Tubercolosi: trasmissione, diagnosi e gestione della malattia

Anna Stainer

Tubercolosi: Trasmissione e Probabilità

La tubercolosi è una malattia che si trasmette per via aerea causata dal batterio Mycobacterium tuberculosis (M. tb).

Trasmissione di M. tuberculosis

La tubercolosi si diffonde per via aerea tramite delle particelle chiamate goccioline, queste particelle vengono espulse ogni volta che noi tossiamo, starnutiamo gridiamo o anche solo parliamo. Queste goccioline contengono batteri che vengono inalati dall'altra persona non infetta, raggiungono gli alveoli attraverso le vie nasali e le vie respiratorie e vanno ad infettare l'altro soggetto.

In dei casi molto rari la tubercolosi viene trasmessa con il latte non pastorizzato dal bestiame affetto, causando di solito la tubercolosi intestinale.

Probabilità che la tubercolosi venga trasmessa

Dipende:

• Dalla suscettibilità della persona esposta: quindi dalle condizioni del sistema immunitario in quel momento
• Da quanto è infettiva la persona con TBC: cioè da quanti batteri butta fuori mentre parla o mentre respira con le goccioline
• Da dei fattori ambientali che influenzano la concentrazione di organismo M. tb:
• Da quanto è vicina, frequente e duratura l'esposizione: l'esposizione deve essere lunga stretta e prolungata cioè sostanzialmente si deve dormire con una persona che ha la tubercolosi per prendersi l'infezione o comunque stare in una stanza chiusa per tanto tempo. Ovviamente se capita di stare anche solo 10 minuti in una stanza con una persona con TBC (visitare un pz e poi scoprire che ha la tubercolosi) per una questione di medicina preventiva tutti devono essere sottoposti al test, però è più facile che una persona si ammali se sta a stretto contatto con un infetto, non basta entrare in una stanza per 5 minuti per prenderla, capita raramente.
• Può essere trasmesso anche dai bambini, anche se meno probabile perché magari lo istallano meno

Infezione Tubercolare e Granuloma

Ho un'infezione tubercolare, quindi le particelle vengono rilasciate parlando, starnutendo e una persona che ha un'esposizione stretta, prolungata e vicina alla all'infetto respira le particelle con i batteri, dopo di che questi batteri vanno a depositarsi all'interno degli alveoli dove danno luogo alla TUBERCOLOSI PRIMARIA. C'è un'infezione nelle basse vie respiratorie dove si forma un tipico granuloma quindi ci sono i batteri tubercolari al centro e poi tutti i globuli bianchi, che in questo caso di solito sono i macrofagi, che cercano di circondare e contenere l'infezione. Il granuloma tubercolare è tipico solo della tubercolosi e non si vede in qualche altro tipo di polmonite.

In queste 6-8 settimane in cui succede questa cosa si ha anche la conversione del test della tubercolina, ci vogliono tutte queste settimane perché il sistema immunitario deve imparare a riconoscere la tubercolosi; quindi, se io sono appena stata con uno malato non avrò sicuramente la tubercolina positiva anche se magari sono già infetta, dopo 8 settimane il mio sistema immunitario ha sviluppato gli anticorpi e quindi anche il test della tubercolina diventa positivo.

Qui possono succedere diverse cose:

• TUBERCOLOSI LATENTE (LTBI): Ho una guarigione quindi il mio sistema immunitario riesce a contenere quell'infezione che si era formata e quindi non rimane più niente, in questo caso ho quella che si chiama tubercolosi latente cioè i batteri ci sono, stanno lì, ma sono stati completamente inglobati dai macrofagi che li hanno circondati e quindi non sono infetto e non ho nessun segno di infezione attiva
• MALATTIA TUBERCOLARE: La malattia progredisce, il mio sistema immunitario non è in grado di contenerla e così si forma la tubercolosi vera e propria.

Praticamente i granulomi si rompono, i bacilli fuoriescono e si moltiplicano provocando la malattia. La progressione o la riattivazione di questi batteri è tanto maggiore quanto più sono immunodepresso. È magari possibile che io all'inizio riesco a contenere l'infezione entrando nella fase che si chiama latente, nella fase latente ho una possibilità circa del 5% che si riattivi dopo 2 anni sia che io sia immunocompetente sia che io non lo sia. Se in questi anni però in cui ho la tubercolosi latente in mio sistema immunitario peggiora è molto più facile allora che la tubercolosi si riattivi.

Infezione Tubercolare Latente

I granulomi stanno li, quindi il batterio è dentro il polmone, però non da malattia, potrebbero rompersi e dare la malattia tubercolare ma in questo momento sono impacchettati e contenuti dai macrofagi. Posso rilevare che ci sono perché il test della tubercolina diventa positivo, così come il test di INTERFERONE-GAMMA (IGRA), però il sistema immunitario è stato in grado di fermare la moltiplicazione dei bacilli e far si che rimanesse tutto in quel piccolo granuloma, per cui queste persone non sono infette e non diffondono la malattia, anche se io posso rilevare che sono state infettate ad un certo punto della loro vita

Malattia Tubercolare

Il granuloma si rompe, i bacilli fuoriescono e vanno dappertutto, cominciano a moltiplicarsi e provocano la malattia perché formano granulomi intorno al polmone. Questa malattia si verifica o subito cioè il mio sistema immunitario è sin da subito non in grado di contenere il granuloma e si forma già la malattia franca, oppure si è formato il granuloma ma dopo anni per qualche ragione si è rotto e quindi si riattiva.

Le persone che hanno la malattia tubercolare sono infette, diffondono la malattia agli altri, la coltura è positiva, mentre nei pazienti con la tubercolosi latente è negativa, e ovviamente stanno male, hanno dei sintomi.

Sedi di Malattia Tubercolare

• POLMONARE: la sede classica della tubercolosi è polmonare, è la sede più infettiva, perché io butto fuori il batterio parlando o tossendo
• MILIARE: è un'altra sede abbastanza frequente e significa che i batteri si diffondono dappertutto, in tutto il corpo, è rara però è molto grave se non viene trattata e di solito si vede nei pazienti immunodepressi, perché il loro sistema immunitario è così debole da non riuscire a contenere i batteri che vengono sparati nel sangue e finiscono in tutti gli organi
• SISTEMA NERVOSO CENTRALE: non è molto frequente ma è molto grave, se mi viene una meningite tubercolare oppure se mi viene un ascesso da tubercolosi nel cervello oppure se i batteri tubercolari finiscono nella colonna vertebrale posso avere delle complicanze molto gravi e posso andare incontro a morte

Al di fuori dei polmoni di solito la malattia è molto meno infettiva perché ovviamente non si spargono in giro i batteri a meno che la persona non abbia preso un organo diverso dal polmone + il polmone oppure una malattia nella cavità orale o nella laringe (corda vocale), oppure una malattia a sito aperto

Questa è la tubercolosi miliare, tantissimi microgranulomi sono stati sparati in giro dal torrente ASS. GENERAL HOSPITAL RIC 11 21 3 41 51 sanguigno, queste persone di solito finiscono in insufficienza respiratoria PATHOLOGY CEPT 61

Questa è una caverna, c'è proprio un buco nel polmone. Inizialmente c'è un grosso addensamento ma a un certo punto i batteri della tubercolosi a forza di creare infiammazione e infezione scavano e creano questi buchi all'interno del parenchima polmonare che sono molto classici e si chiamano caverne. Questi pazienti sono super infettivi

TBC polmonare extra TB extrapolmona re 15% Altro 9% Miliari 10% Peritoneo 4% Linfonodi 28% Meningi 5% TB polmonare 85% Ossa 9% Pleura 23% Urinario 13%

Questo è un linfonodo del collo che è stato infettato dalla tubercolosi, risulta molto gonfio e molto doloroso, ad un certo punto potrebbe anche rompersi, se si rompe diventa infettivo perché comincia a spurgare il materiale della tubercolosi

Questo è un ammasso di linfonodi nel mediastino, tutte queste pallette sono tutti linfonodi ingranditi all'interno del mediastino, questo può essere scambiato per un linfoma poi si effettua la biopsia non ci sono cellule maligne ma ci sono i batteri tubercolari.

Tubercolosi della corda vocale Ascesso da tubercolosi

Impatto Sociale e Statistiche della Tubercolosi

La tubercolosi non sta solo in africa e nei dintorni per come si pensa, c'è un sacco di tubercolosi anche in Italia, anche se negli altri paesi ha proprio un grosso impatto sociale

Globalmente ci sono almeno 10 milioni di casi di tubercolosi e 1,6 milioni di decessi all'anno dovuti alla tubercolosi.

La tubercolosi non viene solo nei pazienti immunocompetenti ma ci sono anche molti casi in cui la TBC è associata all'HIV soprattutto nei paesi più poveri. Tante sono le persone con tubercolosi latente, sono 1,7 miliardi di persone.

L'Europa è un paese a bassa incidenza di tubercolosi ma l'incidenza sta salendo soprattutto per l'immunosoppressione di tanti pazienti.

A livello globale la tubercolosi è tra le 10 principali cause di morte (è la decima)

Tubercolosi Latente vs Malattia Tubercolare

Persona con LTBI (infetto)

• Ha una piccola quantità di batteri della tubercolosi nel suo corpo che sono vivi, ma inattivi
• Non può diffondere i batteri della tubercolosi ad altri
• Non si sente male, ma può ammalarsi se i batteri diventano attivi nel suo corpo
• Di solito ha la Mantoux o il test IGRA positivo per un'infezione da tubercolosi
• Di solito ha la Mantoux o il test IGRA positivo per un'infezione da tubercolosi
• La radiografia è in genere normale
• Gli strisci di espettorato e le colture sono negativi
• La radiografia può essere anomala
• Gli strisci di espettorato e le colture possono essere positivi
• Necessita di cure per la malattia tubercolare
• Si dovrebbe prendere in considerazione il trattamento per LTBI per prevenire la malattia tubercolare
• Non richiede isolamento respiratorio
• Non è un caso di tubercolosi
• Può richiedere l'isolamento respiratorio
• Un caso di tubercolosi

Persona con malattia tubercolare (infettiva)

• Ha una grande quantità di batteri attivi della tubercolosi nel suo corpo
• Può diffondere i batteri della tubercolosi ad altri
• Può sentirsi male e può avere sintomi come tosse, febbre e/o perdita di peso

Somministrazione del TST (Test Tubercolinico)

Come si effettua il test di Mantoux?

Si prende una siringa con l'ago da insulina e si inietta 0, 1ml di purificato che contiene dei pezzettini della parete del batterio della tubercolosi che si chiama UNITA' DI TUBERCOLINA, nell'avambraccio dentro la cute. Non è un'iniezione sottocute ma va nel derma, se viene fatta sottocute non si avrà il risultato. Iniettando nel derma vado a produrre un pomfo ovvero un'area rialzata di 6-10mm di diametro. 19E

Dopo di ciò si effettuano dei segni intorno per ricordarsi dove è stata fatta l'iniezione e si manda a casa la persona. Si fa ritornare la persona dopo 48-72 ore, se la cute è piatta e non c'è niente il test è negativo, se intorno è arrossato (non è sempre diventa arrossato) e si sente una palletta indurita misuro questa pallina con il righello per capire quanti mm è e lo registro. Se si effettua ad una persona con tubercolosi latente la pallina è piccola, se la persona invece ha la malattia tubercolare si ha una reazione molto importante

Falsi Positivi e Negativi del Test Tubercolinico

Non è un test universale in quanto ci sono dei casi in cui posso avere dei:

FALSI POSITIVI

• Quando si ha un'infezione di micobatteri non tubercolari, questi batteri vengono riconosciuti uguali dal sistema immunitario ma non danno un'infezione trasmissibile
• Se il paziente ha effettuato la vaccinazione BCG
• Problemi con la somministrazione del TST

FALSI NEGATIVI

• Paziente anergico: il pazienteha un sistema immunitario malato e il sistema immunitario non risponde, quindi il paziente non è che non ha la tubercolosi ma non riesce a produrre la risposta immunitaria
• Età molto giovane e età avanzata: il sistema immunitario non è maturo o funziona bene bene
• Vaccinazione con virus vivi: se si è effettuata una vaccinazione entro 3 settimane conviene non effettuare il test
• Assunzione di farmaci immunosoppressori
• Problemi con la somministrazione del TST

IGRAS

Per evitare tali situazioni esistono dei test che si fanno sul sangue che si chiamano IGRA, si mette una goccia di sangue all'interno di una provetta e questa provetta mettendo a contatto una goccia di sangue con un batterio della tubercolosi vede quanto interferone viene prodotto, se ne produco tanto significa che sono infetto. È migliore rispetto al test della tubercolina perché con questo non si confondono i pazienti vaccinati e pazienti con batteri non tubercolari