Gestión del cuidado en paciente con abdomen agudo y apendicitis

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Gestión del Cuidado en Paciente con Abdomen Agudo: Apendicitis

GESTION DEL CUIDADO EN PACIENTE CON ABDOMEN AGUDO:APENDICITIS ANDREA FLORES ROGELCAS0 CLÍNICO

Caso Clínico Inicial

? Paciente de 27 años, consulta por cuadro de dolor abdominal de 7 horas de evolución, al inicio difuso irradiado a zona periumbilical EVA 3, sin vómitos y refiere haber tomado Ibuprofeno 400 mg. Al cabo de 4 horas el dolor acrecentó EVA 8, localizado en F. Iliaca D°, invalidante, se acompaña vómitos (++) y fiebre, por lo que consultó en su CESFAM y fue trasladado al hospital.POSIBLES CUADROS INVESTIGAR P.E. CS 52

Antecedentes Previos

ANTECEDENTES PREVIOS 3CAS0 CLÍNICO

Examen Físico y Signos Vitales

Al examen físico Ud. palpa abdomen sensible (+++), con dolor EVA 8 en zona F.I.D°, en punto de Mc Burney con Blumberg (+). Deposiciones AM(+) normales, R.H.(+), diuresis (+) 300 cc claras, Vómito (+) 100 cc alimentario y mucoso. Al control de signos vitales: PA: 120/90 FC: 110x' Tax:38℃ / Tar: 38.7℃ Fr: 20x' Ud. controla con médico ?.

Tríada de Murphy

Tríada de Murphy 4CONCEPTO

Apendicitis: Concepto y Definición

APENDICITIS bibliotheca Griego Edipo literatura Latín LinguaLatina Grecia greco-latino co Roma cultura CulturaClásica Pompeya mitología Latín appendix= "colgante" + sufijo Griego itis= inflamación Consiste en proceso Inflamatorio del apéndice cecal, que se genera por la oclusión de la luz que conlleva una serie de situaciones clínicas como isquemia, necrosis y perforación del órgano y cercanas a su pared. Corresponde a una urgencia cuyo tratamiento es de tipo Qx. (apendicectomía) Y con antibioticoterapia. Característica corresponde al dolor abdominal difuso en epigastrio o peri umbilical, que se localiza posteriormente en flanco derecho. 56

Historia Asociada a la Apendicitis

HISTORIA ASOCIADA APENDICITIS 1889 B.Murphy Primera cirugía y secuencia de Murphy. 1889 C. Mc Burney describió el dolor migratorio F.I.D°. 1894 McBurney Y McArthur describen incisión para la extirpación. 1886 R. FITZ. identificó al apéndice como causa del proceso inflamatorio.

Proyección Anatómica del Apéndice

PROYECCIÓN ANATÓMICA 2 3 · Fosa iliaca derecha (8). Hipocondrio Derecho 1 Epigastrio Hipocondrio izquierdo · Ciego. 5 6 Flanco o vacio derecho 4 Mesogastrio O Umbilical Flanco o vacio izquierdo 8 7 9 · Ovario. Fosa ilíaca derecha Tipogastrio Fosa ilíaca izquierda · Canal Inguinal. 7 • Apéndice extremo inferior del íleon.

Histología del Apéndice Cecal

HISTOLOGÍA APÉNDICE CECAL · La base del apéndice se ubica en una posición fija respecto del ciego, la punta puede terminar en distintas posiciones. Submucosa: nódulo linfoideo. Función: secreción Ac. Inmunoglobulinas ( IgA) en presencia alérgenos. Reservorio microbiota intestinal. Appendix (low power): Transverse section. Subserosa Reactive lymphoid follicle Submucosa Muscularis propria Mucosa Serosa Retrocecal; 64% Postileal; 0.5% Preileal 1% Subsecal; 2% Pelvic; 32%

Epidemiología de la Apendicitis

EPIDEMIOLOGÍA Cuadro de consulta abdominal común en los servicios de urgencia, con una prevalencia en el ciclo vital del 7 al 8%. Es la 1ª causa mundial. Se presenta 8,6 % en hombres y 6,7% en mujeres. Edad promedio 38 años (19 a 90 años) El diagnóstico es clínico, aunque a veces se hace necesario complementar con ecografía abdominal y/o TAC 910

Causas y Etiología de la Obstrucción Apendicular

CAUSA / ETIOLOGÍA PRINCIPAL CAUSA OBSTRUCCIÓN LUZ APENDICULAR 60% Hiperplasia linfoide 4 1% Neoplasias 35-40% Fecalitos causas 4% Cuerpos extraños 1.Parásitos 2. Tumores 3. Bridas Fecolith Inflamed Appendix • Adultos: fecalitos · Niños: Hiperplasia Linfoide.

Fisiopatología de la Apendicitis

Obstrucción y Dolor

FISIOPATOLOGÍA Obstrucción de la luz apendicular Inicio de la Apendicitis Ulceración de la mucosa Aumento de la presión intraluminal Distensión de la serosa Luego inicia la irritación del peritoneo parietal Dolor Difuso > Dolor Localizado

Progresión de la Inflamación

FISIOPATOLOGÍA 12 OBSTRUCCIÓN INFLAMACIÓN PERFORACIÓN Mucosa AMoco Hiperpalsia linfoide Edema Proliferación bacteriana Submucosa Reacción inflamatoria Nódulos Muscular Serosa Fecalito linfoides Presión intraluminal #Flujo Necrosis sanguíneo

Descripción de la Progresión del Proceso Inflamatorio

Fases de la Apendicitis

DESCRIPCIÓN DE LA PROGRESIÓN DEL PROCESO INFLAMATORIO Fase congestiva o edematosa - Hiperemia de la pared. - Congestión vascular de predominio venoso. Fase supurativa - Mayor congestión vascular. - Compromiso venoso y linfático. Aparición de exudado fibrinopurulento. - Comienza la proliferación bacteriana. Fase gangrenosa - Compromiso arterial, venoso y linfático que origina necrosis de la pared del apéndice. - Gran componente inflamatorio. APENDICITIS GANGRENOSA - Mayor cantidad de material purulento. Fase perforada - La pared apendicular se perfora y libera material purulento y fecal hacia la cavidad abdominal. En la imagen se observa una apendicitis perforada con un fecalito o apendicolito libre en la cavidad.

Distribución de Fases

DISTRIBUCIÓN DEDEMATOSA OFLEGMONOSA OGANGRENOSA 13% 45,70% 41,20%

Fases de la Apendicitis: Normal a Perforada

FASES DE LA APENDICITIS NORMAL 1 2 3 4 . 24 - 36h Simple o catarral . Flemonosa o fibrinosa . Gangre- · Perforada nosa Dolor visceral (4-6 hrs. ): difuso. Dolor somático FIDº (6-12 hrs): aumento líquido y M.O. E. Colli. Fiebre: 6-12 horas: disminución flujo y muerte tejido. Perforación 24- 36 hrs. Abd. Tabla. 14

Tipos de Apendicitis / Clasificación

Apendicitis Aguda No Complicada

TIPOS DE APENDICITIS / CLASIFICACIÓN A. AGUDA NO COMPLICADA Catarral o mucosa · Inflamación de la capa submucosa. · Aspecto macroscópico normal. APENDICITIS CONGESTIVA O CATARRAL · Catarral (congestiva). Hiperemia leve sin exudado superficial.

Apendicitis Aguda Complicada

A.AGUDA COMPLICADA Flegmonosa Purulenta Gangrenosa · Ulceración de la capa mucosa. · Aparición de exudado purulento en la luz del apéndice y entorno a el. · Aparición de necrosis y perforación. · Riesgo de peritonitis localizada o difusa. Apendicitis FLEMONOSA Aumento de presión intraluminal, acúmulo de bacterias y reacción del tejido linfoide APENDICITIS SUPURADA O FLEMONOSA · Flemonosa (purulenta o supurada). Apéndice dilatado, superficie opaca y caudado fornopurulento APENDICITIS GANGRENADA O NECROSADA · Necrosada (gangrenada). Apendice dilatado con necrosis en parches 15

Identificación del Cuadro Final Post Cirugía

POST CIRUGÍA SE IDENTIFICA EL CUADRO FINAL. 16 Apendicitis aguda NO perforada. Apendicitis aguda perforada (absceso y gas). Plastrón (flegmón) apendicular= masa inflamatoria sin pus, peritonitis local. Con absceso localizado. Con peritonitis difusa.

Diagnóstico Clínico de Apendicitis

DIAGNOSTICO 80% EMINENTEMENTE CLÍNICO

Importancia del Diagnóstico Temprano y Uso de Antibióticos

LA IMPORTANCIA DE DIGANOSTICARY RESOLVER A LA BREVEDAD Y USO DE ATB. 18 · La flora del apéndice normal es muy parecida a la del colon, con una gran variedad de bacterias aerobias facultativas y anaerobias. Bacteriología Apéndice Normal Obstrucción Infección Perforación Pediatric Colorectal Surgery inicio 12 hrs. 12-24 hrs. 24-36 hrs. Microorganismos comunes en pacientes con apendicitis aguda Aerobios facultativos Anaerobios Bacilos Gramnegativos E. coli Pseudomonas aeuroginosa Especies de Klebsiella Bacilos Gramnegativos Bacteriodes fragilis Especies de Bacteroides Especies de Fusobacterium Cocos Grampositivos Streptococcus anginosus Especies de Streptococcus Especies de Enterococcus Cocos Grampositivos Especies de Peptostreptococcus Bacilos Grampositivos Especies de Clostridium Inflamación y acumulación de moco y bacterias

Métodos Diagnósticos para Apendicitis

DIAGNÓSTICO ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA ECO Abdominal y TAC abdomen y pelvis E. ANALÍTICAS (EX. sanguineos) 19

Exploración Física en Apendicitis

Secuencia de Murphy y Dolor Abdominal

20 EXPLORACIÓN FÍSICA Secuencia de Murphy Dolor abdominal difuso, que migra a F.I.D° 1° FASE 0-4 horas Fiebre, anorexia, nauseas y vomitos. 2º FASE 4-7 A la palpación S. Mc Burney (+) y Blumberg * horas

Palpación: Signos de Mc Burney y Blumberg

21 EXPLORACIÓN FÍSICA PALPACIÓN OMBLIGO 1/3 INT 1/3MED EIAS 1/3/EXT Signo de MC Burney (+): dolor directo intenso asociado a la palpación en este punto. Zona apéndice se implanta en el ciego. Signo de Blumberg (+): Presión profunda y suave en sitio MC B. y descompresión brusca con respuesta intensificación de dolor Irritación peritoneal

Signo de Rovsing

22 EXPLORACIÓN FÍSICA PALPACIÓN Malestar inicial Decal v defensa localizadas Signo de Rovsing. Dolor que presenta el paciente en F.I.D° cuando se ha presionado la F.I.I. (como espejo)

Dolor Según Posición de la Punta del Apéndice

23 DOLOR SEGÚN POSICIÓN PUNTA APÉNDICE . Retrocecal; 64% Postileal; 0.5% Apéndice localizado en F.I.D°, dolor en F.I.D° Preileal 1% Apéndice retrocecal, dolor en Flanco D° a Dorso. Apéndice pélvico, dolor suprapúbico. Subsecal; 2% Pelvic; 32% Apéndice retroileal, dolor irradiado a zona genital.

Exámenes Imagenológicos Ultrasonográficos

EXÁMENES IMAGENOLÓGICOS ULTRASONOGRÁFICOS Ecotomografía Abdominal (ECO Abd.) Disminuye significativamente las exploraciones (-) para apendicitis y determinar las complicaciones. Tomografía axial computarizada Abdomen y pelvis (TAC) 24

Hallazgos Ultrasonográficos en Apendicitis

ECO Abdominal

HALLAZGOS ULTRASONOGRÁFICOS ECO ABDOMINAL · Aumento de calibre apendicular sobre 6mm. · Líquido libre. · Ausencia de compresión a la presión del transductor. · Aumento de la ecogenicidad del tejido. periapendicular. Bajo costo, rápida y depende mucho de la habilidad y experiencia del operador.

TAC Abdomen

TAC ABDOMEN · Engrosamiento de la pared apendicular mayor a 2mm. · Aumento del diámtero del apéndice sobre 6mm. · Alteración de la grasa periapendicular. · Alteración de los linfonodos periapendicular. · Presencia de apendicolitos intraluminal Alto costo, requiere de medio de contraste y radiación pero es más exacta.

Imágenes Ecográficas del Apéndice Cecal

Aspecto Ecográfico Normal

IMÁGENES ECOGRÁFICAS Figura 3. ASPECTO ECOGRÁFICO DEL APÉNDICE CECAL NORMAL a a) Imagen axial que muestra la apariencia de anillos concéntricos de ecogenicidad alternante (flechas blancas) que representan la mucosa, muscular y serosa del apéndice. b b) En el eje longitudinal se observa el apéndice cecal en su localización más habitual (flechas blancas), en posición medial a los vasos iliacos (Doppler color- flecha naranja) Signos de perforación: 3 signos clásicos de perforación apendicular: >Colección de fluido periapendicular >Irregularidad de la pared >Presencia de un apendicolito extraluminal. Luego de perforado el apéndice puede ser difícil su visualización. 26

Apendicitis Aguda: Apariencia en Ultrasonido

IMÁGENES ECOGRÁFICAS 27 Figura 4. APENDICITIS AGUDA, APARIENCIA EN ULTRASONIDO a b 2. * a) Imagen axial del apéndice cecal sin compresión, en la cual se ve engrosada (calipers), con un diámetro de 13 mm. b) El diámetro del apéndice no se modifica con las maniobras de compresión. Igualmente, se observa una alteración en la ecogenicidad de la grasa adyacente que no es compresible (*).

Aumento de Vascularización en Apendicitis Aguda

IMÁGENES ECOGRÁFICAS 21 Figura 5. AUMENTO EN LA VASCULARIZACIÓN DEL APÉNDICE POR UNA APENDICITIS AGUDA. a) Imagen longitudinal del apéndice con un incremento del flujo de sus paredes en las imágenes con Doppler color (flecha). b) En el Doppler poder, también se evidencia un incremento en el flujo en la pared anterior del apéndice (flecha).