Neurologia: diagnosi, sclerosi multipla e sindrome di Guillain-Barré

NEUROLOGIA

Tra il rilevamento del sintomo/segno e l'individuazione della malattia abbiamo un passaggio fondamentale per la neurologia; identificare dove è localizzato il problema. Il processo iniziale e fondamentale della semeiotica è capire dove è localizzato il problema. La semeiotica ci serve a capire la sede del danno, per fare la diagnosi di localizzazione. Studio semeiologico per capire i sintomi/segni che ci indicano la sede del problema (ipertonia muscolare e positività al segno di Babinski) -> Localizzazione del problema (diagnosi di livello [via piramidale]) > Diagnosi sindromica (insieme di tutti i segni e sintomi [sindrome piramidale]) > Diagnosi di malattia (la sindrome piramidale può essere causata da moltissime malattie [p.es sclerosi multipla], è fondamentale per trovare un trattamento, se non so cosa ha il paziente non posso sapere come curarlo). In neurologia non sempre il passaggio da diagnosi sindromica a diagnosi di malattia è agevole, spesso capita che la diagnosi conclusiva equivalga alla diagnosi sindromica. Ci saranno magari delle ipotesi ma la verità è che non si è riusciti a capire la malattia sottostante alla sindrome.

L'approccio clinico alle malattie neurologiche

• Valutazione del paziente
• Storia anamnestica
• Sintomatologia (i malati neurologici raccontano di tutto perché il sistema nervoso essendo ovunque può portare a tanti sintomi)
• Profilo temporale dei sintomi (ci può permettere di distinguere le malattie)
• Segni
• Diagnosi di localizzazione anatomica

Capire come esordiscono le malattie ci può far escludere un ventaglio enorme di possibili patologie. Le patologie possono esordire in 4 modi diversi:

1. Improvvisa acuta -> Stroke
2. Crescendo > Tumore
3. Relapsing-Remitting > Sclerosi multipla
4. Cronica progressiva > Alzheimer

Ci possono essere vari tipi di lesioni:

• Focali -> se la lesione è singola (lesione del fascio piramidale)
• Multifocali -> più di una lesione (lesione al fascio piramidale e al cervelletto)
• Diffuse -> interessano intere parti di un sistema (tutti i nervi periferici [polineuropatia])

SCLEROSI MULTIPLA

Malattia cronica del SNC caratterizzata da aree di demielinizzazione e danno assonale associate ad attività immunitarie.

• Malattia cronica
• Malattia del SNC > dalle analisi deve risultare essere nel SNC non sul nervo periferico, muscolo ecc.

Lesioni in Risonanza Magnetica

Placca Placca Placca Placca

• È una malattia della mielina-> non tutte le componenti del SNC sono coinvolte, non ci sono danni a livello corticale. Le cellule che formalo la mielina nel SNC sono gli oligodendrociti (quelle che producono la mielina nel SNP sono le cellule di Schwann). Questa patologia colpisce la mielina centrale, prodotta dagli oligodendrociti. Il danno assonale è una conseguenza del danno mielinico (che si presenta in una fase più avanzata della malattia).
• Danno di tipo autoimmune > la causa che sta a monte del processo autoimmune non si sa ancora (ci sono ipotesi genetiche, ambientali, o un insieme delle due ma senza prove certe). Si pensa anche che il sistema immunitario, non del tutto efficace già in partenza, possa a seguito di un'infezione, sviluppare degli anticorpi. Questi anticorpi, creati per combattere l'infezione, possono assomigliare molto alle proteine della mielina che quindi poi vengono attaccate dal sistema immunitario.

La sclerosi multipla fa parte di un gruppo di malattie demielinizzanti (che interessano la mielina del SNC), tra cui: Encefalomielite acuta disseminata, Neurite ottica (può essere l'esordio di una sclerosi multipla), Mielite trasversa. Epidemiologia -> la più diffusa tra i giovani adulti (10-59 anni), colpisce circa 80.000 persone in Italia. Non abbiamo delle cause certe che sull'origine della malattia ma abbiamo dei fattori di rischio: sesso femminile (il maschile si ammala di meno ma generalmente più severamente), razza bianca, latitudine nord, elevato status socioeconomico, origine scandinave.

Forme cliniche della sclerosi multipla

Forme cliniche -> il processo autoimmune colpisce la mielina in punti diversi e in momenti diversi, questo fa si che, a seconda dell'area colpita, il sintomo varierà. Ecco perché nella sclerosi multipla abbiamo tantissimi segni e tantissimi sintomi diversi. La placca1 di demielinizzazione può colpire ovunque e quindi il sintomo di esordio può essere il più disparato, anche l'evoluzione della malattia sarà imprevedibile. La sclerosi multipla si può presentare in molte forme:

RECIDIVANTE - REMITTENTE SECONDARIAMENTE PROGRESSIVA 0 TEMPO Grado di disabilità EDSS SINDROME CLINICAMENTE ISOLATA PRIMARIAMENTE PROGRESSIVA 0 TEMPO Grado di disabilità EDSS TEMPO TEMPO

• Forma asintomatica -> è la forma meno severa (RM che viene fatta per altro e si scopre in maniera accidentale).
• Forma benigna > si presenta con un attacco (relapse) che si caratterizza da un sintomo. Questo sintomo poi recede e poi non succede più niente per anni. Rappresenta il 10% dei casi.

1 Area demielinizzata nel SNC

• Forma relapsing-remitting > forma caratterizzata da attacchi acuti (legati alla formazione di una nuova placca di demielinizzazione), che poi si stabilizzano e tendono a migliorare. Ci sarà poi un secondo attacco, un terzo ecc. È la forma più frequente, circa l'80%, e inoltre, abbiamo più farmaci (anche più efficaci) per curare questo tipo di sclerosi multipla. Secondariamente progressiva > si verifica quando la forma relapsing-remitting si trasforma in una forma progressiva. Ad un relapse non segue più una remissione ma un lento decadimento delle funzioni.
• Progressiva Primaria >la più severa e la più difficile da trattare. È una forma che non ha remissioni, è progressiva nel tempo senza alti e bassi. Si presenta, circa, nel 10-15% dei casi.

Sintomi di insorgenza della sclerosi multipla

Sintomi di insorgenza -> I sintomi di insorgenza sono molto variabili ma statisticamente, soprattutto nei giovani, la SM esordisce con disturbi sensitivi, come la parestesia2 o l'ipoestesia3 (la loro localizzazione dipenderà da dove si trova la placca). Al secondo posto, dei segni di insorgenza più diffusi, abbiamo neurite ottica4 (il nervo ottico è uno dei nervi cranici ma l'unico che rappresenta una prosecuzione del SNC, infatti la guaina mielinica viene prodotta dagli oligodendrociti e non dalle cellule di Schwann). La neurite ottica si caratterizza da un improvviso calo della vista.

Principali Sintomi della Sclerosi Multipla Centrale Fatica Visivo Depressione Umore instabile Disturbi cognitivi Nistagmo Neurite ottica Diplopia Bocca Gola Disfagia Difficoltà di deglutizione Disturbi linguaggio Muscoli Urinari Debolezza Crampi Spasmi Perdita di Minzione frequente Incontinenza coordinazione Sensibilità Bruciore Dolore Intorpidimento Perdita sensibilità Apparato Digerente Stitichezza Diarrea

Inoltre, la SM, si può presentare con moltissimi altri segni come diplopia o disturbi atassici. Tutto ciò dipende dalla sede della placca. Nella forma più classica, la relapsing-remitting, ci sono diversi attacchi, che però dopo la loro remissione lasciano una piccola ripercussione sulla zona colpita. Questi piccoli deficit che rimangono in diverse aree portano ad un carico della malattia che, anche in assenza di nuovi attacchi, lasciano il paziente con disabilità neurologiche. Queste disabilità neurologiche si possono valutare con una scala internazionale che si chiama EDSS (Expanded Disability Status Scale). Questa scala darà un punteggio da 1 a 10.

The Expanded Disability Status Scale (EDSS)

0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 9.0 10.0 Normal neurological function No disability with only minimal signs Minimal disability Moderate disability Relatively severe disability Disability affects full daily activities Assistance required to walk & work Essentially restricted to wheelchair Restricted to bed or wheelchair Bedridden & unable to communicate effectively or eat/swallow

2 Alterata percezione degli stimoli sensitivi, si manifesta spesso con formicolio, pizzicore o sensazione di essere punti da un ago. 3 Riduzione parziale o totale di sensibilità. 4 La placca di demielinizzazione si forma nel nervo ottico.

SCLEROSI MULTIPLA: Percorso Diagnostico

Qual è il percorso diagnostico da seguire quando si sospetta una sclerosi multipla?

• Valutazione clinica: è fondamentale identificare le aree potenzialmente coinvolte, poiché tutte le regioni del sistema nervoso centrale possono essere interessate, dato che la mielina in questione è quella prodotta dagli oligodendrociti.
• Esami strumentali: questi esami ci permettono di avvalorare la nostra ipotesi diagnostica. L'esame principale è rappresentato dalla risonanza magnetica nucleare (RMN) che offre una visione più dettagliata delle strutture cerebrali e spinali rispetto alla tomografia assiale computerizzata (TAC) del cervello.

RISONANZA MAGNETICA

Il processo patologico che caratterizza la sclerosi multipla è contraddistinto dalla demielinizzazione multifocale. Grazie alle immagini ottenute tramite risonanza magnetica, è possibile individuare piccole aree di demielinizzazione, conosciute come placche, che si presentano in modo casuale in diverse zone della mielina del sistema nervoso centrale. Come detto, nella lezione precedente, questo fenomeno è legato a un processo autoimmune. Nelle immagini di risonanza magnetica di un paziente con sclerosi multipla, il segnale patologico è rappresentato dalla presenza di queste placche, che appaiono in modi diversi a seconda della sequenza utilizzata. Esistono diverse sequenze in risonanza magnetica (come T1, T2, ecc ... ), e a seconda della sequenza scelta, le placche possono essere visualizzate con colorazioni e caratteristiche differenti. Nelle sequenze classiche, si notano generalmente piccole aree molto chiare che corrispondono alle placche, all'interno del contesto grigio della sostanza bianca del sistema nervoso centrale. Se osserviamo l'encefalo in condizione normali la sostanza bianca appare di colore grigio in maniera uniforme, mentre le placche di demielinizzazione appaiono come piccole chiazze tondeggianti di varia forma e di varia misura. Le situazioni possono variare notevolmente, poiché un paziente può presentare una sola placca, diverse placche, queste possono colpire un solo emisfero oppure entrambi. Tale variabilità è correlata alla gravità della malattia e al suo stadio, anche se non è l'unico fattore che mette in relazione diagnosi e prognosi. Non possiamo determinare, osservando le placche, quale area specifica sarà coinvolta nel processo patologico a livello clinico. In linea teorica, se una grande placca di demielinizzazione interessa le fibre delle vie ottiche che si dirigono verso la scissura calcarina, il sintomo clinico potrebbe manifestarsi come una perdita totale della vista esclusivamente nell'emicampo visivo controlaterale. D'altra parte, se la placca colpisce le vie del nervo ottico, provocando una neurite ottica, il paziente potrebbe sperimentare una cecità totale o una significativa riduzione della vista. Pertanto, tutto dipende dalla localizzazione della lesione.

Immagine del cervelletto

Anche il cervelletto, come l'encefalo, è composto da sostanza bianca. Nell'immagine si osserva una lesione significativa nella sostanza bianca, rappresentata da una placca rotonda situata in alto a sinistra.

Immagine midollo spinale

Anche nel midollo spinale possono presentarsi placche demielinizzanti nella sostanza bianca, ma la loro identificazione è molto più complessa. A seconda che siano coinvolti il fascio motorio