Anatomia patologica: malattie cerebro-vascolari, Alzheimer e Parkinson

Malattie Cerebro-Vascolari

Con malattie cerebro-vascolari facciamo riferimento a quelle malattie che sono note come Ictus. Ictus sta per un quadro che rappresenta la terza causa di morte nei paesi occidentali ed è anche un'importante causa di disabilità fisica in età adulta. Con il termine di ictus, come con il termine di TIA(attacco ischemico transitorio), facciamo riferimento a quadri o sindromi cliniche che sono supportati,da un punto di vista anatomo-patologico, da un danno vascolare encefalico. Questo danno vascolare può essere associato a diversi fattori di rischio.

Ictus= malattie cerebro vascolari In questo capitolo di riconoscono due quadri principali, gli infarti cerebrali che rappresentano il 60-80% dei casi, e poi le emorragie parenchimali che sono il 5-10% dei casi e infine le emorragie subaracnoidee.

L'incidenza dei quadri emorragici nei paesi occidentali è aumentata, i quadri infartuali sono diminuiti ma continuano comunque a rappresentare la causa prevalente di ictus.

Fattori di Rischio

Sono patologie dell'età adulto avanzata, l'incidenza è di 1/300 tra 55 e 64 anni e di 1/50 tra 75 ℮ 85 anni. Ci sono quindi dei fattori di rischio da tenere in considerazione, ce ne sono di modificabili e non modificabili Fra i fattori di rischio modificabili abbiamo l'ipertensione, quindi un soggetto iperteso ha un rischio aumentato di 4/5 volte di sviluppare un ictus, quindi la lotta all'ipertensione è una delle principali. L'ipertensione si associa a quadri come la dislipidemia che conferisce un rischio di circa 2 volte superiore , il diabete con rischio aumentato da 1 a 3 volte, le malattie cardiovascolari generali e poi anche stili di vita sedentari, il fumo di sigaretta e l'obesità possono rendere il paziente piú propenso a sviluppare ictus.

Esistono poi fattori non modificabili, come i fattori di rischio genetico che impattano sul rischio individuale di sviluppare malattia cerebro vascolare. Quindi questi fattori genetici aumentano il rischio di sviluppare atero sclerosi e danno alle pareti vascolari, che possono essere i presupposti allo sviluppo di un'emorragia cerebrale.

Ictus in Pazienti Giovani

Se ci focalizziamo su pazienti giovani che sviluppano ictus dobbiamo restringere il campo dei fattori di rischio. In particolare sino pazienti che hanno potenzialmente delle condizione favorenti e peculiari, sicuramente genetiche, fra queste ci sono condizioni come il Cadasil o la malattia di Fabry, ci possono essere condizioni su base vascolare non aterosclerotiche,ci possono essere fattori di rischio ematologici quindi il pazienti è a rischio di sviluppare dei trombi, oppure ci possono essere condizioni cardiache come la fibrillazione atriale o endocarditi. Quindi condizioni cardiache che possono essere associate a sviluppo di ictus in età atipica. Per cui in un paziente inferiore a 50 anni che sviluppa un ictus ha sicuramente condizioni patologiche che ne permettono lo sviluppo.

Le malattie cerebro vascolari impattano in maniera significativa sulla mobilità, ictus non è un termine usato in anatomia patologica, ma è un termine clinico che definisce un quadro acuto.

Sviluppo dell'Ictus

Come si sviluppa un ictus? Posso avre ur occlusione trombotica e un trombo a livello di un vaso cerebrale può determinare un danno ischemico infartuale. L'occlusione trombotica è una causa di ictus. Ci può essere anche un occlusione embolica, quindi un embolg, che porta ad un danno infiartuale o ischemico sempre per quei tessuti irrorati dal vaso danneggiato. Infine posso avere la rottura di un vaso e a questo ounto avró un danno diretto a livello del tessuto e poi conseguentemente anche un danno ischemico secondario.

Quindi i meccanismi che sono alla base dell'ictus sono Kinfarto ischemico e Kinfarto emorragico abbiamo poi fattori genetici sui quali si basano dei processi patologici, come aterosclerosi, alterazioni dei piccoli vasi o patologie cardiache. Ci sono poi fattori di rischio sui quali si basano le occlusioni emboliche o trombotiche, ci possono essere disturbi emodinamici. Per cui i meccanismi possono essere a carico di grosse arterie oppure ci può essere un'occlusione o rottura dei piccoli vasi o un embolo. Tutti questi fattori vanno a determinare i due quadri(infarto ischemico e emorragico) che presentano peró aspetti micro e macroscopici diversi.

Fattori di Rischio per Emorragia Cerebrale e Ictus Ischemico

Concetti Fondamentali: Ischemia

Concetti fondamentali dei quadri:Ischemico= l'encefalo è un tessuto fortemente ossigeno dipendente, infatti corrisponde al 2% del oeso corporeo, ma consuma il 20% di ossigeno. Quindi quando andiamo a privare l'encefalo di ossigeno si creano 2 meccanismi. Posso avere un'ipossia funzionale oppure un quadro di ischemia che puó essere transitoria o permanente.

Ipossia funzionale intende quelle condizioni, ad esempio ad una elevata altitudine, quando ho una diminuzione della pressione parziale dell'ossigeno, oppure posso andare in ipossia se ho un deficit nella capacità di trasportare l'ossigeno, come ad esempio in un anemia severa o in un avvelenamento di monossido di carbonio, o in avvelenamento da cianuro.

Ho un quadro di Ischemia, sia transitoria che permanente, quando ho un quadro che potrei definire d'ipoperfusione) cioè quando ho un'ipotensione o ho un vaso occluso o entrambe queste condizioni. Si parla di ischemia cerebrale globale quando in caso di una severa ipotensione sistemica, con una pressione sistolica al di sotto dei 50 ml di mercurio, si crea un danno ischemico ipossico diffuso e lo posso vedere ad esempio in arresto cardiaco, in uno shock o in un' ipotensione severa. A livello tissutale posso avere un danno lieve o una vera e propria ischemia cerebrale globale. Nel primo caso posso avere un quadro di stato confusionale transitorio che viene quindi poi superato, e in questi casi posso avere un danno ai neuroni piramidali dell'ippocampo e della neocorteccia e anche alle cellule del purkinje del cervelletto. Invece parlo di ischemia cerebrale globale quando sono di fronte a un danno neuronale diffuso, quindi in questo caso ho un paziente che va incontro a uno stato vegetativo per un danno neurologico irreversibile, quindi la cosiddetta morte encefalica Avró quindi un danno diffuso e un elettroencefalogramma piatto, per cui un danno che comprende anche un'assenza di riflessi, un arresto respiratorio e il paziente può essere mantenuto con una respirazione meccanica, mentre l'encefalo va incontro a autolisi. * domanda d'esame: parliamo di malattie cerebro vascolare, come si configura e quali possono essere le cause di un quadro di ischemia cerebrale. Quindi prima esprimere la condizione patogenetica e poi dire quali possono essere le cause sul paziente, cioè l'insulto di grado lieve e l'ischemia cerebrale*

Ischemia Cerebrale Focale

"Ischemia cerebrale può essere anche focale) cioè se io ho l'occlusione di un'arteria cerebrale avró da prima l'ischemia focale cerebrale e poi un infarto della zona di irrorazione del vaso compromesso. Tuttavia il danno che si realizza in seguito all'occlusione è molto variabile in funzione della possibilità che si vadano a instaurare de circoli collaterali, perche se si instaurano velocemente questi circoli collaterali il danno viene contenuto. Anche lasede in cui avviene può dare conseguenze diverse, ad esempio dove si genera il circolo di willis il danno viene contenuto, in altre zone è invece più critico.

Quindi succede che: ho l'occlusione dle vaso e *domanda d'esame: quali sono le arterie più frequentemente coinvolte *. Le arterie arterie più frequentemente coinvolte sono le arterie cerebrali anteriore, media e posteriore e poi possono esserci anche gli infarti del cervelletto e questi dipendono dall'occlusione di arterie cerebellari o basilari.

Classificazione e Evoluzione degli Infarti

A livello del tessuto e in base a quanto è danneggiato possiamo classificare gli infarti in acuti, subacuti e cronici. Inizialmente cessa l'irrorazione, quindi le cellule vanno in necrosi, per cui in fase acuta) cioè nei primi 10 giorni dall'infarto cerebrale vedro necrosi e edema cerebrale, ma ho anche la presenza di cellule infiammatorie(inizialmente arrivano i granulociti neutrofili, poi dopo 48 ore i monociti, cioé le cellule mononucleari quindi istiociti e linfociti). Successivamente, nell'arco di qualche settimana vedrò una proliferazione degli astrociti, gli istiociti vanno a fagocitare i detriti nucleari del tessuto necrotico e si sviluppa un'angiogenesi periferica Quindi durante l'evoluzione di un infarto avro la zona necrotica che diventa una zona con evoluzione verso la cavitazione cistica, cioè in pratica se andassimo in sala autopica vedremmo una cavità cistica a distanza di qualche settimana dall'infarto. Alla periferia troverò una glioisi reattiva e nel punto dove avviene il danno ho la perdita di tessuto.

Cause di Danno Cerebrale

Quindi le cause che possono portare al danno possono essere un embolo, che viene dal cuore ad esempio a causa di fibrillazione atriale o disfunzione miocardica. Oppure ci possono essere emboli venosi che possono attraversare fino alla circolazione arteriosa a causa di difetti cardiaci e vanno fino all'encefalo. Ma l'embolo più comune è quello all'arteria cerebrale media.

Oppure ci può essere un'occlusione trombotica e qui avro placche aterosclerotiche che si sviluppano a livello della biforcazione carotidea, a livello di arterie cerebrali medie o arterie basilari.

Tra le cause cardiache che possono essere fattori predisponenti posso avere le endocarditi batteriche, che possono dar luogo a trombi verrucosi settici, quindi escrescenze sulla superficie delle valvole da cui partono emboli settici che danno luogo a lesioni cerebrali.

Infarti Emorragici e Non Emorragici

Gli infarti a livello cerebrali possimao classificarli in infarti emorragici e non emorragici. Quindi se osservo una sezione trasversale in sala autoptica posso avere infarti rossi, cioèinfarti in cui si riconoscono emorragie puntiformi e questo avviene quando prima ho l'ischemia e successivamente ho l'emergenza di vasi collaterali e una riperfusione, quindi si ha l'embolo, il danno ischemico, il collaterale, la riperfusione e questo dá luogo a delle petecchie emorragiche Invece se io intervengo con terapie trombolitiche posso fare in modo che all'occlusione vascolare non si associ una riperfusione e quindi l'infarto è non emorragico.

L'infarto porta alla necrosi, quindi a una cavitazione cistica.

L'infarto cronico lo si vede dopo 10 giorni.

*domanda d'esame: inquadramento delle malattie cerebrovascolari, quali possono essere cause e fattori di rischio, quali possono essere i quadri clinici e dell'infarto cerebrale e qual è l'evoluzione dal punto di vista microscopico. E noi dobbiamo dire, danno, necrosi, infiltrazione di neutrofili, dei linfociti e di istiociti con fagocitosi di detriti nucleari del tessuto necrotico, angiogenesi, cavitazione cistica e gliosi reattiva *.

La gliosi reattiva è una sorta di riparazione che da poche settimane dall'infarto procede poi per mesi.

Gli infarti possono verificarsi anche a livello del cervelletto.

Stato Lacunare e Cribroso

Stato lacunare e cribroso: Lacuna cerebrale o stato lacunare cerebrale, con il termine lacuna facciamo riferimento a degli infarti di piccole dimensione, non si suoerano i 15ml di diametro, quindi è un'ischemia di vasi perforanti, che originanno dal circolo di willis o dai vasi vertebro basilari e che piú comunemente si sviluppano a livello del centro semiovale, del corpo calloso, striato, talamo e ponte. Quindi la caratteristiche è che osservando macroscopicamente si vedono zone piccole di mancanza di tessuto, quindi è come se avessi una forma di ictus che caratteristicamente è dovuto all'occlusione di vasi che hanno rapporto con il circolo di willis o con quello vertebro basilare, ma che sono piccole e quindi come tali questi quadri ischemici non esitano in un quadro clinico. Se sono numerosi possono portare a forme di deficit morale o fisico, ma in genere sono asintomatici quindi possono rappresentare un referto incidentale nel corso di analisi e diagnosi effettuate per altre cause.

Invece lo stato cribroso si intende quando si vuole definire delle aree cistiche dovute ad una rarefazione periarteriorale del parenchima cerebrale, che si associa anche a una gliosi reattiva.