Malattie Infettive: Caratteristiche, Diffusione e Pazienti Fragili

MALATTIE INFETTIVE

Introduzione e Concetti Generali

Prof. Russo Lezione 1 - 11/03/2024 Sbobinatori: Vincenzo Bernardi (I ora), Giuseppe Adornetto (II ora) Argomenti: introduzione, concetti generali e paziente fragile Le malattie infettive hanno una caratteristica unica: se voi prendete 100 pazienti ospedalizzati per qualsiasi motivo (uno scompenso cardiaco, una polmonite, un ictus, un intervento chirurgico, eccetera) praticamente la complicanza che fanno durante il ricovero è una complicanza tipo infettivo nel 90% dei casi. Le malattie infettive hanno una cosa unica che non ha nessun'altra patologia dell'essere umano: sono le uniche malattie in cui gli attori protagonisti sono tre (ospite, ambiente, patogeno) e sono strettamente interconnessi tra di loro. Questo concetto ci porta già a calarci in una realtà vissuta recentemente, ovvero la pandemia in cui c'è stata la deforestazione (ambiente), il salto di specie e la selezione probabilistica di virus per l'essere umano. Quindi l'ambiente, l'agente eziologico e l'essere umano rappresentano i principali tre protagonisti delle malattie infettive. Quando noi ragioniamo in ambito delle malattie infettive dobbiamo ragionare sui tre protagonisti perché un microrganismo si può replicare nelle condizioni giuste oppure non replicarsi, l'essere umano può essere recettivo all'infezione oppure non esserlo. Il paziente che ha fatto una chemioterapia diventa immunodepresso e di conseguenza quel batterio o quel virus che non avrebbe dato infezione nello stesso soggetto 20 giorni prima perché non aveva fatto la chemio, dà infezione in questo soggetto. L'ambiente è qualcosa con cui ci confronteremo sempre di più: il surriscaldamento globale ed i cambiamenti climatici, ad esempio, stanno portano ad una tropicalizzazione dell'ambiente in cui viviamo. Tutto ciò, ad esempio, può portare alla selezione di zanzare in grado di trasmettere la Dengue (una patologia endemica del Brasile, Argentina, etc). Tra 10 anni, quindi, la tropicalizzazione, il surriscaldamento, la deforestazione, potrebbero portare alla selezione di zanzare tigre in grado di infettare e di trasmettere patologie non tipicamente appartenenti alle nostre aree. In realtà, qualcosa di simile è già successo: West Nile è un'altra arbovirosi trasmessa dalla zanzara tigre che in alcune zone dell'Italia non esisteva ed adesso è diventata endemica (Friuli e Veneto, soprattutto). Di fatto, quindi, possiamo ridurre, azzerate o curare le patologie infettive agendo su uno, due o tutti e tre i protagonisti principali. Il paziente prende il Malarone per la profilassi contro la malaria va in Sudan e non si infetta anche se la zanzara lo morde.

Fattori che influenzano le infezioni

1Nuovi patogeni Aumento anziani Aumento malattie croniche Nuove indagini Pazienti con malattie gravi Nuovi antibiotici Infezioni Pazienti in ICU AIDS Antibioticoresistenza Viaggi all'estero Pazienti sotto immunosoppressori Pazienti in assistenza domiciliare/Day Hospital L'HIV, invece, è una patologia che non si cura ma grazie alla terapia siamo arrivati ad un punto in cui il paziente HIV+ che prende la terapia e che ha una viremia pari a zero può avere rapporti non protetti con il suo compagno o la sua compagna e avere figli. Il meningococco, causa di meningite nei giovani, è stato efficacemente contrastato grazie alle vaccinazioni. Le recrudescenze di morbillo negli USA sono dovute ai movimenti no- vax e al calo dell'atteggiamento preventivo. La nostra medicina è una medicina basata sulle evidenze. Quando è scoppiata la pandemia da covid-19, abbiamo osservato che i pazienti anziani con il Covid muoiono di più e di conseguenza tutta la campagna ministeriale vaccinale è stata orientata sull'intercettare i pazienti fragili. Se, di contro, avessimo scoperto che morivano maggiormente i bambini tra i 3 ed i 4 anni, avremmo vaccinato proprio questa popolazione. Grazie alla medicina moderna siamo in grado di creare dei dati, di analizzarli e di creare delle misure contenitive di risposta. Altro esempio classico di malattia infettiva è l'HCV. Il virus dell'epatite C, molto similmente ad HIV, è un virus subdolo che si trasmette per via sessuale e in una prima fase di malattia non da assolutamente problemi perché passa inosservato. Dopo quindici anni, però, può capitare che il paziente che ha contratto HCV inizi a sanguinare dalle gengive, presenti gambe gonfie con un'insufficienza epatica etc. Quando sono usciti in commercio i farmaci per eradicare HCV quale è stata secondo voi la cosa più logica che ha fatto il ministero? Diagnosi, ovvero andare ad intercettare precocemente coloro che erano infetti ma non erano malati. Infezione non equivale a malattia: il paziente che fa il tampone per Sars-Cov2 e risulta positivo è un paziente infetto, non malato oppure il paziente che esegue il test di Mantoux ma non presenta segni e sintomi di malattia è un paziente infetto ma non ha sviluppato la malattia. Per quanto riguarda l'epatite C, quindi, il ragionamento è stato quello ovviamente di trattare i pazienti che arrivano con cirrosi etc, ma la strategia vincente è stata quella di intercettare prima i pazienti infetti e di fare diagnosi precoce perché in questo modo il virus non distrugge il fegato del paziente ed il paziente stesso non infetta altre persone. Verso la fine dell'800 un ginecologo notò che nell'ala A del dipartimento di ostetricia c'era un'incidenza di sepsi puerperali di circa il 30%, mentre nell'ala B era del 10%. Nell'ala B si notò che c'era una caposala un po' fissata con le norme igieniche e questa era l'unica vera differenza. Applicate le stesse norme all'ala A, si notò che da 30% la mortalità scendeva al 10% anche in quell'ala.

Il Paziente Fragile

2Un concetto fondamentale delle malattie infettive è quello del paziente fragile. Il paziente fragile è per definizione il paziente vulnerabile alle infezioni. Sostanzialmente, entrando anche un po' più nello specifico, perché vi ho detto che ormai la maggior parte delle complicanze sono di tipo infettivologico nel paziente ospedalizzato? Perché comunque delle cose sono cambiate negli ultimi vent'anni. Per paziente fragile voi che cosa pensate? Se io ho vent'anni posso essere fragile? Se ho tre mesi di vita posso essere fragile? Si. Il paziente fragile è sostanzialmente il paziente che ha un impairment, una disregolazione del sistema immunitario. Questa disregolazione del sistema immunitario può avvenire principalmente per due fattori:

1. una situazione di comorbilità oppure terapeutica: ad esempio, il pz che fa la chemio è reso fragile per un periodo di tempo dalla stessa terapia;
2. l'anziano: il sistema immunitario invecchia allo stesso modo con cui invecchia la cute, il SNC, le ossa, le articolazioni, il cuore, etc.

Quindi, il paziente fragile può essere un paziente di 15 anni con una malattia neurodegenerativa che lo predispone ad un maggior rischio di infezioni così come può essere un paziente anziano che è predisposto di per se alle infezioni per via dell'invecchiamento fisiologico dell'organismo. Ergo, perché le infezioni sono diventate così importanti? Cosa è successo nella nostra società? Abbiamo molti più anziani, molti più pazienti fragili. L'Italia, dopo il Giappone, è il paese più anziano del mondo. E' inoltre aumentata l'aspettativa di vita: chi nasceva nel 1920 verosimilmente aveva un'aspettativa di vita di cinquant'anni, chi è nato nel 1950 ha un'aspettativa di vita di circa 74-75 anni. Quindi, se uno non muore più a 50 anni ma muore a 90 anni è più facile che sviluppi il diabete, l'insufficienza renale cronica, lo scompenso cardiaco, la BPCO e che, quindi, compaiano le comorbilità. Le comorbilità come il diabete sono un fattore di rischio indipendentemente associato al rischio di infezioni. Quando io vado a letto di un pz che presenta una cellulite cutanea e so che è diabetico io faccio un ragionamento diverso. Noi abbiamo a disposizione una marea di terapie che prima non esistevano. Un modello fisiopatologico che ha fatto fare un salto in avanti nell'ambito delle malattie infettive è stato il Covid. Il covid è stato un modello importante perché il modello infiammatorio polmonare del sars- cov2 ci ha permesso di capire tante cose che prima non capivamo. Il fatto che un paziente giovane con sars-cov2 vada male è legato al fatto che è geneticamente predisposto al fatto stesso che il proprio sistema immunitario reagisca in maniera sregolata ad una noxa infettiva. Facciamo un altro esempio: i pazienti gravi con sars-cov2 sono predisposti a sviluppare l'aspergillosi polmonare, ma ancora prima avevamo scoperto che tra i pazienti con influenza H1N1 alcuni venivano colonizzati e sviluppavano la forma infettiva di aspergillosi polmonare. E' stato scoperto che, a parità di condizioni identiche, il motivo per il quale alcuni pazienti sviluppavano aspergillosi e altri no era da rintracciare in un polimorfismo genetico che predispone al fatto non tanto di essere colonizzato ma di permettere alla muffa di entrare nelle cellule polmonari e di indurre una polmonite. Quindi il microrganismo viene favorito da un altro microrganismo. Questa cosa nelle malattie infettive succede molto spesso: ad esempio, il paziente HIV+ quando sta in fase di AIDS ed il 3sistema immunitario è azzerato, è predisposto alle infezioni opportunistiche da parte di batteri, virus, funghi e protozoi. Un'altra cosa sono i pazienti in ICU (intensitive care unit). Tra le altre cose successe e che si legano benissimo a ciò che stiamo dicendo soprattutto per quanto riguarda le infezioni batteriche e fungine è che negli ultimi vent'anni sono cambiati gli ospedali e c'è stato un grosso impulso verso reparti ad alta intensità di cura cioè la terapia intensiva. Chi ci va in terapia intensiva? In terapia intensiva giungono pazienti in cui è necessario che una, due, tre o quattro funzioni vitali vengano mantenute attraverso farmaci, attraverso un tubo per le vie respiratorie, etc. Quindi, il paziente in terapia intensiva è un paziente fragile: può essere un anziano che fa una polmonite e giunge in terapia intensiva, ma può essere anche un giovane che fa un incidente e a seguito del politrauma diventa un paziente fragile. C'è un altro aspetto molto importante perché il paziente in terapia intensiva è un paziente fragile ma ha un fattore di rischio molto importante per lo sviluppo delle malattie infettive ovvero i device. Per sostenere le funzioni vitali si utilizzano dei device che rappresentano proprio dei terreni di coltura microbiologici. Infatti, uno dei concetti più rivoluzionari degli ultimi anni è il concetto di biofilm: alcuni microrganismi hanno la capacità di colonizzare delle superfici inerti, creare una matrice protettiva e poter causare con il tempo un'infezione. Quindi, il paziente in terapia intensiva non è un paziente a rischio di HIV, ma è un paziente a rischio di sviluppo di una polmonite da Acinetobacter baumannii. Viaggiare è sicuramente qualcosa grazie alla quale le malattie infettive si diffondono molto rapidamente. Sars-cov2 è di fatto comparso nel mercato degli animali di Wuhan probabilmente intorno alla fine di novembre del 2019. Successivamente, intorno al 20 gennaio 2020, c'erano i famosi due cinesi che giravano per l'Italia e il 9 Marzo 2020 eravamo in pandemia. Viaggiare rappresenta una possibilità per gli agenti patogeni di potersi spostare da una parte all'altra del globo in pochissimo tempo.

Fattori correlati ad aumentata suscettibilità alle infezioni nel paziente fragile

Fattori correlati ad aumentata suscettibilità alle infezioni nel paziente fragile Gavazzi G, et al. Lancet Infect Dis. 2002 Nov;2(11):659-66. · Sistema immunitario "meno competente" · Ridotta risposta alle vaccinazioni · Maggiore frequenza di malnutrizione e di stati carenziali · Presentazione clinica atipica delle infezioni · Sindrome da immobilizzazione · Presenza di comorbilità predisponenti e aggravanti · Cronico stimolo all'attivazione "proinfiammatoria" del sistema immunitario (inflammaging). · Ricoveri in ospedale o istituzioni post-acuzie, hospice, RSA, struttura di lungodegenza, casa di riposo convenzionata ecc.); di conseguenza: - accentuata esposizione a colonizzazione/infezione da MDR - tossicità da antibiotici, interazioni tra farmaci etc Quindi, negli ultimi anni questi cambiamenti di vita hanno avuto un impatto diretto con il rischio aumentato di acquisire infezioni. Quando parliamo di rischio aumentato nell'acquisire infezioni facciamo principalmente riferimento a due grossi capitoli ovvero i batteri ed i funghi multi- resistenti agli antibiotici ed eventualmente le patologie emergenti-riemergenti ossia le cosiddette patologie neglect come le arbovirosi da vettori che rappresentano in prospettiva una problematica. 4