettriche, oppure che origini a livello del muscolo ventricolare.

QRS stretto QRS largo Ricordiamo, quindi: . QRS stretto: sorpaventricolare, normale · QRS largo: può essere ventricolare!

Attività Atriale e Ritmo Sinusale

5. Attività atriale: bisogna ricercare la piccola onda P che precede il QRS; la sua presenza configura un ritmo atriale; se nasce dal nodo del seno (struttura anatomica che si trova sul tetto dell'atrio destro e funge da segnapassi cardiaco, cioè innesca l'impulso elettrico ed il battito cardiaco), l'onda P sarà positiva nelle derivazioni DII (2 in numero romano), negativa in aVR e difasica (una parte positiva ed una negativa) in V1: ritmo sinusale. Se il ritmo non è così, si definisce: ritmo atriale, ma non sinusale perché origina da un'altra parte degli atri.

3 3avK aUR QUE سلبيا س ليه السيسيسيد 02 1 U3 U3 1 1 F50 F50 25 #*/5 P80 2E05 25 MM/S P88 2E05 2- A volte, l'attività atriale potrebbe non 1 25mm/s essere presente in quanto le onde P non sono riconoscibili, la linea è frastagliata. In questo caso, si può parlare di fibrillazione atriale: l'attività atriale è presente, ma caotica e disorganizzata, composta da cortocircuiti elettrici nell'atrio che non rendono visibile un'onda P sull'ECG.

Flutter Atriale

Flutter atriale: l'attività elettrica c'è, è più organizzata, ma non c'è un'onda P riconoscibile. Le onde P hanno una frequenza molto elevata (> 250/min), sono regolari e ritmiche, spesso con morfologia "a denti di sega" nelle derivazioni inferiori. (ha detto che non gli interessa che lo sappiamo).

aVL V2 V3 V6

Rapporto Atrio-Ventricolare

6. Rapporto tra attività atriale e ventricolare: un rapporto regolare equivale a 1 (normale se l'intervallo PR è compreso tra 0,12 e 0,20 sec).

4 4 aVR V1 V4 V5 aVFSe PR > 0,20 sec, si parla di rallentamento nella conduzione elettrica: blocco atrioventricolare di I grado (BAV 1º).

Blocco Atrioventricolare di II Grado

Quando il rapporto è irregolare, ma con delle sequenze che si ripetono, parliamo di blocco atrioventricolare di II grado (BAV IIº). Abbiamo una sequenza in cui ogni tanto c'è un'onda P senza QRS di seguito, ciò vuol dire che alcuni impulsi atriali non riescono a raggiungere i ventricoli. Ci sono vari tipo di BAV II° in cui cambia la regolarità del battito. Man mano che si allunga il tempo tra un complesso QRS e un altro il blocco peggiora fino al blocco completo.

BAV IIº tipo 1 BAV II° tipo 2

Nel tipo 2: il problema non è a livello del nodo ventricolare (la distanza tra P e QRS è sempre uguale), l'impulso va via veloce dal nodo, ma poi si blocca sotto il nodo (dal nodo l'impulso passa veloce, ma ogni tanto arriva sotto e trova delle vie elettriche in cui si blocca. Quindi la differenza sta nel fatto che nel tipo 2 il problema è più "basso".

• Non serve sapere la differenza sostanziale, serve solo sapere che esistono tipi di blocco diversi e tanto più il blocco è avanzato, tanto più è grave il problema.

Blocco Atrioventricolare Completo (BAV III°)

Se c'è una completa dissociazione atrioventricolare, vuol dire che non c'è alcun impulso atriale condotto ai ventricoli (BAV III°): blocco completo. Il nodo senoatriale dà l'impulso elettrico, ma non c'è un collegamento elettrico tra atri (P) e ventricoli (QRS). L'assenza del collegamento fa sì che emerga un'attività ventricolare a QRS normalmente largo, molto più lenta dell'attività atriale e completamente scollegata dall'impulso atriale. Condizione idonea e, a volte, urgente per l'impianto di pacemaker.

Ripolarizzazione Ventricolare

La ripolarizzazione

• Va dal tratto ST all'onda T vera e propria
• Si altera in numerose patologie: cardiopatia ischemica, disturbi neurologici, miocardite, pericardite, emorragia subaracnoidea, alterazioni elettrolitiche (iper/ipokaliemia ecc) ...
• È importante riconoscere l'onda di lesione ed i segni di ischemia.

Onda di Lesione e Infarto Acuto

5 5L'onda di lesione: onda dell'infarto acuto per eccellenza. Va sempre portato in sala emodinamica nel minor tempo possibile. Si tratta di un sopraslivellamento del tratto ST rispetto alla linea isoelettrica in due o più derivazioni contigue: emergenza > STEMI (ST Elevation Myocardial Infarction - infarto miocardico con ST sopraslivellato). Esprime un danno del cuore da occlusione acuta di una coronaria (morte cellulare transmurale).

C1 C2 h1n.h.h C3 a VR C4 aVI 05 AVE 06

Manifestazioni dell'Ischemia

L'ischemia può manifestarsi con:

• Sottoslivellamento del tratto ST in due o più derivazioni contigue (ischemia antero-settale): è più importante la terapia farmacologica all'istante e poi successivamente la coronarografia
• T negative a branche simmetriche (ischemia diffusa)
• Onde T piatte: non riconoscibili

L'ischemia rappresenta una situazione di potenziale instabilità clinica (coronaria subocclusa o gravemente stenotica). Se prolungata, può determinare necrosi miocardica subendocardica (NSTEMI: Non ST Elevation Myocardial Infarction).

6 6OVK 1 n 11 GVL V2 V5 111 oVF V3 V6 N RHYTHM STRIP: 11 25 mm/sec; 1 cm/mV Ischemia antero-settale - 1 11 a VL C2 C5 a VF C3 C6 Ischemia diffusa

Gestione di Sottoslivellamenti e Sopraslivellamenti

In caso di compresenza di sottoslivellamenti e sopraslivellamenti, bisogna sempre porre l'attenzione sui sopraslivellamenti perché sono i più pericolosi (STEMI) e l'evento va trattato istantaneamente in sala emodinamica.

Necrosi Miocardica

La necrosi

• È rappresentata da un'onda Q significativa* che indica un pregresso infarto (una parte del cuore è stata sostituita da tessuto cicatriziale con neutralità elettrica e quindi assenza di contrattilità miocardica).
• La sua presenza sull'ECG è permanente perché è indice di un processo irreversibile

Caratteristiche dell'Onda Q di Infarto

*L'onda Q indicativa di pregresso infarto deve possedere precise caratteristiche elettro- cardiografiche:

• Durata di 80 msec
• Ampiezza di almeno 1/3 del voltaggio del QRS

7 7· Essere presente in almeno due derivazioni contigue 80 msec altezza Q = 1/2 altezza QRS QUE AUF Pregressa necrosi

ECG dei Pazienti con Pacemaker

L'ECG dei pazienti con pacemaker Il PM è quel dispositivo che serve a dare un impulso elettrico per far battere il cuore; è strutturato per funzionare quando ce n'è bisogno; può determinare la depolarizzazione dell'atrio o del ventricolo (precede la P o il QRS). Sull'ECG posso anche non rilevare la presenza del PM, ma posso rilevarne il funzionamento. Quando la vedo, la vedo come un'attività elettrica di grande intensità (grande ampiezza: alta) e molto rapida (piccola durata: stretta) che prende il nome di "spike". Lo spike è la punta P molto evidente: sull'ECG si rilevano righe verticali molto grandi. Dopo lo spike va ricercata la presenza di attivazione elettrica del miocardio (onda P o complesso QRS).

Pacemaker "atrioguidato" oppure ritmo ventricolare elettroindotto avi AUF 25 mm/s 0. 15-35Hz F50 8 8