Enfermedad Renal Aguda y patologías urinarias en veterinaria

INTRODUCCIÓN

Enfermedad renal: presencia de lesiones morfológicas o funcionales en uno o ambos riñones. Una "enfermedad renal" no tiene porque provocar alteraciones de relevancia clínica, pero si la lesión es muy extensa y supera la reserva renal (porcentaje de nefronas que NO son necesarias para mantener la función renal normal) se producirán signos de insuficiencia funcional.

La enfermedad renal puede ocurrir de un día para otro y es lo que se denomina enfermedad renal aguda o puede ocurrir de forma lenta y silente y es lo que acontece en la enfermedad renal crónica.

Uremia: se refiere a los signos clínicos y anormalidades hemáticas o bioquímicas asociadas con la pérdida de funcionalidad renal.

Resultados de Catalyst Dx

Catalyst Dx GLU 98 mg/dL 70 - 143 BUN > 130 mg/dl 7 - 27 ALTO CREA 8,0 mg/dl 0.5 - 1.8 ALTO TP 7,1 g/dL 5.2 - 8.2 ALB 3,1 g/dL 2.2 - 3.9 GLOB 4,0 g/dl 2.5 - 4.5 ALB/GLOB 0,8 ALT 57 U/L 10 - 100 ALKP 112 U/L 23 - 212 Na 151 mmol/L 144 - 160 K 5,8 mmol/L 3.5 - 5.8 Na/K 26 CI 115 mmol/L 109 - 122

Azotemia: es un hallazgo laboratorial que indica el aumento de la concentración en sangre de productos nitrogenados no proteicos, normalmente urea (o BUN) y creatinina.

La medición de BUN y de creatinina1 son pruebas poco sensibles para la evaluación de la función renal, se necesita la pérdida de la función del 75% o más de las nefronas antes de que las concentraciones de BUN y creatinina séricas aumenten por encima de su rango de referencia normal.

Creatinina sérica y TFG

Relación entre la creatinina sérica y porcentaje de nefronas funcionales o porcentaje de tasa de filtración glomerular (TFG). La creatinina sérica se incrementa a medida que disminuye la TFG, pero debido a la relación exponencial esta modificación es leve en las primeras etapas de la enfermedad renal, de forma que la creatinina se mantiene dentro del rango de referencia, lo que limita su uso como marcador biológico para la enfermedad renal precoz. La creatinina no supera el rango de referencia normal hasta que la TFG disminuye un 75%.

12 10 Creatinine (mg/dl) 8 6 4 2 0 20 40 60 80 100 GFR (% of normal)

Tipos de Azotemia

• Pre-renal: la retención de sustancias nitrogenadas es secundaria a una disminución de la perfusión renal (o a una excesiva vasoconstricción). Generalmente ocurre en situaciones de hipovolemia o hipotensión. Como no hay lesión del tejido renal, la retención nitrogenada revierte si la causa inicial es tratada o eliminada con prontitud.
• Renal (intrínseco o parenquimatoso): se produce cuando se daña un número importante de nefronas (aprox 75%), por daño directo sobre el tejido renal (glomerular, vascular, tubular o intersticial). En esta situación no se filtran en el glomérulo ni la urea ni la creatinina y consecuentemente se incrementan en sangre. El daño renal intrínseco se asocia a situaciones 1 La urea (BUN) es sintetizada en el hígado a partir de amoníaco, que a su vez es generado por catabolismo de las proteínas ingeridas y endógenas. La producción de urea se ve incrementada por disminución de la filtración glomerular, por consumo excesivo de proteínas en la dieta, hemorragia gastrointestinal y estados catabólicos. Su descenso no es común, pero podría ser debido a la asociación con enfermedades hepáticas o dietas con reducido contenido proteico. La determinación de la creatinina es más exacta que la de urea, pues, aunque depende de la masa muscular del individuo, no depende tanto de factores extra renales, pero se obtiene una información más completa valorando ambas a la vez. La creatinina es filtrada libremente en los glomerulos y no es reabsorbida ni secretada de forma significativa en los túbulos renales. Puesto que la producción de creatinina resulta elativamente constante, un aumento en la concentración de la creatinina indica una disminución de la excreción renal. Página 1 de 14 COENFERMEDAD RENAL AGUDA CMV-I 2024 prolongadas de isquemia renal, enfermedades, infecciosas, exposición a tóxicos o enfermedades sistémicas con implicación renal.
• Post-renal: es usualmente un problema de tipo obstructivo posterior a los riñones (uréteres, vejiga y uretra) que impide el flujo normal de orina. El desbloqueo del proceso obstructivo resuelve rápidamente la azotemia, pero si el proceso obstructivo se mantiene de forma sostenida (y no se maneja adecuadamente) puede padecer un daño intrínseco.

Tiempo Tiempo Aki prerenal Aki postrenal

En sentido estricto consideramos solamente como insuficiencia o fracaso renal al parenquimatoso. No obstante, en algunas ocasiones no existe un limite claro entre las 3 formas y nos enfrentamos a procesos solapados, ya que tanto la hipoperfusión como la obstrucción que se prolongan en el tiempo producen lesión renal intrínseca.

ENFERMEDAD (LESION) RENAL AGUDA

Hasta hace poco, solíamos utilizar los términos insuficiencia o fallo renal para referirnos a este síndrome, y aún se emplean en muchos textos. Sin embargo, estos terminos han sido reemplazados por "lesion renal aguda" (LRA o AKI, de sus siglas en inglés) con el fin de describir de manera más precisa el amplio espectro de daño renal. Este enfoque representa el proceso como un continuo en lugar de un solo evento, abarcando desde daños leves a moderados que no resultan en un fallo renal evidente hasta la insuficiencia funcional grave2.

Criterios de clasificación IRIS AKI

Table 1: IRIS AKI Grading Criteria AKI Grade Blood creatinine Clinical Description Grade I <1.6 (mg/dl) Non Azotemic AKI: a. Documented AKI: (Historical, clinical, laboratory, or imaging evidence of acute kidney injury, clinical oliguria/anuria, volume responsiveness$) ... and/or b. Progressive non azotemic increase in blood creatinine; ≥0.3 mg/dl (≥26.4 mol/l) within 48 hours c. Measured oliguria (<1 ml/kg/hr) or anuria over 6 hrs Grade II 1.7 - 2.5 mg/dl Mild AKI: a. Documented AKI and static or progressive azotemia 1 <1.6 11 1.7-2.5 III 2.6-5 IV 5.1-10 V >10 Lesión leve clinicamente inaparente Fracaso renal severo c. Measured oliguria (<1 ml/kg/hr) or anuria over 6 hrs Grade III 2.6 - 5.0 mg/dl Moderate to Severe AKI: Grade IV 5.1 - 10.0 mg/dl a. Documented AKI and increasing severities of azotemia and functional renal failure Grade V >10.0 mg/dl Subgrade ¿Necesidad de remplazo renal? Each grade of AKI is further subgraded as 1. Non oliguric (NO) or oligoanuric (0) 2. Requiring renal replacement therapy (RRT) El término "Lesión Renal Aguda" ha sido adoptado para reconocer la importancia del amplio espectro de la enfermedad aguda renal. En esta clasificación cada etapa representa un momento concreto en el curso de la enfermedad que puede cambiar a medida que la condición empeora o mejora. Esta mejoría o empeoramiento puede ocurrir en cuestión de horas. Los estadios I y II (temprano) se corresponden con pequeñas pérdidas de función renal, no suficientes para categorizarse como falla orgánica, pero que están asociados con un incremento en la mortalidad y morbilidad. El reconocimiento de estas fases tempranas (no azotémicas y asintomáticas) generalmente se establece en pacientes en riesgo o como una observación incidental de las pruebas de rutina de animales para otros fines. (http://iris-kidney.com/guidelines/grading.html) ¿No oligúrico (>1 ml/kg/hora)? ¿Oliguricoanúrico(<1 ml/kg/hora)? ¿Anúrico? b. Progressive azotemic increase in blood creatinine; ≥0.3 mg/dl ≥26.4 umol/l) within 48 hours), or volume responsiveness* Lesión renal aguda (visión actual) 2 Segev G, Cortellini S, Foster JD, Francey T, Langston C, Londoño L, Schweighauser A, Jepson RE. International Renal Interest Society best practice consensus guidelines for the diagnosis and management of acute kidney injury in cats and dogs. Vet J. 2024 Feb 5:106068. La Lesión Renal Aguda se caracteriza por un daño en el tejido renal, con o sin una reducción en la función del riñón, manifestada por la acumulación de toxinas urémicas o alteraciones en la producción de orina, ya sea un aumento o disminución de esta. Diversos factores, como isquemia, inflamación, nefrotoxinas y enfermedades infecciosas, pueden desencadenar la LRA, que puede ser adquirida en la comunidad o en el entorno hospitalario. Aunque anteriormente no se consideraba una causa común de LRA en animales, evidencia reciente indica un aumento en la prevalencia de la LRA adquirida en el hospital en medicina veterinaria. Este incremento podría atribuirse a un mayor reconocimiento y conocimiento sobre la LRA, así como a la intensificación de tratamientos (por ejemplo, ventilación y hospitalización prolongada) en algunos pacientes veterinarios y al aumento en la gestión de pacientes geriátricos con múltiples comorbilidades. Aunque se han logrado avances en el manejo de la LRA, como la disponibilidad mejorada de terapias de reemplazo renal, la mortalidad general de la LRA en animales sigue siendo elevada. A pesar de la alta prevalencia y la significativa tasa de mortalidad asociada a la LRA en animales, la evidencia en relación con el diagnóstico y manejo de esta condición en medicina veterinaria es considerablemente limitado. Por consiguiente, la Sociedad Internacional de Interés Renal (IRIS) ha constituido un grupo de trabajo con el objetivo de establecer pautas y directrices para el manejo de animales con Lesión Renal Aguda. Página 2 de 14ENFERMEDAD RENAL AGUDA CMV-I 2024

La LRA no es una enfermedad en sí misma, es un síndrome clínico secundario a múltiples etiologías, que se caracteriza por el deterioro brusco (horas, días o semanas) de la función renal3. Se asocia en ocasiones con descenso de la diuresis y tiene como expresión común un aumento en la concentración de los productos nitrogenados en sangre, representados principalmente por la urea (nitrógeno ureico sanguíneo) y la creatinina. Se considera un proceso progresivo, pero potencialmente reversible 4. Su progresión deriva en una incapacidad para la regulación de la homeostasis del medio interno, con consecuencias clínicas graves en caso de la no resolución de la situación.

ETIOLOGÍA

En medicina veterinaria, aunque la etiología de la LRA puede variar geográficamente (las causas infecciosas y el acceso a tóxicos difiere considerablemente entre países), las etiologías identificadas con mas frecuencia son las causas tóxicas e infecciosas en el caso de la especie canina y causas obstructivas y tóxicas en la especie felina, y es un buen numero de casos los que permanecen sin causa obvia identificada.

En una publicación5 en la que se incluyeron 135 casos (perros y gatos) de LRA que requirieron tratamiento dialítico, en el 46% de los perros no se encontró etiología identificable, el 23% de los casos se correspondieron con causas infecciosas (leptospirosis y pielonefritis), 22% estuvieron causadas por uso de agentes nefróxicos y en el 9% restante se identificaron 5 casos con glomerulopatia, 3 casos de sepsis y 1 caso de rabdomiolisis por golpe de calor. En gatos se identificó etiología obstructiva en el 43% de los pacientes (correspondiéndose casi en su totalidad a obstrucciones ureterales), la etiología fue desconocida en un 24%, tóxica en 19% y el 15% restante se asimiló a cusas diversas incluidas causas infecciosas.

En una publicación reciente6 sobre una población de 249 perros la etiología de la LRA no se determinó en 59 (24%) perros. Las etiologías más comunes fueron isquémicas/inflamatorias (58), infecciosas (8%) (de las cuales 16 perros tenían leptospirosis y 3 perros pielonefritis) y nefrotoxicosis. La LRA adquirida en el hospital se documento en 23 (9%) de 249 perros; y en 5 de ellos se atribuyó a la anestesia general realizada inmediatamente antes del diagnóstico.

Causas Tóxicas

Provocadas por agentes terapéuticos (ej .: aminoglucosidos, cisplastino, AINEs, sulfamidas, agentes de contraste) y en menor medida ciertas intoxicaciones (ej .: etilenglicol, lirios, uvas pasas, setas, melamina7, colecalciferol).

El mecanismo desencadenante es el daño en la estructura y/o función de las células tubulares por contacto con los agentes nefrotóxicos. La gravedad del daño depende de la exposición, cantidad y tipo de nefrotóxico.

Causas Isquémicas

La lesión isquémica es una de las causas más comunes de AKI, particularmente en enfermos críticos que están hospitalizados (LRA adquirida en el hospital). La isquemia normalmente es una alteración de naturaleza pre-renal (en un principio no hay lesiones a nivel del parenquima renal), pero la hipoperfusión grave y prolongada genera el desarrollo de una enfermedad primaria por falta de oxigenación tisular y substratos metabólicos.

Esta condición puede ser causada por la reducción de la perfusión renal efectiva por la disminución del volumen intravascular (hemorragia gastrointestinal, pérdidas renales excesivas o pérdida de líquidos en 3 Los riñones desempeñan diversas e importantes funciones orgánicas, y si bien la más perceptible pudiera ser la eliminación selectiva de desechos metabólicos, la función primordial es la regulación homeostática del contenido de agua y iones a través de la captación de estas sustancias de la sangre y su excreción urinaria. Otras importantes funciones son también la regulación del equilibrio ácido-base y su rol a nivel endocrino: las células renales sintetizan la eritropoyetina, liberan renina (hormona que participan en la homeostasis de la presión arterial y el equilibrio del sodio) y es también a nivel renal donde se convierte la vitamina D en su metabolito activo. Todas estas funciones se llevan a cabo a través de una extensa diversidad de tipos celulares dispuestos en un patrón particular que conforma la nefrona. Y todas estas funciones pueden verse afectadas en mayor o menor medida en el transcurso de la enfermedad renal. 4 Los estudios en humana reportan tasas de incidencia del 2% al 7% de entre todos los pacientes admitidos en el hospital y de hasta un 15% en los pacientes críticamente enfermos con mortalidades cercanas a 50%. Estudios en veterinaria han reportado mortalidades entre el 23,8% y el 78,3% en perros y aproximadamente el 47% en los gatos. 5 Long-term outcome of cats and dogs with acute kidney injury treated with intermittent hemodialysis: 135 cases (1997-2010). J Am Vet Med Assoc. 2012 Dec 1;241(11):1471-8. 6 Rimer D, Chen H, Bar-Nathan M, Segev G. Acute kidney injury in dogs: Etiology, clinical and clinicopathologic findings, prognostic markers, and outcome. J Vet Intern Med. 2022 Mar;36(2):609-618. doi: 10.1111/jvim.16375. Epub 2022 Feb 1. PMID: 35103347; PMCID: PMC8965273. 7 Osborne CA, Lulich JP, Ulrich LK, Koehler LA, Albasan H, Sauer L, Schubert G. Melamine and cyanuric acid-induced crystalluria, uroliths, and nephrotoxicity in dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2009 Jan;39(1):1-14. doi: 10.1016/j.cvsm.2008.09.010. PMID: 19038647. Página 3 de 14