Trastornos neurocognitivos: clasificaciones internacionales DSM y CIE

Trastornos neurocognitivos

Tema 15 Trastornos neurocognitivos Autores: Laura Quiles Higuero, Beatriz Torres Pardo, María Soriano Medina, Pablo Rodríguez López, Alejandro Román Massé.

Clasificaciones internacionales

15.1. Clasificaciones internacionales El capítulo del DSM-IV-TR de Delirium, Demencia, Trastornos amnésicos y Otros trastornos cognoscitivos, es rebautizado con el nombre de Trastornos neurocognitivos (en adelante, TNC) en el DSM 5. Los TNC constituyen un grupo de entidades con base neuro- biológica que se caracterizan, principalmente, por la afectación cognitiva. En la tabla 1, se muestra una comparativa de los Trastornos neurocognitivos recogidos por DSM-IV-TR, DSM 5, DSM-5-TR, CIE 10 y CIE 11.

DSM-IV-TR DELIRIUM, DEMENCIA, TRASTORNOS AMNÉSICOS Y OTROS TRASTORNOS COGNOSCITIVOS

DSM 5 Y DSM-5-TR TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS

TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS, INCLUIDOS LOS SINTOMÁTICOS

CIE 11 TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS

DELIRIUM DELIRIUM · Inducido por intoxicación de sustancias. · Delirium no superpuesto a demencia. · Delirium superpuesto a demencia. · Otro delirium no inducido por alcohol o droga. · Delirium debido a sustancias psicoactivas, incluidos los medicamentos. · Debido a múltiples etio- logías. · Delirium debido a factores etio- lógicos múltiples. · No especificado. · Debido a múltiples etio- logías. . Delirium debido a factores etiológicos desconocidos o no especificados.

DEMENCIA · Tipo Alzheimer: - Inicio temprano (antes de 65 años). Debido a: - Inicio precoz (antes de 65 años). - Inicio tardío (después de 65 años). - Atípica o mixta. - Sin especificación. · Demencia vascular: · Demencia frontotemporal. · Enfermedad vascular. - De inicio agudo. - Multiinfarto. - Subcortical. - Mixta cortical y subcortical. - Enfermedad de Parkinson. · Uso de sustancias/medi- cación. · Infección por VIH. · Enfermedad por priones. · Enfermedad de Parkinson. - Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. · Enfermedad de Huntington. - Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob. - Otras. · Otra condición médica. - Enfermedad de Huntington. - Enfermedad de Parkinson. - Infección por VIH. - Enfermedades específicas clasificadas en otro lugar. · Sin especificación.

DEMENCIA · Demencia debida a la enferme- dad de Alzheimer. · Demencia debida a una enfer- medad cerebrovascular. - Inicio tardío (después de 65 años). · Enfermedad de Alzheimer. · Degeneración frontotem- poral. · Vascular. · Causada por otras enfer- medades médicas: - Enfermedad por VIH. - Traumatismo craneal. . Traumatismo craneoence- fálico. - Otra demencia vascular. - Sin especificación. · Trastornos psicológicos o del comportamiento en la demencia. · Otra demencia especificada. · Sin especificación. · Como consecuencia del consumo de sustancias. · Debida a múltiples etio- logías. · No especificada.

DEMENCIA · Demencia en la enfermedad de Alzheimer:

DELIRIUM · Causado por problemas médicos. · Delirium por enfermedad clasi- ficada en otra parte. · Como consecuencia del consumo de sustancias (intoxicación/abstinencia). · Inducido por abstinencia de sustancias. · Inducido por medicación. · Debido a otra condición médica. · Delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicoactivas sin especifica- ción.

· Demencia debida a la enferme- dad por cuerpos de Lewy. · Demencia por sustancias psi- coactivas, incluidos los medi- camentos. · Demencia debida a enfermeda- des clasificadas en otra parte. - Enfermedad de Huntington. - Enfermedad de Pick. · Demencia en las enfermedades clasifica- das en otro lugar: - Enfermedad de Pick. · Múltiples etiologías. · Sin especificar.

CIE 10 DELIRIUM NO INDUCIDO POR SUSTANCIAS

TRASTORNO NEUROCOGNITIVO MAYOR · Cuerpos de Lewy.

115Manual APIR · Psicologia Clinica

TRASTORNOS AMNÉSICOS · Causado por problemas médicos. · Como consecuencia del consumo de sustancias. · No especificado.

SÍNDROME AMNÉSICO ORGÁNICO O INDUCIDO POR SUSTANCIAS

TRASTORNO AMNÉSICO · Trastorno amnésico por enfer- medades clasificadas en otra parte. · Trastorno amnésico debido a sustancias psicoactivas, inclui- dos los medicamentos. · Trastorno amnésico debido a factores etiológicos desconoci- dos o no especificados. · Otro trastorno amnésico espe- cificado. · Sin especificación.

OTROS TRASTORNOS COGNOSCITIVOS

TRASTORNO NEUROCOGNITIVO LEVE Debido a: *Los mismos tipos que para TNC mayor.

DELIRIUM NO INDUCIDO POR SUSTANCIAS · No superpuesto a demencia. · Superpuesto a demencia. · Otro. · No especificado.

OTROS TRASTORNOS MENTALES PROVOCADOS POR LESIONES O DISFUNCIONES CEREBRALES O ENFERMEDAD SOMÁTICA · Alucinosis orgánica. · Trastorno catatónico orgánico. · Trastorno de ideas delirantes orgánico. · Trastornos del humor (afectivos) orgá- nicos. · Trastorno de ansiedad orgánico. · Trastorno disociativo orgánico. · Trastornos de labilidad emocional orgá- nicos. · Trastorno cognoscitivo leve. · Otro. · No especificado.

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD Y DEL COMPORTAMIENTO COMO CONSECUENCIA DE ENFERMEDAD, LESIÓN O DISFUNCIÓN CEREBRAL · Trastornos orgánicos de la personalidad. . Síndrome postencefalítico. . Síndrome postconmocional. · Otro. · No especificado.

TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS O SINTOMATOLÓGICOS SIN ESPECIFICACIÓN

Tabla 1. Comparativa DSM y CIE.

Cambios estructurales en DSM 5

116Tema 15 . Trastornos neurocognitivos En la tabla 2 se exponen los principales cambios estructurales que conlleva el DSM 5 en este capítulo.

PRINCIPALES CAMBIOS DSM 5 · La categoría diagnóstica cambia de nombre: Trastornos neurocognitivos (en DSM-IV-TR: "Delirium, Demencia, Trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos"). · Incluye tres categorías diagnósticas: - Delirium. - Trastorno Neurocognitivo Mayor (TNCM): donde se inclu- yen las Demencias y los Trastornos amnésicos del DSM-IV-TR. Desaparece el término demencia de la clasificación y se sus- tituye por TNCM. Los Trastornos Amnésicos se codifican como TNCM debido a otra condición médica. - Trastorno Neurocognitivo Leve (TNCL): donde se incluyen los Trastornos cognitivos no especificados del DSM-IV-TR. · En los diagnósticos de TNCM y TNCL, se pueden especificar subtipos según su etiología, existiendo criterios diagnósti- cos específicos para cada uno de ellos. · Se incluye para cada diagnóstico de TNCM y TNCL la posibili- dad de diagnóstico como "probable" (con mucha evidencia a favor de la causa que decimos se encuentra tras el TNC) o "posible" (sin tanta evidencia acerca de la causa).

Tabla 2. Principales cambios DSM 5.

Cambios en CIE 11

El DSM-5-TR no realiza ningún cambio en este capítulo a nivel estructural y mantiene la propuesta del DSM 5. Por otro lado, los principales cambios en este capítulo de la CIE 11 se recogen en la tabla 3.

PRINCIPALES CAMBIOS CIE 11 · Incluyen 4 categorías diagnósticas: - Delirium (síndrome neurocognitivo secundario). - Trastorno Neurocognitivo Leve: o No suficientemente grave como para interferir con la inde- pendencia de la persona. o No es totalmente atribuible al envejecimiento normal. - Trastorno Amnésico. - Demencia: o La demencia tipo Pick (CIE 10) se sustituye por la Demencia Frontotemporal en CIE 11.

Tabla 3. Principales cambios CIE 11.

Delirium

Delirium o síndrome confusional

Introducción al Delirium

15.2. Delirium 15.2.1. Delirium o síndrome confusional Introducción

Hitos históricos sobre el Delirium

HITOS HISTÓRICOS SOBRE EL DELIRIUM Celso (siglo I AC): el término delirium aparece en sus escritos. Sutton (siglo XIX): describió el síndrome clínico específico del delirium tremens relacionándolo con el consumo de alcohol. Bonhoeffer (siglo XX): lo definió como un tipo de reacción exógena inespecífica del organismo ante distintas agresiones (p. ej., intoxicaciones, infecciones, etc.), como una forma de psicopatología aguda que acompañaba a ciertas enfermedades. Bleuler clasificó los síndromes psicológicos relacionados con una base orgánica en dos grandes grupos: cuadros agudos versus cuadros crónicos.

Tabla 4. Hitos históricos sobre el delirium.

Evolución del concepto de Delirium

En la tabla 5 se presenta la evolución del concepto de "Delirium" en las diferentes clasificaciones internacionales (CIE y DSM).

CIE 9: se incluía en el grupo de psicosis orgánicas transitorias; había varias denomi- naciones: estado confusional agudo y estado confusional subagudo, delirium tremens (en relación con el alcohol) y el síndrome de absti- nencia de la droga.

CIE CIE 10: recupera su denominación pero el delirium puede ser de dos tipos: un trastorno mental orgánico y un trastorno derivado del consumo de sustancias (enlazándolo con el síndrome de abstinencia y la intoxicación aguda).

DSM-III-R: lo incluye en los Trastornos men- tales orgánicos asociados a estados o trastornos somáticos.

DSM DSM-IV: desaparece la denominación de Trastornos orgánicos y se organiza por alte- raciones patológicas básicas relegando a un segundo plano el factor etiológico para su clasificación.

DSM 5: se incluye en el capítulo de Trastornos Neurocognitivos.

Tabla 5. Evolución del concepto de delirium en las clasificaciones internacionales.

117Manual APIR · Psicologia Clínica

Características clínicas y pautas diagnósticas del Delirium

Características clínicas y pautas para el diagnóstico La principal característica del Delirium o Síndrome Confusional es la alteración del estado de conciencia (PIR), que reper- cute directamente en la atención, la cual presenta oscilaciones a lo largo del día. Estas alteraciones pueden ir desde obnubi- lación hasta el coma. El coma y el estupor, según DSM-5-TR, pueden deberse a afecciones neurológicas o ser inducidos por fármacos, como ocurre con la sedación profunda en la UCI o la anestesia general. Se manifiesta en una disminución de la capacidad de atención al entorno, deterioro en la capacidad para dirigir, focalizar, mantener o desplazar la atención, y gran distraibilidad ante estímulos irrelevantes (PIR). El desarrollo del Delirium es muy rápido y la duración es corta. Los síntomas pueden fluctuar a lo largo del día. El DSM 5 incluye varios especificadores nuevos respecto a DSM-IV-TR, recogidos en la tabla de criterios diagnósticos que se expone la tabla 6.

Criterios diagnósticos del Delirium (DSM 5 y DSM-5-TR)

DELIRIUM (DSM 5 Y DSM-5-TR) (PIR 24, 139; PIR 24, 207)

1. Alteración de la atención (disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención) y la conciencia (orien- tación al entorno reducida).
2. Se presenta en poco tiempo (unas horas o pocos días) y su gravedad tiende a fluctuar a lo largo del día.
3. Presencia de una alteración cognitiva adicional (déficit en memoria, orientación, lenguaje, percepción o habilidades visoespaciales). Ver tabla 6.
4. Las alteraciones de los Criterios A y C no se explican mejor por otra alteración neurocognitiva (previa o actual) ni suceden en contexto de una reducción extrema de la estimulación (p. ej. coma).
5. Hay evidencias (historia clínica, exploración física, análisis de laboratorio) de que los síntomas son debidos a organicidad (enfermedad médica, sustancias/medicamentos, toxinas o múltiples etiologías).

Especificar si: · Inducido por intoxicación de sustancias. · Inducido por abstinencia de sustancias. · Inducido por medicación. · Debido a otra condición médica. · Debido a múltiples etiologías.

Especificar si: · Agudo: dura horas o días. · Persistente: dura semanas o meses.

Especificar si: · Hiperactivo: nivel hiperactivo de actividad psicomotora, que puede ir asociado a humor lábil, agitación o escasa colabora- ción con la asistencia médica. · Hipoactivo: nivel hipoactivo de actividad psicomotora, que puede ir asociado a lentitud y aletargamiento cercanos al estupor. · Nivel de actividad mixto: nivel normal de actividad psicomo- tora, o nivel de actividad que fluctúa rápidamente.

Tabla 6. Delirium (DSM 5 y DSM-5-TR).

Síntomas cognitivos en el Delirium

El Delirium exige una alteración de la conciencia y un cambio cognitivo respecto a la situación basal. La alteración de la

SÍNTOMAS COGNITIVOS EN EL DELIRIUM (PIR)

Alteración del campo de la conciencia (estado confusional): dificultad para distinguir entre la realidad externa y el sueño o las alteraciones perceptivas (fruto de su imaginación). Deterioro de la memoria: afecta principalmente a la memoria reciente (minutos u horas antes) y a la memoria inmediata (segun- dos antes). En cambio, la memoria remota (pasado) permanece intacta (aunque durante el proceso agudo de delirium, el paciente no puede acceder a la información allí contenida). Desorientación: sobre todo espacio-temporal. Alteraciones del lenguaje: dificultad para nombrar objetos (disnomia), deterioro de la capacidad para escribir (disgrafía) y dificultad de comprensión. En algunos casos el lenguaje es vago e irrelevante y en otros, caudaloso e incoherente, pudiendo llegar a ser disgregado. Alteraciones del pensamiento: el curso puede ser fragmentado, ilógico y desorganizado, con presencia ocasional de delirios. Alteraciones de la percepción: interpretaciones erróneas, ilusio- nes o alucinaciones sobre todo del tipo visual (PIR). Alteración del ciclo del sueño-vigilia: insomnio, somnolencia diurna o agitación nocturna, inversión del ciclo del sueño y empeo- ramiento vespertino de los síntomas. Alteraciones en el comportamiento psicomotor: inquietud, agitación (PIR), hiperactividad, inactividad, letargia cercana al estupor. La actividad puede variar de un polo al otro a lo largo del día. Síntomas emocionales: ansiedad, miedo, depresión, irritabilidad, euforia y apatía. Algunos pacientes muestran el mismo estado emocional durante todo el delirium y otros pasan de un polo a otro de forma rápida y repentina. Generalmente el estado emocional se altera durante la noche y en situaciones en las que no hay una correcta estimulación ambiental. Hiperactividad del sistema simpático: taquicardia, sudoración, sensación de frío, elevación de la tensión arterial, etc. Síntomas prodrómicos, fatigabilidad, astenia, apatía, labilidad afectiva, fluctuaciones en la atención, concentración y memoria, sensibilidad a la luz y al sonido, e insomnio. EEG tipicamente anormal: mostrando tanto enlentecimiento generalizado, como actividad rápida.

Tabla 7. Síntomas cognitivos en el delirium. atención puede incluir distracción o perseveraciones. La altera- ción de la conciencia se manifiesta por una disminución de la orientación espacial e incluso personal. El cuadro aparece en unas horas o pocos días, es fluctuante, y tiende a empeorar por la tarde/noche, cuando se reduce la estimulación externa que permite orientarse. Con frecuencia aparece en el contexto de un TNC subyacente. De hecho, presentar un TNC hace a los individuos más vulnerables al Delirium. En el ámbito hospitalario, el Delirium suele durar una sema- na aproximadamente, pese a que algunos síntomas pueden 118