Urologia: patologie, sintomi e terapie, Asufc.sanita.fvg.it

UROLOGIA

PROF Alessandro Crestani alessandro.crestani@asufc.sanita.fvg.it Α.Α. 2023/2024 12 ORE SUPPORTO: appunti + slide ESAME: quiz a risposta multipla

La disciplina urologica

È una disciplina di tipo oncologico. Se mettiamo assieme tutte le patologie oncologiche si ottiene il 40% di tutti i tumori solidi (i quali hanno l'indicazione alla chirurgia). Comprende problematiche di:

• Oncologia (surrene, rene, alte vie urinarie, vescica, prostata, uretra, pene, testicolo)
• Patologie funzionali (alto tratto urinario, basso tratto urinario)
• Urologia femminile (incontinenza urinaria, prolassi, uroginecologia)
• Neurologia
• Calcolosi delle vie urinarie (endourologia)

Si occupa di andrologia (ovvero delle patologie dell'apparato urinario e del sistema genitale maschile come disfunzioni sessuali maschili, infertilità), infezioni, patologie pediatriche, chirurgia ricostruttiva dell'apparato genito-urinario, trapiantologia renale. Fare urologia vuol dire fare:

• Screening/ prevenzione
• Diagnosi (ecografia, cistoscopia, biopsia prostatica, esame urodinamico)
• Terapia medica (terapia ormonale)
• Terapia chirurgica (open, laparoscopia, robotica)

ANATOMIA E FISIOLOGIA DELL'APPARATO GENITO URINARIO

L'apparato urinario è costituito da RENI, URETERI e VESCICA. Le funzioni del RENE sono:

Arteria Renale Rene Vena Renale Vena Cava Aorta' -Uretere Vescica

• Filtra 200 LT di sangue al giorno, eliminazione di tossine, scorie metaboliche, eccesso di ioni.
• Regolazione del volume e della composizione ematica > Il rene fa si che una persona mantenga sempre lo stesso peso e la stessa quantità di liquidi.
• Equilibrio idro-salino e acido-base

Funzioni secondarie del rene

Tra le funzioni secondarie abbiamo: · Gluconeogenesi nel digiuno prolungato · Produzione di renina e di eritropoietina · Attivazione della vitamina D I reni producono l'urina e l'apparato urinario ne consente l'accumulo e l'eliminazione in modo intermettente RENI (produzione) > URETERI (trasporto) > VESCICA (accumulo) I reni possiedono una forma caratteristica, localizzati nel retroperitoneo - regione lombare, si estendono dalla XII vertebra toracica alla III vertebra lombare. Il rene dx è posto più inferiormente rispetto al sx poiché c'è il fegato. Il margine laterale è convesso, quello mediale è concavo con un'incisura detta ILO.

Rapporti del rene con altri organi

I rapporti del rene con altri organi sono: · SUPERIORMENTE: ghiandole surrenali e diaframma, rene dx, fegato. · ANTERIORMENTE: visceri addominali O Rene dx = fegato, flessura epatica del colon e duodeno. O Rene sx = stomaco, flessura duodeno digiunale, milza, coda del pancreas, flessura splenica. Entrambi i reni superiormente sono in rapporto con le ghiandole surrenali o surreni e con il diaframma, quello di dx anche col fegato.

Struttura del rene

Struttura esterna Struttura interna Corticale Midollare (piramidi) Calici renali Ilo Arteria renale Arteria renale Vena renale Pelvi Pelv Colonne del Bertin Calici renali Uretere Uretere Il rene ha una serie di strutture che lo circondano > Una CAPSULA VERA che è una sottile lamina fibrosa che ricopre il parenchima. > Una CAPSULA ADIPOSA che è + o - sottile in base al BMI, le donne hanno una capsula adiposa + sottile rispetto agli uomini. > Una CAPSULA DI GEROTA che separa il grasso peritoneale da quello pararenale (extraperitoneale). Il rene ha una propria capsula che lo riveste > il PARENCHIMA RENALE La piramide renale (costituita da fasci paralleli di condotti collettori) convoglia l'urina nei calici renali che portano l'urina verso la pelvi renale. Da qui inizia il percorso che scende verso l'uretere in direzione della vescica. È composto da diverse parti: PARTE CORTICALE costituita dai glomeruli PARTE MIDOLLARE che va a formare le piramidi renali, costituita dalle anse di Henle. Il sangue è portato dalle arterie renali, rami dell'aorta discendente addominale. La dimensione dell'arteria e della vena renale è identica > tanto sangue arriva e tanto ne esce. Il rene riceve il sangue dalle arterie renali che si dividono In 3 rami anteriori e 1 posteriore. Il rene riceve irrorazione del sangue anche da altri segmenti dell'arteria renale principale. Le funzioni dell'apparato urinario: produzione Arteria segmentale superiore (o apicale) Arteria segmentale antero-superiore Arterie interlobari Rami capsulari e perirenali Arteria surrenale inferiore Ramo anteriore di divisione dell'arteria renale Arterie arciformi (o arouate) Arteria renale principale Ramo posteriore di divisione dell'arteria renale (o arteria segmentale posteriore) Rami pelvici e ureterali Ramo perforante capsulare Arteria segmentale antero-Inferiore Arterie segmentali posteriori مستـ dell'urina ed eliminazione della stessa dall'organismo. Arteria segmentale inferiore

Trasporto dell'urina

Come avviene il trasporto dell'urina? Attraverso una contrazione dell'apparato urinario. La contrazione inizia per autoeccitazione delle cellule atipiche ("pacemaker"). La peristalsi che si viene a generare determina la progressione dell'urina dall'alto verso il basso. L'urina segue una strada a senso unico senza possibilità di ritorno attraverso diverse strutture:

• GIUNTO PIELOURETERALE > qui la contrazione diventa occludente, ovvero c'è la capacità di chiudersi quando l'onda peristaltica è partita.
• GIUNZIONE URETERO-VESCICALE > è il punto in cui l'uretere entra all'interno della vescica = ci sono delle fibre muscolari che fanno si che questa zona sia più stretta e si crea una contrazione che non permette all'urina di risalire. È la sede + frequente di incuneamento di un calcolo che sta scendendo.

Minzione

La MINZIONE avviene in due fasi: 1. Fase di riempimento = l'urina si accumula all'interno della vescica e in tempi + o - regolari avviene lo svuotamento. Durante la fase di riempimento la vescica, che è un muscolo, si espande e lo sfintere è contratto. 2. Fase di svuotamento = la vescica si svuota, lo sfintere si rilassa e il detrusore si contrae. Tutte queste funzioni sono controllate dal SISTEMA NERVOSO > infatti la vescica possiede molta forza per contrarsi e rilasciarsi che cambia a seconda dell'età e delle patologie. Il controllo nervoso si divide in:

• sistema PARASIMPATICO > determina una contrazione delle fibre muscolari della vescica.
• sistema SIMPATICO > determina un rilassamento delle fibre muscolari della vescica.

Arterie interlobulari

FISIOPATOLOGIA DELL'ALTA VITA ESCRETRICE

Quello che può alterare l'apparato urinario è una condizione di ostruzione. L'occlusione si può verificare in qualsiasi tratto delle vie urinarie e il tempo con cui si verificano è molto variabile.

IDROCALICOSI

IDROCALICOSI > è un'ostruzione di un singolo calice, dovuto a un restringimento del collettore del calice e l'urina non riesce più a progredire. Ristagna l'urina all'interno del calice, che determina un danno al parenchima renale nel corso del tempo e infezioni causate dalla stasi dell'urina.

IDRONEFROSI

IDRONEFROSI È un'ostruzione a carico di più calici e la pelvi renale, causata da una stenosi (=RESTRINGIMENTO) dovuto a un calcolo, fibrosi o tumore che si genera a livello del giunto pielo-ureterale. È una condizione acquisita nel corso degli anni o una condizione congenita. Si verifica una dilatazione della pelvi e dei calici renali, per cui tutto il rene soffre di questa condizione e c'è un maggior rischio di sviluppare infezioni.

IDROURETERONEFROSI

IDROURETERONEFROSI > è un'ostruzione dell'uretere che si verifica con una dilatazione del rene e dell'uretere. Il primo esame che viene fatto al paziente con coliche è l'ecografia che ha dei limiti in quanto, a causa dell'aria presente nell'intestino, viene nascosta la visione del calcolo.

CONSEGUENZE DELLE OSTRUZIONI NEL RENE

Un'ostruzione a livello del rene comporta una riduzione della superficie del parenchima renale. Si possono verificare anche dei REFLUSSI > i cui l'urina può andare dal basso verso l'alto e si parla di REFLUSSO VESCICO-URETERALE. Questo può essere di 2 tipi:

• PRIMITIVO (e congenito)> ridotta lunghezza dell'uretere sottomucoso.
• SECONDARIO (e acquisito) > ostruzione cervico-ureterale in cui le pressioni della vescica aumentano fino a invertire il corso dell'urina, iperiflessia del detrusore quindi un'accentuazione esagerata dei riflessi profondi o muscolo-tendinei, flogosi vescicale.

Classificazione del reflusso vescico-ureterale

Il reflusso vescico-ureterale può essere classificato: Grade | Grade II Grade III Grade IV Grade V GRADO I > sono coinvolti soltanto gli ureteri, ma non la pelvi renale. GRADO II -> il reflusso raggiunge la pelvi renale, ma i calici non sono dilatati. GRADO III -> l'uretere e la pelvi renale sono dilatati, con compromissione minima o nulla dei calici. GRADO IV > aumento della dilatazione. GRADO V > l'uretere, la pelvi e i calici sono molto dilatati. Nel reflusso PASSIVO iniettiamo il mezzo di contrasto e man mano che la vescica si riempie compare il flusso che sale negli ureteri, ma è la condizione meno grave. Nel reflusso ATTIVO, durante la minzione, la vescica aumenta le sue dimensioni e l'urina tende a risalire verso i reni.

Alterazioni della funzione vescicale

La vescica può andare in contro a una serie di alterazioni che ne danneggiano la propria funzione. > Le situazioni che possono alterare la fase di riempimento sono:

• Alterazione della sensibilità della vescica
• Alterata compliance vescicale
• Instabilità del detrusore => contrazioni involontarie del detrusore ella fase di riempimento n assenza di lesioni neurologiche.

Le situazioni che possono alterare la fase di svuotamento sono:

• Ostruzione (che va dalla vescica all'esterno dovuto a una ipertrofia della prostata, una stenosi dell'uretra, una stenosi del meato uretrale esterno.
• Ipocontrattilità del detrusore

CONSEGUENZE DELL'OSTRUZIONE NEL DETRUSORE

Quando c'è un ostacolo al deflusso dell'urina il paziente non riesce più a urinare e si verifica una rapida espansione dell'urina. La condizione di ostruzione è legata all'ipertrofia della prostata (la prostata aumentando di volume va a colpire l'uretra).

1. FASE DI COMPENSO > la vescica sente l'ostacolo e spinge per cercare di eliminarlo, il flusso dell'urina è mantenuto.
2. FINE DELLA FASE DI COMPENSO > riduzione del flusso, comparsa di residuo post-minzionale.
3. FASE DI SCOMPENSO > mitto goccioliforme, ristagno elevato e dilatazione delle alte vie urinarie.

EMATURIA

EMATURIA è la presenza di sangue all'interno delle urine. Precisamente è la manifestazione clinica di un'emorragia avvenuta potenzialmente in ogni punto dell'apparato urinario: rene, pelvi renale, uretere, vescica, prostata, uretra. Il sangue può essere di tipo:

• MACROSCOPICO = le urine sono visibilmente rosse.
• MICROSCOPICO = le urine macroscopicamente sono normo cromiche ma all'esame del sedimento urinario sono presenti dei globuli rossi in una quantità variabile.

PSEUDOEMATURIA

L'ematuria macroscopica va distinta da una PSEUDOEMATURIA > una situazione in cui le urine appaiono "rosse" ma in assenza di globuli rossi. Le principali cause di questa manifestazione sono:

• Assunzione di farmaci
• Coloranti ed alimenti (barbabietole)
• Presenza di pigmenti biliari
• Disturbi metabolici
• Emoglobinuria

URETRORRAGIA

L'ematuria microscopica va distinta da una URETRORRAGIA > è la fuoriuscita di sangue dal meato uretrale esterno in modo involontario e non durante la minzione. Questo si verifica a seguito di una lesione a livello uretrale. Le principali cause di questa manifestazione sono:

• Traumi uretrali incidentali o iatrogeni
• Infezioni uretrali (uretriti)
• Severe stenosi dell'uretra
• Diverticolo uretrale, papillomi uretrali o condilomi