Integrazione ospedale-territorio nel DM70 e ruolo delle COT

Integrazione Ospedale-Territorio nel DM70

Il Decreto Ministeriale n.70 del 2015 (DM70) stabilisce che l'integrazione tra ospedale e territorio è fondamentale per garantire una copertura completa dei bisogni assistenziali. La riorganizzazione della rete ospedaliera deve quindi essere accompagnata da un potenziamento delle strutture territoriali, che svolgono un ruolo cruciale sia nel ridurre i ricoveri ospedalieri inappropriati sia nel garantire la continuità assistenziale post-ricovero. Tra i meccanismi organizzativi rilevanti vengono menzionati le dimissioni protette*, l'ospedalizzazione domiciliare e l'uso delle strutture sanitarie territoriali. Viene anche promossa la centralizzazione della continuità assistenziale attraverso la creazione di centrali di continuità per la gestione delle dimissioni protette e il collegamento con la medicina territoriale, con particolare attenzione alla gestione della cronicità e alla prevenzione Nel DM70 vengono riportati alcuni dati significativi riguardanti l'integrazione tra ospedale e territorio:

• Standard di posti letto: Il decreto prevede che le Regioni debbano organizzare la rete ospedaliera mantenendo un tasso di ospedalizzazione pari a 160 ricoveri per mille abitanti, di cui il 25% riferito a ricoveri diurni. Questo standard aiuta a calibrare la distribuzione tra ospedali e strutture territoriali per evitare sovraccarichi.
• Ospedali di Comunità: Sono strutture con un numero limitato di posti letto (15-20) gestiti da personale infermieristico, che prendono in carico pazienti con necessità di continuità assistenziale post-ricovero. Questa configurazione facilita l'integrazione tra ospedale e territorio, fornendo una soluzione intermedia tra la dimissione dall'ospedale e l'assistenza domiciliare.
• Telemedicina: Il decreto promuove programmi di telemedicina per la gestione integrata tra ospedale e territorio per condizioni cliniche come lo scompenso cardiaco, le broncopneumopatie croniche e il diabete, riducendo la necessità di ricoveri ospedalieri non necessari.

Dimissioni protette

*Dimissioni protette Le dimissioni protette sono un processo organizzato e pianificato di dimissione di un paziente dall'ospedale verso il domicilio o una struttura territoriale (come una residenza sanitaria assistenziale, una casa di cura, o un ospedale di comunità). Questo tipo di dimissione viene applicato a pazienti che necessitano di continuità assistenziale e che, a causa della loro condizione di salute, potrebbero essere vulnerabili a rischi se dimessi senza un'adeguata pianificazione e supporto. Caratteristiche delle dimissioni protette:

• Pianificazione e coordinamento
• Valutazione dei bisogni del paziente
• Attivazione di servizi territoriali
• Coinvolgimento della famiglia e dei caregiver
• Monitoraggio post-dimissione

Le dimissioni protette sono fondamentali per prevenire complicazioni post-ricovero, evitare riammissioni non necessarie, e garantire che i pazienti più fragili possano continuare a ricevere cure adeguate anche fuori dall'ospedale. Questo processo è particolarmente rilevante per pazienti anziani, cronici, con disabilità o con malattie terminali, che hanno esigenze complesse che non possono essere gestite efficacemente senza un supporto strutturato e continuo.DGRT n. 679 del 12 luglio 2016

ACOT

Tale delibera riguarda l'organizzazione dell'Agenzia di Continuità Ospedale-Territorio, che è uno strumento operativo destinato a garantire la continuità assistenziale del paziente durante il processo di dimissione dall'ospedale e il suo trasferimento al territorio. Definizione e Compiti dell'Agenzia:

• Garantire il governo dell'interfaccia tra ospedale e territorio.
• Assicurare la continuità assistenziale del paziente attraverso una programmazione accurata delle dimissioni.
• Operare con una logica di sistema "pull", attivandosi già all'ingresso del paziente in ospedale.

Strumenti e Procedure:

• Promozione di strumenti di handover standardizzati per garantire la sicurezza del paziente e la completezza delle informazioni.
• Particolare attenzione alla riconciliazione della terapia farmacologica e alla valutazione dei rischi legati alla sicurezza del paziente (es. rischio di delirium, nutrizionale, cadute).

Coordinamento e Monitoraggio:

• Coordinamento del processo di dimissione e delle azioni necessarie alla presa in carico del paziente.
• Raccordo con le zone/distretto di provenienza per i pazienti non residenti.
• Monitoraggio delle risorse disponibili, assicurando appropriatezza gestionale e sicurezza clinica.

Coinvolgimento dei Pazienti e delle Famiglie:

• Comunicazione chiara e tempestiva con il paziente e la famiglia.

Composizione dell'Equipe:

• L'equipe dell'Agenzia è multiprofessionale, composta da medici, infermieri, assistenti sociali e fisioterapisti, con la consulenza di specialisti (fisiatra o geriatra).
• È coordinata da un responsabile nominato dal Direttore della zona/distretto.

Modulistica (Allegato B)

• Informazioni generali:

  o Include dati identificativi del paziente, dell'ospedale, e della struttura di ricovero. o Vengono elencate le diagnosi principali e secondarie, insieme alle motivazioni cliniche per cui è richiesto l'intervento.

• Valutazione clinica:

  o Viene valutata la necessità di riabilitazione e assistenza medica, con dettagli su eventuali condizioni di instabilità che potrebbero ostacolare il trasferimento in un contesto riabilitativo. o Condizioni come angina instabile, insufficienza respiratoria, o patologie in fase terminale vengono specificate.

• Valutazione funzionale e cognitiva:

  o Utilizzo del Test di Pfeiffer per valutare le capacità cognitive del paziente. o Valutazione della mobilità del paziente, con dettagli su autonomia e necessità di assistenza.

• Scheda infermieristica:o Documentazione delle prestazioni infermieristiche necessarie dopo la dimissione, come medicazioni, terapia endovenosa, gestione delle stomie, e ventilazione meccanica. o Indicazioni sulla necessità di assistenza infermieristica notturna.
• Scheda sociale:

  o Valutazione delle condizioni socio-abitative del paziente, come la presenza di barriere architettoniche, condizioni di isolamento sociale o supporto inadeguato.

• Pesatura degli interventi domiciliari:

  o La modulistica contribuisce alla definizione degli interventi domiciliari necessari dopo la dimissione, categorizzati per livello di complessità e tipo di operatore coinvolto (es. OSA/OSS, infermiere, fisioterapista).DGRT n. 1508 del 19 dicembre 2022

Sviluppo dell'Assistenza Territoriale e PNRR

• Il documento si concentra sullo sviluppo dell'assistenza territoriale in linea con le Missioni 5 e 6 del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR). La Missione 5 è dedicata all'inclusione e coesione sociale, con particolare attenzione ai servizi per le persone vulnerabili, la disabilità e la marginalità sociale. La Missione 6, invece, riguarda l'area sanitaria, focalizzandosi sulle reti di prossimità territoriale, come le Case della Comunità e gli Ospedali di Comunità, supportate da infrastrutture informative.

Modello Organizzativo

• Il documento descrive il modello organizzativo che la Regione Toscana intende implementare, basato su un sistema integrato e territoriale. Questo modello adotta i principi della "Casa della Comunità" e prevede l'integrazione tra sanità e servizi sociali, per rispondere in modo coordinato e continuo ai bisogni della popolazione. Si evidenzia l'importanza della governance multilivello, che coinvolge Regione, Aziende Sanitarie, Comuni, e il Terzo Settore.

Reti Territoriali Integrate

• Un elemento chiave della delibera è la costruzione delle Reti Territoriali Integrate, che mirano a garantire un approccio multidisciplinare e la diffusione capillare dei servizi sul territorio. Queste reti rappresentano un'evoluzione del modello toscano e puntano a migliorare l'interconnessione tra sanità, sociosanitario e sociale, sostenendo un sistema di governance istituzionale che promuova la collaborazione intersettoriale.

Implementazione e Monitoraggio

• Il documento include un cronoprogramma e definisce le modalità di governo e monitoraggio delle azioni. Le risorse necessarie sono comprese nei trasferimenti ordinari agli Enti del Servizio Sanitario Regionale. Il processo di implementazione prevede il consolidamento delle zone-distretto, il potenziamento delle Società della Salute, e l'utilizzo di strumenti digitali per la programmazione dei servizi e la valutazione dei bisogni.Impatto sugli Ospedali

Impatto sugli Ospedali

• Il documento evidenzia che l'impatto principale sugli ospedali derivante dall'attuazione della DGRT 1508-2022 riguarda l'introduzione e l'espansione degli Ospedali di Comunità (OdC). Queste strutture sono destinate a gestire la deospedalizzazione dei pazienti fragili, anziani o con patologie croniche, per evitare ricoveri ospedalieri impropri. Gli OdC fungeranno da centri intermedi tra l'assistenza domiciliare e l'ospedalizzazione, offrendo cure a bassa intensità clinica in un ambiente meno medicalizzato rispetto agli ospedali tradizionali. L'obiettivo è di migliorare la gestione dei pazienti cronici e fragili, riducendo la pressione sugli ospedali principali e facilitando la transizione tra i vari livelli di assistenza.
• Inoltre, la delibera prevede una maggiore integrazione tra ospedali e assistenza territoriale attraverso le Centrali Operative Territoriali (COT), che monitoreranno il flusso di dimissione ospedaliera e coordineranno le transizioni dei pazienti tra i vari setting assistenziali, garantendo continuità di cura e ottimizzando l'uso delle risorse ospedaliere.

Ruolo del Medico di Direzione Ospedaliera

Un medico di direzione ospedaliera, alla luce delle disposizioni della DGRT 1508/2022, dovrà focalizzarsi su diverse attività chiave:

1. Integrazione tra ospedale e territorio: Il medico di direzione ospedaliera dovrà collaborare strettamente con le nuove strutture territoriali, come le Case della Comunità e gli Ospedali di Comunità, per garantire una gestione efficace dei pazienti cronici e fragili. Questo richiede il coordinamento tra ospedale e territorio, con particolare attenzione al flusso delle dimissioni e alla continuità assistenziale.
2. Gestione delle dimissioni e dei ricoveri: Sarà necessario implementare procedure che facilitino la dimissione appropriata dei pazienti verso gli OdC o altre strutture territoriali, riducendo la durata dei ricoveri ospedalieri non necessari e migliorando l'appropriatezza delle cure. Il medico di direzione dovrà anche monitorare e ottimizzare l'uso dei letti ospedalieri in funzione delle esigenze del territorio.
3. Monitoraggio e supporto informatico: Il ruolo del medico di direzione ospedaliera includerà anche la supervisione dell'implementazione delle infrastrutture tecnologiche necessarie per l'integrazione delle diverse piattaforme informative tra ospedali e territorio. Questo è cruciale per garantire la condivisione dei dati clinici e migliorare la presa in carico dei pazienti.

In sintesi, il medico di direzione ospedaliera dovrà assumere un ruolo proattivo nel supportare l'integrazione tra l'ospedale e le nuove strutture territoriali, garantendo che le transizioni tra i vari livelli di assistenza siano fluide ed efficaci, contribuendo così a una gestione più sostenibile e centrata sul paziente.