Il Delirium: epidemiologia, diagnosi e gestione nella Psicologia

Il Delirium

Il termine delirium deriva dal latino: significa "uscire dal solco", deviare dal tracciato, da una condizione lineare ad una condizione confusionaria.

Il delirium viene definito dall'OMS come: «Stato di confusione mentale, a insorgenza acuta, con decorso fluttuante, di breve durata (da ore a giorni o mesi), dovuto a cause organiche, caratterizzato dalla contemporanea presenza di disturbi dell'attenzione e della coscienza, del pensiero e della memoria, con alterazioni del comportamento psico-motorio, delle emozioni e del ritmo sonno-veglia.» Dalla semplice definizione è possibile intuire come il delirium sia una delle manifestazioni più complesse nell'area della cronicità perché è altamente destabilizzante per la persona e per il contesto intorno ad essa. Inoltre, è una manifestazione totalizzante, ovvero è in grado di trasportare la persona in una dimensione parallela attraverso un distaccamento dalla realtà circostante e non ha una valenza solamente sintomatologico personale ma anche contestuale.

Epidemiologia del Delirium

A livello epidemiologico, la prevalenza del delirium nella popolazione generale è bassa (1-2%), ma in ambito ospedaliero è una delle sindromi psichiatriche più diffuse:

• Il 10-15% degli anziani che giungono in DEA, presentano già delirium. Come mai il DEA predispone al delirium in un anziano? A livello ambientale, in pronto soccorso è presente la luce h24. Ciò genera, insieme alla confusione e alla lunga attesa, uno sconvolgimento del ritmo circadiano, tale da destabilizzare, disorientare l'anziano. Solo negli ultimi anni c'è stato un lavoro di sensibilizzazione nel creare un ambiente con luci conformi ai ritmi circadiani, soprattutto nelle aree di degenza transitoria (es: OBI).
• Invece, il 10-20% sviluppa delirium in degenza, in particolare nelle aree mediche e chirurgiche (correlazione con l'intervento, post-intervento, postumi dell'anestesia). Durante il ricovero ospedaliero infatti, 1 anziano su 3 va incontro a delirium:
  • 15-20% in medicina;
  • 20-30% in geriatria;
  • >50% in chirurgia maggiore: in particolare la chirurgia ortopedica o la cardiochirurgia, dove la perdita volemica è significativa e può alterare l'equilibrio omeostatico dell'organismo, influendo sull'insorgenza del delirium;
  • >60% in lungodegenza;
  • 70-85% in terapia intensiva;
  • Nel 70% dei pazienti terminali, il cui delirium può essere una correlazione primaria alla patologia o metastasi secondarie (es: metastasi cerebrali). Inoltre, la terapia farmacologica e l'alterato smaltimento dello stesso da parte di un organismo debilitato influiscono sull'insorgenza di tale patologia.

Delirium Post-Operatorio

Il delirium post-operatorio è una complicanza definibile transitoria perché ha un esordio nelle prime 24 ore dall'intervento chirurgico e si risolve in maniera spontanea entro una settimana.A livello generale, è riferibile agli interventi di chirurgia maggiore, ma nei casi di persone assistite più fragili, come gli anziani ultraottantenni o persone affette da comorbidità o patologie pregresse, ha un'incidenza improvvisa anche correlata ad interventi chirurgici di natura minore, come una protesi di ginocchio, di anca o impianto di pace-maker.

Il delirium porta in sé un paradosso. Nel 50 - 75% dei casi, il delirium in ospedale non viene individuato o riconosciuto come tale e raramente viene riportato in cartella clinica. Se non riconosco la sintomatologia e non la considero come un problema che mina alla stabilità clinica, difficilmente lo segnalerò.

Tale manifestazione viene molto sottostimata nell'anziano con demenza perché viene associata ad un comune sintomo del decorso della malattia, ma è necessario riconoscere il delirium e trattarlo nella maniera più tempestiva e breve possibile.

Fattori di Rischio del Delirium

Le caratteristiche nella persona anziana che possono influire attivamente sull'insorgenza del delirium sono:

• riduzione dell'autonomia funzionale;
• alimentazione non congrua e la disidratazione: nella popolazione anziana in particolare, la disidratazione è una delle principali cause di delirium ed eventi avversi a catena, è il primo campanello d'allarme. Inoltre, l'anziano андrà incontro ad un'importante alterazione ematochimica, in particolare a livello elettrolitico;
• la polifarmacoterapia complessa e le interazioni tra le sostanze farmacologiche;
• le pluripatologie;
• il rischio elevato di complicanze, specie in fase post-acuta;
• l'età biologica avanzata;
• la ridotta capacità di adattamento e nel suo rallentamento.

Fragilità

Condizione biologica caratterizzata da ridotta resistenza agli stress, secondaria al declino dei sistemi fisiologici.

Tutta l'area della terza età rientra nella macroarea della fragilità, perché ogni anziano o persona affetta da patologia cronica è potenzialmente fragile, ossia ha una resistenza agli stimoli stressori inferiore ad una persona con una perfetta funzionalità organica.

Delirium e Demenza

Il delirium insorge più frequentemente nei pazienti affetti da demenza. La demenza si manifesta più frequentemente nelle persone che hanno sviluppato in precedenza delirium, perché esso, specie in determinate circostanze, è precursore/campanello d'allarme di una valutazione del quadro clinico correlabile a demenza.

Confronto Delirium e Demenza

DELIRIUM DEMENZA

ESORDIO acuto/sub-acuto Insidioso, difficilmente inquadrabile.

DECORSO Fluttuante e può variare da giorni a settimane Ha un esordio progressivo: da lieve a severo-grave, che porta ad una totale compromissione del sistema psico-fisico della persona assistita.

COSCIENZA Alterata e fluttuante Conservata fino agli stadi più avanzati di malattia.

DEFICIT COGNITIVI Ipoattenzione, deficit memoria a breve termine Deficit mnesico (memoria a breve termine e a lungo termine), attenzione meno compromessa. Un anziano con demenza è attento, ma il deficit mnesico, la dis-percezione di sé che caratterizza la demenza non permette più di riconoscere il pericolo o i confini entro cui spingersi per esempio. Dunque, lo stato di vigilanza attivo è meno compromesso ma l'inserimento contestuale è minato.

ALLUCINAZIONI Comuni in quasi tutti i tipi di delirium e sono specialmente visive. Spesso assenti. Compaiono episodicamente, ma sono più associati a stadi di delirium che incorrono in corso di demenza, piuttosto che per la demenza stessa.

ILLUSIONI Comuni e con tendenza persecutoria. Manifestazione primaria di delirium. Spesso assenti. Sintomo secondario di demenza.

ATTIVITA' PSICOMOTORIA Imprevedibile, ma tendenzialmente è ipercinetica, ovvero ad aumentare l'attività motoria, soprattutto finalistica A parte le manifestazioni patologiche specifiche tipo Alzheimer, l'attività psico- motoria è mantenuta normale.

La demenza non insorge solo durante la terza età, ma nel corso degli ultimi anni sono aumentati esponenzialmente i casi di demenza in fase giovanile (dai 50 anni in su) e purtroppo, si sta affermando come questa tipologia di demenze abbia un decorso clinico molto accelerato, rispetto ai quadri di demenza che insorgono nelle età più avanzate.

Delirium vs Delirio

Il delirium non è sinonimo di delirio. Il delirio è una falsa convinzione con le seguenti caratteristiche: tutti non credono a tale convinzione e ci sono prove del contrario, ma, nonostante ciò, è lo stesso sostenuta dal paziente. Il delirio è una condizione specifica che il paziente stesso è in grado di sostenere mentre il contesto sociosanitario che lo circonda non è in grado di definire in maniera chiara e lineare. Il delirium invece, ha tutte una serie di caratteristiche che lo rendono individuabile in maniera chiara.

Fattori Predisponenti del Delirium

A livello patogenetico, i fattori predisponenti del delirium sono:

• Età avanzata (> 70 anni);
• Demenza e il decadimento cognitivo;
• Disabilità visiva o uditiva, perché vanno a generare una condizione di dis-percezione sensoriale che può innescare l'insorgenza del delirium;
• Compromissione nelle attività della vita quotidiana (adl) o l'immobilità, cioè la "sindrome da immobilità" che, in particolare nei reparti di degenza ospedaliera, è uno dei fattori predisponenti alla manifestazione di delirium;
• Storia di delirium o alcolismo;
• Malnutrizione e disidratazione (è sempre sottostimata nei contesti di cronicità ma, correggendola, le condizioni di delirium o declino psicofisico vengono arginate brevemente);
• Polifarmacoterapia;
• Gravità/severità delle patologie concomitanti;
• La fragilità, che è il vaso che va a racchiudere tutte queste caratteristiche appena elencate.

Fattori Precipitanti del Delirium

I fattori precipitanti invece sono:

• i farmaci: specialmente i farmaci di tipo neurolettico;
• le lesioni neurologiche primarie;
• le patologie acute: in particolare le infezioni, ipossia, disidratazione, febbre, stipsi. Tendenzialmente, nell'anziano le patologie che maggiormente incorrono sono la disidratazione, la stipsi ed infezioni delle vie urinarie (difficili da diagnosticare o sottostimate). In particolare, quest'ultime, se non curate in tempo, possono provocare nell'anziano o in generale nella persona fragile, shock settico;
• la sottomissione ad interventi di chirurgia, soprattutto per l'area ortopedica e cardiaca, sia per lo scompenso volemico che può incorrere, sia perché secondariamente a questi interventi abbiamo una ripercussione sull'autonomia di vita quotidiana o nell'autonomia motoria;
• il ricovero in terapia intensiva;
• i fattori ambientali: la contenzione fisica (in particolare nei contesti di istituzionalizzazione), il cateterismo vescicale (specialmente nelle persone anziane affette da demenza) e il monitoraggio invasivo. Vi sono diverse linee guida che suggeriscono fortemente agli operatori sanitari di non posizionare più device del necessario alle persone anziane e alle persone affette da demenza. Infatti, nei nuclei Alzheimer si tende a non posizionare alcun device o mezzi di contenzione o, se in situazioni acute, vengono mantenuti il minor tempo possibile. Questo perché, in particolare le persone assistite con patologie neurodegenerative, tendono ad auto rimuoversi i device, procurandosi lesioni non da poco.
• il dolore, specialmente quando non controllato. Importante tenerlo in considerazione e trattarlo, in quanto 5° segno vitale;
• la deprivazione prolungata del sonno;