Enfermedades respiratorias obstructivas: EPOC y asma bronquial, UJA

Enfermería clínica I

Enfermedades respiratorias obstructivas

Requisitos previos: Se recomienda que antes del estudio de este tema los estudiantes deben recordar los contenidos sobre anatomía de las vías respiratorias y pulmones y sobre la fisiología de la respiración y sobre fisiopatología pulmonar y de la respiración, de las asignaturas del primer curso.

Objetivos de aprendizaje

Los objetivos de conocimientos y de aplicación de los mismos que los y las estudiantes deberán alcanzar al terminar el plan de trabajo del tema son:

• Describir las enfermedades respiratorias obstructivas: EPOC y asma bronquial.
• Describir las causas y factores de riesgo de las enfermedades respiratorias obstructivas.
• Describir los procedimientos y pruebas utilizados para el diagnóstico de enfermedades respiratorias obstructivas.
• Identificar y describir las manifestaciones clínicas características de las enfermedades respiratorias obstructivas: EPOC y asma bronquial. respiratorias.
• Describir las recomendaciones tratamiento con fármacos y otras terapias, de las enfermedades respiratorias obstructivas.

Esquema de contenidos

Enfermedades respiratorias obstructivas:

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
• Asma bronquial

Recursos adicionales y de ampliación

Materiales de apoyo en puntos específicos, o de ampliación de conocimientos. Recurso electrónico ENFERTECA (accesible en Biblioteca de la UJA) .

• Garcia Barbero E. Enfermedad pulmonar obstructiva cronica (EPOC). En: Niño Martin V. Cuidados enfermeros al paciente cronico. Vol. I. Serie Cuidados Avanzados. Madrid: Difusion Avances de Enfermeria (DAE); 2011. p. 361-388.
• Sanjuan Quiles A. Cuidados al paciente con alteraciones respiratoria. Serie Cuidados Especializados. Madrid. DAE. 2012.
  • Cap 4. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
  • Cap 5. Asma
• Manual de Rehabilitación respiratoria para personas con EPOC. Escuela de pacientes. Consejeria de Salud y Familias. Junta de Andalucia. Disponible en: https://escueladepacientes.es/enfermedades-respiratorias/epoc/guias-epoc/guia-manual- rehabilitacion-personas-epoc
• Proceso Asma. Guía de información para pacientes. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. 2008.

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Enfermedades respiratorias obstructivas

1 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

El término enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), o broncopatía obstructiva crónica (BOC), se refiere a un grupo de afecciones respiratorias en las que la obstrucción o disminución del flujo de aire durante la espiración es el denominador común.

La EPOC es un trastorno permanente y lentamente progresivo, prevenible y tratable caracterizado por una limitación al flujo aéreo a través de las vías respiratorias, la cual no es completamente reversible, y que es producido por una reacción inflamatoria pulmonar anómala muy frecuentemente asociada al humo del tabaco, partículas o gases tóxicos

La EPOC es una enfermedad progresiva crónica que presenta episodios agudos en los que se acentúan los síntomas. Entre los episodios agudos el paciente continúa con los síntomas, pero en menor grado.

El concepto de EPOC engloba el enfisema, la bronquitis crónica y la enfermedad de las vías aéreas pequeñas.

TIPOS de EPOC

• Enfisema. Agrandamiento de los espacios aéreos distales en los bronquiolos terminales y destrucción de las paredes alveolares (bullas). El enfisema pulmonar se define en términos anatomopatológicos por un ensanchamiento anormal y permanente del espacio aéreo distal al bronquiolo terminal, acompañado por la destrucción de sus paredes alveolares y sin síntomas evidentes de fibrosis
• Bronquitis crónica. Exceso de moco en las vías aéreas de forma crónica y recurrente, por tanto, engloba los síntomas clásicos de tos y expectoración durante más de tres meses al año y durante más de dos años consecutivos, siempre que se hayan descartado otras causas, pero no necesariamente provoca una disminución de los flujos aéreos espiratorios. La bronquitis crónica supone un exceso de moco en las vías aéreas de forma crónica y recurrente, por tanto, engloba los síntomas clásicos de tos y expectoración durante más de tres meses al año y durante más de dos años consecutivos, siempre que se hayan descartado otras causas, pero no necesariamente provoca una disminución de los flujos aéreos espiratorios, lo que la diferencia del paciente que sí padece una EPOC.

Epidemiología de la EPOC

La prevalencia mundial de la EPOC oscila entre el 5 y el 10%. En España se han realizado varios estudios epidemiológicos con base poblacional y se ha obtenido una prevalencia de 9,1% (el 14,3% en hombres y el 3,9% en mujeres) de la población española entre 40 y 69 años, cifra que se eleva al 40,3% en hombres mayores de 60 años y fumadores de más de 30 paquetes/año. Aproximadamente el 13 - 15% de los fumadores (dos millones de personas) desarrollan la enfermedad. La prevalencia e incidencia de esta enfermedad aumenta con la edad y es mucho más frecuente en varones.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es en la actualidad un grave problema de salud pública en todo el mundo, debido a su elevada prevalencia y morbimortalidad, un importante impacto en la calidad de vida de los sujetos que la padecen y los elevados costes de recursos sanitarios y sociales que genera. Su trascendencia depende del tabaquismo, de forma que la prevalencia futura variará según el consumo de tabaco. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), es la cuarta causa de muerte desde el año 2000 y se prevé que sea la tercera a partir del año 2020.

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Etiología de la EPOC

La EPOC es una enfermedad de origen multifactorial, en cuyo desarrollo están asociados agentes ambientales y alteraciones en la respuesta del organismo frente a la agresión. Su principal causa es la inhalación del humo del cigarrillo, y en menor medida, el tabaquismo pasivo en no fumadores; aunque también la pueden causar la exposición ambiental a humos y gases y el déficit de aa-1-antitripsina han demostrado una relación causal completamente establecida.

Factores de riesgo de EPOC

• Tabaquismo, causa un 90% de los casos. Un 25 % (aprox) de fumadores son susceptibles de EPOC. Aumenta el riesgo entre 4 y 5'3 veces. Aumenta producción de moco, y los leucocitos producen proteasas (destruyen los alveolos). Entre un 15 y un 20% de los fumadores desarrollan la enfermedad, pero se desconocen las causas de predisposición a su desarrollo. Puede que sea un componente multifactorial que incluya elementos ambientales y susceptibilidad del individuo.
• Exposición ambiental a humos. Exposición laboral: carbón, polvo de sílice (mineria)
• Contaminación atmosferica: oxidos de azufre, humos de vehiculos. Se combina con tabaquismo.
• Déficit de déficit de la enzima a-1-antitripsina (de causa genética) , se asocia con enfisema. Debe sospecharse en pacientes jóvenes con EPOC, especialmente si no son fumadores, aunque la deficiencia de a-1 sucede en menos del 1% de los casos.

Manifestaciones clínicas de la EPOC

La EPOC es una enfermedad que, en su etapa inicial, suele ser asintomática y se manifiesta 20 o 30 años después del inicio del consumo habitual tabáquico.

Algunos pacientes pueden tener pocos o ningún síntoma; en algunos, la expectoración es escasa y predomina en ellos la disnea progresiva e invalidante. En otros, es la expectoración y las agudizaciones de tipo infeccioso lo que caracteriza su anamnesis. Cuando están estables, la expectoración suele ser mucosa o mucosalivar y escasa.

Al auscultar, se puede encontrar disminución de los ruidos respiratorios y en las exacerbaciones estertores espiratorios, roncus inspiratorios y espiratorios y crepitantes, aunque estos sólo aparecerán si existe insuficiencia cardiaca. Presentan cianosis debido a la retención de CO2.

Los síntomas de EPOC

• Tos productiva. Suele ser el primer síntoma ("tos de fumador")
• Expectoración. Con la tos. Color claro o gris. En exacerbaciones se vuelve a amarillo o verdoso.
• Disnea, que empeora progresivamente.
• Aumento del trabajo respiratorio. Debido a la disnea
• Anorexia y perdida de peso. Aumento de gasto metabólico
• Disminución de capacidad de actividad física. Debido a disnea e hipoxemia.

Exploración física en EPOC

En la exploración se encuentra:

• Hipoxemia y saturación de oxígeno disminuida.
• Tórax prominente o en tonel, debido al atrapamiento aéreo que se genera al utilizar los músculos accesorios en su respiración.
• La fase espiratoria estará prolongada (suele superar los cuatro segundos)

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• Al auscultar, se puede encontrar disminución de los ruidos respiratorios y en las exacerbaciones estertores espiratorios y roncus.
• Puede aparecer cianosis debido a la retención de CO2.

Exacerbaciones de la EPOC

La exacerbación es el principal motivo de consulta al médico de atención primaria y a los servicios de urgencia, así como de ingreso hospitalario en los pacientes con una EPOC. Se considera exacerbación de la EPOC un agravamiento en la situación basal del paciente que generalmente es reversible, ya sea parcial o totalmente. A medida que progresa la gravedad de la EPOC no solo aumentan los síntomas y el deterioro funcional, sino que también lo hace la frecuencia de episodios de agudización, de manera que, aunque su prevalencia media anual es de 1,3-1,5 episodios, en los pacientes con obstrucción más grave puede superar ampliamente estas cifras. En algo más de la mitad de estas agudizaciones el agente etiológico es infeccioso, frecuentemente de origen viral.

Pruebas de diagnóstico de EPOC

La EPOC es una de las patologías menos conocida y más infradiagnosticada del entorno actual. Únicamente el 29,3% de los pacientes diagnosticados de atención primaria y el 84,8% de los diagnosticados en las consultas de neumología tenían realmente un diagnóstico correcto de la enfermedad.

El diagnóstico de sospecha inicial se realiza por medio de la valoración y de la exploración física. En estadios iniciales de la enfermedad, los síntomas pueden estar ausentes o ser mínimos, aunque su diagnóstico siempre debe considerarse en toda persona mayor de 40 años que fuma (o ha sido fumador) o tiene historia de exposiciones a otros factores de riesgo y que tiene alguno de estos síntomas: tos crónica, expectoración y disnea.

Pruebas diagnósticas específicas

• Gasometría arterial: los valores de la misma serán distintos dependiendo de la etapa de la enfermedad en que se encuentra. En los primeros estadios de la EPOC aparece una hipoxemia leve o moderada con PaO2 de 67-79 mmHg y PaCO2 normal. Cuando la enfermedad evoluciona, aumenta la hipoxemia y aparece la hipercapnia. En las exacerbaciones de la enfermedad disminuye la PaO2 y aumenta la PaCO2.
• Muestra de esputo: si se sospecha una infección se realizará una tinción de Gram con cultivo y antibiograma.
• Pruebas de función pulmonar: Espirometria. Se establece el diagnóstico de EPOC ante la presencia de un cuadro clínico compatible y cuando la relación FEV1/FVC (volumen máximo espirado en el primer segundo) (llamado índice de Tiffeneau) es inferior al 70%, tras descartarse otros motivos (asma, fibrosis quística, bronquiectasias, bronquiolitis
• Prueba broncodilatadora (PBD) Consiste en repetir la espirometría a los quince minutos de haber suministrado un broncodilatador de corta duración (salbutamol) por vía inhalatoria. Se considera que la PBD es positiva cuando hay un incremento superior al 12% o 200 ml del FEV1 respecto a los valores obtenidos en la espirometría basal. La PBD positiva informa de la existencia de hiperreactividad bronquial y del beneficio que estos pacientes pueden obtener con el tratamiento broncodilatador.

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