Chirurgia Generale: Gestione delle vie aeree in emergenza

Chirurgia Generale - Lezione nº7

Prof. Olivero Data: 24-10-2024 Curatore: Alessandro Tessari Revisore: Paola Chiri In questa lezione andremo a vedere una per una ABCDE della valutazione primaria A: VIE AEREE È importante in questa fase verificare se sono pervie: se il paziente parla in maniera adeguata siamo sicuri che al momento sono libere. Se sono ostruite dobbiamo mettere in atto delle manovre per renderle libere proteggendo sempre la colonna cervicale.

Insidie nella valutazione della pervietà delle vie aeree

• Può succedere che io non riesca ad intubare il paziente (il paziente traumatizzato ha per definizione le vie aeree difficili dal momento che non posso iperestendere il capo). In questo caso bisognerà cercare di mettere in atto delle manovre temporanee. Prima di intubare il paziente bisogna sedarlo e curarizzarlo; se poi non si riesce ad intubare, il paziente avrà una paralisi muscolare data dai farmaci e quindi bisogna fare in modo di consentirgli di respirare e di ventilare finché non cessano gli effetti. Per questa ragione nei traumi i farmaci induttori l'anestesia e i farmaci che curarizzano il paziente devono essere di breve durata, l'effetto deve essere rapidamente reversibile.

• Può anche succedere che il paziente abbia un grave trauma del massiccio facciale che mi impedirà di intubarlo dal naso se ci sono dei segni di apertura della base cranica (es. occhi da procione, il segno di Battle che è un ematoma dietro l'orecchio, l'emotimpano, la fuoriuscita di liquor dal naso e dalle orecchie) e dalla bocca se ha fratture della mandibola (dal momento che mi manca il supporto per tirare in avanti la lingua ed inserire il tubo nella trachea). Quindi anche in questo caso si dovranno mettere in atto delle manovre differenti.

• Trattandosi di un paziente traumatizzato potrebbe avere una lesione traumatica a livello del collo, per cui potrebbero essere lesionati: i vasi (provocando delle emorragie vascolari e quindi un ematoma del collo che si espande fino a comprimere la trachea), la trachea, la laringe (le lesioni alla laringe in genere sono piuttosto subdole: se c'è una lesione incompleta della laringe ed io intubo il paziente, la lacerazione può trasformarsi in transezione completa, perché è una manovra invasiva).

• Può anche succedere di non avere a disposizione tutto il materiale necessario per intubare. Per questo motivo è fondamentale che il trauma team, prima dell'arrivo del paziente, controlli e verifichi di avere a disposizione tutto il materiale funzionante per assicurare la pervietà delle vie aeree.

Cause di ostruzione delle vie aeree

• GCS<9: paziente in coma che perde i riflessi. In questo caso la lingua cade all'indietro e va ad ostruire l'adito della laringe e quindi c'è un'ostruzione completa delle vie aeree.
• Lesioni da inalazione: potrebbe succedere che si inalino sostanze tossiche (monossido di carbonio) e si formi un edema di tutti i tessuti molli delle vie aeree (guance, lingua ed epiglottide), perché queste sostanze provocano un'infiammazione.
• Corpi estranei o non estranei (frammenti di denti).

1· Fratture del massiccio facciale. Il bacino non è un osso solo, è costituito da un cingolo di ossa che si articolano tra di loro; la stessa cosa succede a livello del massiccio facciale. Solitamente in un trauma chiuso le fratture del massiccio facciale sono complesse e possono provocare insabbiamento. L'insabbiamento si può manifestare all'esterno o all'interno, o entrambi: se sanguina all'interno si può avere un'ostruzione delle vie aeree provocato dal sangue; in questo caso dovrà essere aspirato con un aspiratore, una cannula rigida. · Lesioni del collo: ematomi che comprimono la trachea. Se uno dei segni è la raucedine, lo stridore respiratorio: traumi diretti della laringe o della trachea · Apnea: se un paziente ha un arresto respiratorio, anche se l'ossigeno entra, non riesce ad essere usato per la ventilazione; quindi, deve essere subito intubato e ventilato meccanicamente. · Raucedine: segno di lesione da inalazione, di ostruzione potenziale e progressiva delle vie aeree. In tutti questi casi bisogna garantire una via aerea definitiva. Prima di arrivare alla via aerea definitiva ci sono degli step di tre livelli che sono molto più semplici rispetto all'intubazione (teniamo sempre presente che non possiamo estendere il collo):

Manovre manuali per la pervietà delle vie aeree

1. Primo livello: manovre manuali

   • Chin lift: sollevamento del mento. (Anatomicamente il mento fa parte della mandibola). Si posizionano 4 dita sotto Chin Lift la mandibola e il pollice dietro l'arcata dentale inferiore, o viceversa, sollevarla con il pollice e mettere l'indice e il medio posteriormente all'arcata inferiore. La mano funge da leva: in questo modo la mandibola viene sollevata ed anteriorizzata, portando avanti anche la lingua che non ostruirà più le vie aeree; a questo punto il passaggio è garantito. Questa manovra deve essere eseguita da 2 operatori perché mentre uno la esegue, l'altro da dietro deve mantenere l'allineamento di testa, collo e tronco, in quanto non si deve escludere la frattura della colonna vertebrale. Molto spesso però questa manovra non è sufficiente, infatti è efficace solamente fino a quando l'operatore tiene le mani sulla bocca del paziente. Per cui se si toglie la mano e la lingua cade di nuovo indietro, si passa alla seconda manovra, più efficace, ovvero il jaw thrust.

   • Jaw thrust: spinta in avanti della mandibola (in italiano tradotto come lussazione o sublussazione della mandibola: Jaw Thrust in realtà non si disarticolano i condili dall'ATM, ma è una spinta in avanti della mandibola). Un operatore fa quasi tutto: mette i pollici sull'angolo della mandibola a destra e sinistra e spinge la mandibola in avanti mettendo le altre dita sulle ossa del massiccio facciale, in modo da consentire di allineare la testa col collo. In più l'operatore tiene adesa al volto la maschera facciale che copre naso e bocca, collegata al pallone Ambu con cui il secondo operatore esegue la ventilazione. Lo scopo di garantire la pervietà delle vie aeree è quello di consentire al pz di ventilare: per farlo bisogna erogare aria attraverso la maschera facciale collegata al pallone Ambu. La maschera deve essere delle dimensioni giuste: se troppo grande si rischia di provocare un barotrauma delle vie aeree, esercitando una pressione troppo elevata. Queste sono manovre semplici ma efficaci solo fin quando vengono eseguite.

Cannule per la pervietà delle vie aeree

22. Secondo livello: cannule Una volta eseguite le manovre manuali, per liberarsi le mani e consentire la pervietà delle vie aeree, viene inserita una cannula. Non è un'intubazione, la punta della cannula non va a finire nella trachea, ma solo nell'ipofaringe. Esistono 2 tipi di cannule, le vie di ingresso sono la bocca o il naso:

• Oro-faringea: viene inserita sul dorso della lingua, presenta un lume all'interno attraverso cui il paziente può respirare. In questo caso un operatore, stando dietro la testa, mantiene l'allineamento testa-collo-tronco, mentre un altro operatore inserisce la cannula dalla bocca. Queste cannule hanno una curvatura che si adatta alla curvatura della lingua. Per inserirla ci sono due modi: con un abbassa-lingua si inserisce la cannula direttamente sulla curvatura della lingua, che va a finire all'ipofaringe; oppure, si inserisce la cannula al contrario, con la cavità rivolta verso l'alto e dopo che si supera l'unione tra palato molle e palato duro si ruota la cannula di 180°, che finisce oltre la curvatura della lingua, nell'ipofaringe. Bisogna fare attenzione che la cannula non sia ruotata troppo anteriormente, altrimenti rischierebbe di far scivolare più indietro la lingua, che andrebbe di conseguenza ad ostruire completamente le vie aeree. Quindi bisogna far in modo che assuma la concavità della lingua e che si inserisca dietro ad essa. Esistono cannule di varia misura, la quale si calcola dal punto inferiore dell'orecchio all'angolo della bocca (commessura labiale e lobo dell'orecchio); oppure deve corrispondere al mignolo del paziente, ma la via più sicura è la prima. Il secondo metodo è quello più utilizzato. L'eccezione è rappresentata dal bambino piccolo, in cui obbligatoriamente la cannula va inserita con l'abbassa-lingua (quindi con il primo metodo): non si può fare questa manovra perché il palato non è ancora conformato. Pertanto, si inserisce la cannula direttamente con la concavità verso il basso, per questo bisogna usare un abbassa-lingua. PROBLEMA: può indurre il vomito. Per questa ragione richiede un livello di coscienza ridotto (GCS<11), quindi nei pazienti con 12-13 di GCS è consigliabile usare una cannula naso- faringea.

• Naso-faringea: è più lunga, dal momento che deve arrivare nello stesso punto, ma partendo da una distanza maggiore (parte dalle narici invece che dalla bocca) ed è molto più morbida perché deve entrare dal naso e passare dalle coane nasali. Ha un diametro più ridotto ed è in silicone. La misura si calcola o sul mignolo del paziente o sulla narice. Rusch 26 FICK Non si può usare in caso vi siano segni di frattura della base cranica: sangue dal naso e/o dalle orecchie, liquor dal naso e/o dalle orecchie (rinorrea, liquorrea), ecchimosi periorbitarie (occhi da procione), ematoma del mastoide (segno di Battle), ematoma della membrana timpanica (emotimpano). In questi casi è molto probabile che ci siano altre fratture del massiccio facciale, tra cui la frattura della lamina cribriforme dell'etmoide, per cui ciò che viene inserito nel naso può finire anche in scatola cranica.

Via aerea definitiva

33. Terzo livello: via aerea definitiva La via aerea definitiva viene definita come tubo "cuffiato" (= gonfiato) nella trachea: cuffiato perché c'è un palloncino che viene gonfiato con l'aria, in modo che funga da ancora nel tubo all'interno della trachea. Il tubo cuffiato deve finire nella trachea, un paio di cm al di sopra della biforcazione dei due bronchi principali (la carina). Il palloncino è fondamentale perché impedisce al tubo di muoversi. Nel bambino non si può fare, perché gonfiando con dell'aria il palloncino si rischia di danneggiare soprattutto la parte posteriore della trachea, che va in necrosi a causa della pressione (tracheomalacia); ci sarebbe un rischio di chiusura definitiva delle vie aeree nel momento in cui viene estubato. Però nel bambino l'anatomia della trachea ha una conformazione particolare per cui il tubo sta naturalmente in sede (fissandolo comunque all'esterno) senza muoversi, anche se non è cuffiato. Il tubo naturalmente deve essere più piccolo della trachea: si cerca una dimensione simile ma il tubo non può avere lo stesso diametro della trachea. Prima di essere intubato il paziente deve essere ben ossigenato e, se non si riesce ad effettuare entro 30 secondi la manovra, lo si deve riossigenare e si deve ricominciare da capo. La via aerea definitiva (tubo cuffiato nella trachea nel caso dell'adulto e non cuffiato nel bambino sotto ai 12 anni) può essere ottenuta in tre modi, i primi due naturali, il terzo chirurgico:

• Intubazione oro-tracheale: si fa utilizzando un Orotracheal Intubation laringoscopio composto da: un manico, una Nasotracheal Intubation lama, che deve essere delle giuste dimensioni, e da una lampadina che illumina, consentendo di visualizzare le corde vocali, in modo da inserire il tubo sotto visione diretta nella trachea. Dobbiamo però sempre proteggere il Cricothyroidotomy rachide con collare cervicale e tavola spinale lunga: quest'ultima presenta dei cuscini laterali per fissare la testa e poi il cosiddetto "ragno", una cinghia di velcro con delle bande trasversali, la superiore delle quali deve essere messa sulla fronte, seguita da una sul mento, una sul torace, una sulle creste iliache e poi sugli arti inferiori. Il collare cervicale invece non elimina la possibilità di muoversi per il paziente cosciente, limita (non annulla) i movimenti di flessione ed estensione e pochissimo quelli laterali, ma non è sufficiente. Quindi potrà anche essere sfilato nelle manovre di intubazione, a patto che ci sia un operatore che mantenga l'allineamento testa-collo-tronco. Questo è come arriva il pz in pronto soccorso. Attorno al torace la cinghia non può essere stretta troppo, altrimenti il paziente non può avere le escursioni respiratorie. Qual è la prima cosa "somministrata" a tutti i pz traumatizzati seri? L'ossigeno, che viene erogato ad alti volumi attraverso il pallone Ambu (12-15 litri al minuto), oppure attaccando il tubo endotracheale al ventilatore.

• Intubazione naso-tracheale: viene fatta senza laringoscopio ed è un'intubazione alla cieca. Si introduce un tubo nella narice e viene spinto fino al di sopra della carina. Questo tubo però può finire o nella trachea o nell'esofago. Sembra che la concavità più naturale del tubo endotracheale sia quella dell'esofago (posteriormente), motivo per cui all'interno si può inserire un mandrino rigido che favorisca la manovra di inserimento nelle corde vocali.

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