Gestione del paziente colonizzato o infetto da MDROs, Comitato di Controllo delle Infezioni Correlate All'assistenza

DESTINATARI

Tutti gli operatori sanitari di tutte le UUOO

DEFINIZIONI E ACRONIMI

MDROs: (Multi-Drug-Resistant Organisms) - Microrganismi multifarmaco-resistenti Spp: abbreviazione di species, specie. Si riferisce a quei microorganismi di cui si conoscono molte specie (es. Pseudomonas spp, Acinetobacter spp.) FFP: Acronimo di Filtrante Facciale di Protezione. Sono dispositivi di protezione individuale monouso classificati in base al potere filtrante dell'aria inspirata: P1=78%, P2=92%, P3=98%. Colonizzazione: si intende la presenza del germe senza risposta associata dell'ospite. La colonizzazione non prevede trattamento antibiotico Colonizzazione sospetta: si riferisce alla situazione di pazienti che hanno una storia di ripetuti recenti ricoveri, o provengono da una lungodegenza, o provengono da una Unità di Cure Intensive (condizioni che determinano frequentemente la colonizzazione da MDRO) Infezione: si riferisce alla condizione di invasione e moltiplicazione dell'ospite con associata risposta dello stesso con presenza di sintomatologia (febbre, leucocitosi, etc.) L'infezione richiede trattamento antibiotico mirato e solitamente è preceduta dalla colonizzazione Lavaggio sociale delle mani: lavaggio delle mani eseguito con acqua e detergente rivolta alla eliminazione dello sporco visibile, all'abbattimento della flora batterica transitoria senza incidere sulla flora batterica residente. Precauzioni Standard: sono un elenco di raccomandazioni di riconosciuta efficacia da adottare nei riguardi di tutti i pazienti ricoverati, indipendentemente dalla patologia che li ha condotti in ospedale. Le precauzioni standard hanno l'obiettivo di ridurre il rischio di trasmissione di patogeni nei luoghi di cura.GESTIONE DEL PAZIENTE COLONIZZATO/INFETTO DA MDROS

INTRODUZIONE

I microrganismi multifarmaco-resistenti (MDROs) sono microrganismi resistenti all'azione di molteplici antibiotici. Tali ceppi si selezionano in contesti nei quali vengono utilizzate frequenti e prolungate terapie antibiotiche non sempre mirate (UO di Terapia Intensiva, Rianimazione, Lungodegenze).

Principali Microrganismi Multiresistenti

• Staphylococcus aureus con ridotta sensibilità ai glicopeptidi (VISA);
• Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA);
• Enterococchi resistenti alla vancomicina/teicoplanina (VRE);
• Bacilli Gram negativi non fermentanti (Pseudomonas spp, Acinetobacter spp, etc.)
• Enterobatteri\ produttori di ESBL (beta-lattamasi a spettro esteso);

I MDRO sono potenzialmente poco diffusivi e in genere non particolarmente virulenti: a determinarne la pericolosità è la loro resistenza alle terapie antibiotiche. I MDRO possono colonizzare qualunque individuo: saranno poi le condizioni dell'ospite a determinare o meno l'insorgenza dell'infezione, per questo la diffusione di tali microrganismi è prevalente nelle unità di ricovero che accolgono pazienti:

• immunodepressi,
• affetti da patologie multiple
• frequentemente sottoposti a tecnologie invasive che aumentano il rischio di diffusione dei germi.
• che necessitano di ricoveri prolungati (il che determina una maggiore esposizione al rischio di colonizzazione/infezione)

La principale modalità di trasmissione dell'infezione da MDRO in ambito ospedaliero e comunitario è dovuta alla mancata osservanza di comportamenti assistenziali ed alberghieri corretti, tali inosservanze determinano il trasferimento di MDRO dal paziente colonizzato/infetto ad altri pazienti. La stessa mancata osservanza di corretti comportamenti assistenziali determina anche la colonizzazione degli operatori sanitari che diventano essi stessi serbatoi di infezione e quindi vettori. I soggetti colonizzati da alcuni tipi di MDRO possono rimanere anche per anni portatori assolutamente asintomatici fungendo pertanto da serbatoio inconsapevole di infezione.

Siti più frequentemente colonizzati da MDROs

• tratto urinario in portatori di Catetere Vescicale a permanenza
• lesioni da pressione
• tratto gastrointestinale
• vie respiratorie

SCOPO

Definire quali sono le attività da intraprendere per prevenire l'insorgenza e la diffusione dei MDROs e le risorse da utilizzare.

CAMPO DI APPLICAZIONE

Unità Terapia Intensiva Coronaria, Unità Terapia Intensiva post-chirurgica, Rianimazione e per tutte le UUOO nelle quali afferiscano pazienti colonizzati o infetti da MDROs

DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA'

ACCETTAZIONE DEL PAZIENTE POTENZIALMENTE COLONIZZATO/INFETTO

OBIETTIVO: ridurre la carica microbica, evitare la diffusione Al momento dell'accoglienza in UO di paziente potenzialmente colonizzato da MDRO (paziente proveniente da UO di lungodegenza o da ricovero in Rianimazione e/o Terapia Intensiva, paziente con storia di ripetuti ricoveri, paziente immunodepresso) è utile applicare il protocollo mnemonico SIDIT:

S Sospetto di colonizzazione in base alla storia e alla provenienza del paziente I Isolamento cautelativo con applicazione di precauzioni standard e aggiuntive per contatto D Dispositivi di Protezione Individuale/mezzi di barriera: utilizzare guanti monouso e camici in TNT con maniche lunghe, cuffie e protezioni delle vie aeree, se necessarie, per tutti i contatti con il paziente I Igiene delle mani: Prima di ogni contatto procedere a detersione delle mani con gel idroalcolico, poi indossare i guanti. Dopo ogni contatto con il paziente e l'ambiente che lo circonda - con particolare attenzione alle superfici più manipolate compresi: pompe di infusione, elettromedicali e ausili dedicati , letto , comodino. Al termine rimuovere i guanti ed effettuare un accurato lavaggio con acqua e sapone antisettico. T Test: eseguire nel più breve tempo possibile le indagini microbiologiche necessarie alla definizione della diagnosi

FASI DELL'ACCETTAZIONE

A - ACCOGLIERE IL PAZIENTE IN LOCALE "FILTRO"

E' sufficiente un antibagno (o comunque un'area destinata alla funzione di filtro) nel quale procedere alla rimozione degli effetti personali, all'igiene della persona (doccia o bagno in barella) con sapone antisettico a base di Clorexidina ponendo particolare cura all'igiene delle mani e del letto ungueale. Dopo la doccia (o bagno in barella) il paziente deve indossare capi puliti (eventualmente, in assenza, utilizzare camice preoperatorio) Se presenti, provvedere a:

• Sostituire le medicazioni delle ferite chirurgiche
• Eseguire nuova medicazione elle lesioni da pressione
• Rimuovere e sostituire il catetere vescicale
• Sostituire le vie infusionali e procedere alla nuova medicazione del punto di inserzione del catetere venoso centrale e/o periferico

Procedere infine alla detersione e disinfezione degli ausili (barella o sedia a rotelle) e dei dispositivi utilizzati con soluzione di Steri-X al 5% (contatto 5 minuti, risciacquo) e allo smaltimento della biancheria contaminata. N.B. in caso di paziente in condizioni critiche, se non è possibile procedere immediatamente all'igiene completa del paziente con detergente antisettico, lavare SEMPRE le mani del paziente, rimuovere e sostituire comunque gli abiti, le medicazioni, il catetere venoso e/o vescicale, procedendo anche solo parzialmente all'antisepsi della cute con Citroclorex (Clorexidina digluconato al 2% in alcol etilico al 70%))

B - GESTIRE EFFETTI PERSONALI DEL PAZIENTE

consegnare ai familiari gli indumenti personali del paziente chiedendo di procedere a lavaggio con additivi disinfettanti in lavatrice (eventualmente chiuderli in un sacco di plastica fino alla consegna). Chiedere la sostituzione degli effetti personali non lavabili (pantofole, beauty case, etc) Nel caso di pazienti che non hanno parenti o persone di riferimento procedere alla disinfezione delle pantofole e degli effetti personali non lavabili con Melsept spray.

C - ISOLAMENTO CAUTELATIVO

in attesa della diagnosi certa, procedere con isolamento cautelativo come se fosse accertata la colonizzazione/ infezione

ACCETTAZIONE DEL PAZIENTE CON ACCERTATA COLONIZZAZIONE/INFEZIONE DA MDRO

In caso di accoglienza di paziente con accertata colonizzazione/infezione da MDRO procedere come sopra attivando l'isolamento e le relative precauzioni idonee: da contatto, droplet, aerea (stanza singola, di coorte o isolamento spaziale).

ISOLAMENTO DEL PAZIENTE

OBIETTIVO: evitare la diffusione DI PATOGENI

ISOLAMENTO PRESCRIZIONE MEDICA

Si procede all'isolamento del paziente SU PRESCRIZIONE MEDICA quando la colonizzazione/infezione è accertata o fortemente sospetta attivando le precauzioni standard e le precauzioni aggiuntive. Il termine del periodo di isolamento viene prescritto dal Medico sulla base di criteri clinici.

PROCEDURA DI ISOLAMENTO

L'isolamento deve essere attivato secondo la procedura codificata, sulla base delle vie di trasmissione dello specifico microrganismo.

ALLA DIREZIONE SANITARIA INFORMATIVA

Il medico avrà cura di comunicare alla Direzione Sanitaria l'attivazione dell'isolamento (procedura di comunicazione di malattie infettive).

PRECAUZIONI

A seconda del tipo di MDRO/XDRO e della sua localizzazione procedere all'applicazione delle Precauzioni Aggiuntive (da Contatto, da Droplet, Aerea).

Raccomandazioni

1. Garantire frequenti ricambi d'aria nella stanza di isolamento
2. Lasciare SEMPRE all'esterno della stanza di isolamento la documentazione clinica del paziente
3. Pianificare controlli frequenti al paziente in isolamento, per non trasformare l'isolamento in "abbandono"
4. NON è necessario limitare l'accesso dei visitatori. E' sufficiente fornire istruzioni sulle modalità di comportamento e sui dispositivi di protezione/barriera specifici (DPI)
5. Il successo dell'isolamento è determinato dai comportamenti di tutto il personale sanitario e di supporto che deve sentirsi personalmente responsabile del rispetto delle procedure di pulizia e disinfezione di tutte le superfici e delle attrezzature.

MODALITA' DI TRASPORTO DEL PAZIENTE COLONIZZATO/INFETTO DA MDRO

E' bene che gli spostamenti del paziente in isolamento per sospetta o conclamata colonizzazione/infezione da MDRO siano limitati allo stretto indispensabile.

MODALITA' DI TRASPORTO DEL PAZIENTE COLONIZZATO/INFETTO DA MDRO

TRASPORTO DEL PAZIENTE INTERNAMENTE AL PRESIDIO

Nel caso fosse necessario trasportare il paziente colonizzato/infetto da MDRO in altro servizio del Presidio per indagini diagnostiche: a) Avvisare l'UO dove verrà condotto il paziente delle sue condizioni e delle precauzioni che è necessario adottare. b) Utilizzare barella o comunque sedia a rotelle per evitare il contatto con i locali di transito – ascensori, corridoi, maniglie varie e per consentire l'eventuale attesa senza l'utilizzo di panche o sedute di altro tipo. c) Al rientro dal servizio diagnostico allontanare la biancheria eventualmente utilizzata durante il trasporto, procedere alla detersione/disinfezione di barella e/o sedia a rotelle con Ster-X al 5% (tempo di contato 5 min, risciacquo). d) Il servizio diagnostico provvederà alla disinfezione delle superfici (lettino visita ... ) con Ster-X 5% e degli elettromedicali con Melsept Spray, prima di accogliere il nuovo utente.

MODALITA' DI TRASFERIMENTO IN AMBULANZA VERSO ALTRO PRESIDIO

In caso fosse necessario trasportare il paziente colonizzato/infetto da MDRO in altro Presidio notificare alla UO ricevente le condizioni del paziente, comunicare agli operatori addetti al trasporto la precauzioni da adottare. Dopo il trasporto del paziente e l'accompagnamento nella struttura di destinazione: smaltire nella struttura stessa i DPI utilizzati, raccogliere a biancheria utilizzata nei doppi sacchi (rosso + idrosolubile) per l'allontanamento, arieggiare, disinfettare l'ambulanza con Ster-X al 5% e Melsept Spray per gli elettromedicali.