Capitolo 1: Progettazione trattamenti odontoiatrici e gestione del paziente

CAPITOLO 1

Il metodo CFP consente all'odontoiatra di progettare un trattamento centrato sulle caratteristiche e sui bisogni del paziente. È possibile cucirlo su misura mediante la compilazione dell'esame anamnestico. Raccolta dell'esame extra ed intra orale e dell'esame parodontale, con cui si prescrive un trattamento in base alla suscettibilità del paziente (indici). Bisogna sempre ricordarsi di interagire con eventuali altri specialisti che seguono il paziente. È necessario far capire la necessità di trattamento al paziente e tutte le procedure da seguire. Nella fase di prescrizione del piano di trattamento deve esserci il consenso informato firmato. Il metodo si suddivide in 3 fasi:

1. Anamnesi pratica: familiare, fisiologica, patologica remota e patologica prossima. Dialogo di conoscenza con il paziente, fase di ascolto, domande specifiche anamnestiche personalizzate, compilazione di una cartella anamnestica specifica, raccolta di documentazione relativo alla terapia farmacologica svolta.
2. Visita medica ed esame obiettivo: aspetto del paziente, visita medica generale per raccogliere i parametri di base e valutazione clinica preoperatoria.
3. Definire il piano di trattamento.

FASE 1: Approccio anamnestico diretto

Il metodo CFP prevede un approccio anamnestico diretto che permette all'odontoiatra di cogliere subito gli elementi di criticità del paziente al fine di evitare successive complicanze durante la fase di trattamento. È prevista la somministrazione di un questionario dialogato, definito 'fill-in' che contiene le seguenti informazioni:

• Generalità del paziente (nome, cognome, nome medico curante, età ... )
• Elenco e descrizione dei sintomi
• Storia medica remota (ricoveri, interventi chirurgici)
• Informazioni sulle condizioni di salute generali (febbre, alterazioni peso, alterazioni sonno ... )
• Informazioni sulla salute per sistema (sistema gastrointestinale, cardiovascolare ... )

L'anamnesi consiste nella raccolta di dati ed informazioni sul paziente. Eseguire un'anamnesi completa permette di comprendere al meglio il quadro clinico del paziente e di progettare un piano terapeutico più adatto a lui. L'anamnesi si dive in:

• Familiare (info su stato di salute di genitori, fratelli/sorelle e parenti prossimi, scopo > ricerca di malattie ereditarie)
• Fisiologica/personale (info collegate alla vita del paziente da nascita, pubertà, allo sviluppo psico-fisico)
• Patologica Remota (indagine cronologica di malattie, interventi, traumi importanti)
• Patologica Prossima (il disturbo per cui il paziente consulta il medico -> se presenza di segni e sintomi, decorso della malattia, insorgenza di disturbi: localizzazione, intensità, forma, carattere, irradiazione). Per l'odontoiatra è di fondamentale importanza l'anamnesi patologica prossima, che comprende: motivo della visita, segni e sintomi, durata dei sintomi, localizzazione ed eventuali terapie farmacologiche in atto.

N.B. SEGNI -> A CARATTERE OGGETTIVO, RILEVATO DAL MEDICO SINTOMI > A CARATTERE SOGGETTIVO, PERCEPITO DAL PZ. ATTRAVERSO I SENSI

FASE 2: Valutazione clinica del paziente

Per una corretta valutazione clinica del paziente è necessario effettuare l'esame obiettivo e la valutazione dei parametri vitali.

Esame obiettivo

• Aspetto del paziente (colorito, postura, se sudorazione, se collaborante, se in stato di ansia ... )

Parametri vitali

• Pressione periferica arteriosa
• Pulsazioni e ossigenazione sanguigna (saturazione)· Atti respiratori
• Temperatura corporea
• Stato di coscienza (Cosciente > orientato, confuso. Non cosciente)

La classificazione ASA permette di definire lo stato sistemico del paziente e gli eventuali indici di rischio.

Paziente diviso in sei categorie

1. SANO (senza patologie rilevanti per le procedure odontoiatriche)
2. CON PATOLOGIA SISTEMICA IN TRATTAMENTO
3. CON PIU' DI UNA PATOLOGIA IN TRATTAMENTO
4. IN TRATTAMENTO CON FARMACI 'ALERT' (bisfosfonati, antiriassorbitivi ... )
5. IN ETA' PEDIATRICA
6. CON PARTICOLARE FRAGILITÀ (motoria o altro) > gravi patologie che permettono di eliminare solo importanti malattie acute del cavo orale.

Nel caso di pazienti con patologie, prima di effettuare qualsiasi tipo di trattamento odontoiatrico è necessario mettere in atto un'ulteriore classificazione che tenga conto dello stato di salute del paziente in relazione alla patologia.

STATI DI RISCHIO

• Rischio ridotto (patologia compensate, stabile, età inferiore a 60) > eseguire normale trattamento
• Rischio medio (patologia in stadio avanzato/progressione, patologia dubbia, età inferiore ad 80) > eseguire terapie semplici e necessarie
• Rischio elevato (patologie scompensate, eventuale pericolo di vita) > sconsigliate terapie ambulatoriali

Quando si classificano i pazienti in rischio ridotto, rischio medio e rischio elevato vanno tenuti in considerazione altri fattori chiave come le controindicazioni del trattamento scelto e il rischio relativo della procedura.

In base al rischio relativo della procedura, le terapie odontoiatriche si dividono in 3 classi:

• Terapie semplici (trauma ridotto) interventi in una sede anatomica di facile accesso, privi di difficoltà, brevi (meno di 30 minuti). Es. Sigillatura e Scaling.
• Terapie complesse (trauma moderato) interventi in un'unica sede anatomica, durata maggiore di 30 minuti, rapida guarigione. Es. levigatura radicolare.
• Terapie estese (trauma elevato) interventi in più sedi, guarigione prolungata e decorso post- operatorio con complicanze. Es. AirFlow e Deplaquing.

Tendendo conto dei seguenti parametri, si può calcolare il livello di rischio relativo della procedura:

• Tempo di lavoro (la terapia è semplice se inferiore a 30 minuti)
• Compliance (semplice se pz. non ansioso, collaborante)
• Esperienza dell'operatore (numero di casi eseguiti, capacità)
• Sede anatomica e rischio anatomico locale (sedi a rischio che rendono procedura complessa > prossima a nervo mandibolare, arteria palatina)
• Numero di sedi chirurgiche (terapia estesa se comporta l'interessamento di più di due siti chirurgici)
• Richiesta di fasi protesiche associate (terapia estesa se è richiesta protesizzazione immediata di due arcate)

FASE 3: Piano di trattamento personalizzato

Il paziente va indirizzato con empatia e attenzione verso il trattamento più adatto a lui. Per questo motivo è necessario costruire un piano di trattamento ad hoc, centrato sulle caratteristiche del paziente L'ultima fase prevede la costruzione di un piano di trattamento e consiste nel:

• Definire il numero di procedure da eseguire (dipende sia dalla tecnica odontoiatrica sia dal tipo di pz. Es. pz. geriatrico > più sedute e di breve durata, così da minimizzare il rischio e ridurre stress operatorio)
• Organizzare il tempo di lavoro
• Valutare Eventuali Variazioni di terapia farmacologia in atto
• Valutare se necessità di profilassi (es. analgesia preventiva usando, appunto analgesici nella fase preoperatoria)
• Valutare se necessità di bridging terapeutico (sospensione di farmaco anticoagulante es. wafarin e mantenimento con un farmaco ponte es. eparina)
• Eseguire monitoraggio intraoperatorio (in particolare nei casi di lunghi interventi)
• Preparare e spiegare la terapia postintervento (importante per aumentare la compliance del pz., per dare possibilità al pz. di procurarsi i farmaci preventivamente, per rendere il medico curante partecipe)

Anche l'Igienista può avvalersi del metodo CFP.

• Fase 1: raccolta anamnestica, l'igienista deve documentarsi riguardo le patologie pregresse (parodontite, gengivite), i farmaci assunti e i trattamenti odontoiatrici o parodontali svolti.
• Fase 2: esame extra e intra orale, consiste in ispezione, analisi dell'occlusione e palpazione.
  • Ispezione extra-orale: esaminare facies del paziente, simmetria facciale, rima orale e labbra. Aspetto complessivo della faccia nel suo insieme, normale o caratteristica di affezioni sistemiche come sindrome di down, acromegalia.
  • Ispezione intra-orale: valutazione dei tessuti molli del cavo orale (mucosa, fornici, pavimento orale, lingua)
  • Analisi dell'occlusione con classificazione di angle
  • Palpazione diretta: manuale o bimanuale (linfonodi, atm, muscoli masticatori)
  • Palpazione mediata: specillazione (specillo, verifica presenza di lesioni cariose), sondaggio (sonda, valutazione tessuti duri e molli e profondità di sondaggio), percussione (valutazione consistenza e rumore dell'elemento), rilievo della mobilità.

Un margine gengivale integro con assenza di placca, l'aumento del margine gengivale solitamente è dato dai farmaci che assume. Anche spesso un anticoncezionale. Un farmaco tiroideo non correttamente supportato dà un aumento gengivale con perdita dei tessuti parodontali. Le donne in gravidanza vanno monitorate sempre dopo il primo trimestre in modo tale da evitare delle contrapposizioni o rilevazioni da parto prematuro e malformazioni al feto. Deve essere misurato in diagonale il raggio di un mucocele e segnare quanto misura in mm con la sonda, in modo tale da valutarlo per necessità di asportazione.

DPI (Dispositivi di Protezione Individuale)

DPI (Dispositivi di Protezione Individuale): hanno la funzione di proteggere l'operatore e garantirne la sicurezza sul luogo di lavoro. Dopo l'era covid è necessario proteggersi dall'effetto dell'aerosol degli strumenti rotanti.

1. camice (camice monouso TNT idrorepellente da associare a cuffia monouso, tuta completa idrorepellente monouso, tute o camici in TTR riutilizzabili). TTR: tessuti tecnici riutilizzabili che fanno da barriera contro la penetrazione di microrganismi patogeni e virus, impermeabilità ai liquidi, elevata capacità assorbente, antistaticità, comfort e traspirabilità, indeformabilità, resistenza all'abrasione ed eco-friendly. TNT: tessuto non tessuto, resistente ad alte temperature, idrorepellente, morbidezza, non abrasivo al tatto, flessibile, atossico e anallergico.
2. mascherine: chirurgiche, da sostituire ogni 2-3 ore poiché perdono efficacia se inumidite. Da usare nelle fasi di: ricevimento in sala d'attesa, sanificazione ambientale, decontaminazione, lavaggio e sterilizzazione dei dispositivi riutilizzabili, gestione di rifiuti sanitari, tra operatori. FFP, filtranti facciali di protezione, da usare per un tempo massimo di 6 ore consecutive. Capacità filtrante: ffp2 94%, ffp3 99%. Da usare durante tutte quelle procedure che generano aerosol.
3. cuffia.