Fisiopatologia e metodologia medica: insufficienza renale acuta

Fisiopatologia e metodologia medica, modulo 2 - Lezione 1 - 13/10/2021

Insufficienza renale acuta
Sbobinatore 1: Mario Piazza
Controsbobinatore 1: Marta Maria Vaccarella
Sbobinatore 2: Miriam Fiorenza
Controsbobinatore 2: Morena Pia Rigano
Sbobinatore 3: Giuseppe Ferraro
Controsbobinatore 3: Emanuele Esposito
Sbobinatore 4: Piercalogero Scaglione
Controsbobinaotre 4: Alberto Leonardi
Docente: Pasquale Mansueto

Sommario

Anatomia e funzioni renali

2
1.1 Anatomia
......
2
1.2 Funzioni
3

Test diagnostici per l'individuazione di insufficienza renale

4
2.1 Creatinina.
4
2.2 Azotemia
5
2.3 Cistatina C
6
2.4 Volume urinario
6

Insufficienza renale acuta e cronica

7

Danno renale acuto "AKI"

7
8

Classificazione IRA secondo i criteri AKIN

9

L'epidemiologia dell'IRA

10

Dimensione ospedaliera del problema

11

Insufficienza renale legata alle sepsi

12

Velocità di filtrazione glomerulare

13

Vari tipi di insufficienza renale acuta

15

Distribuzione epidemiologica delle diverse cause di IRA

16

Iter diagnostico dell'IRA

16

IRA Funzionale (o pre-renale)

18

Autoregolazione

18

Manifestazione fisiopatologica

20

Cause di IRA prerenale

20

Riduzione pressione arteriosa

21
1
Paragrafo 3.2: Classificazione IRA secondo i criteri RIFLE

La sepsi

22

Riduzione del volume circolante

22

Manifestazioni cliniche

.23

Segni di laboratorio

24

IRA funzionale - diagnosi

24

Trattamento dell'IRA funzionale

26

Introduzione al corso di fisiopatologia

Durante le lezioni ci si occuperà di alcuni argomenti che sono particolarmente complessi in maniera tale da
poter entrare nella mentalità fisiopatologica. Bisogna cercare, nella professione del medico, di acquisire una
mentalità fisiopatologica, cioè quali sono le premesse generali di una malattia, le cause e le eziologie che pian
piano porteranno al sintomo. È, in realtà, un percorso che bisogna fare in maniera bidirezionale, cioè in maniera
deduttiva: si dovrà essere in grado di capire, tramite quelle che sono le cause della malattia, il perché il paziente
manifesta questi sintomi e al contrario, quando ci si trova di fronte ad un sintomo, è necessario creare un iter
diagnostico, fatto di diagnostica differenziale (cioè che tiene conto di diverse patologie), tenendo conto della
fisiopatologia del sintomo.
Lo scopo del lavoro dei medici, banalmente, è quello di fare una corretta diagnosi in maniera tale da poter
impostare una corretta terapia. A volte ci si troverà davanti pazienti che hanno già una diagnosi, ma anche in
questi casi bisogna capire per quale motivo il malato è giunto alla nostra attenzione.

Anatomia e funzioni renali

Anatomia

Nel rene è possibile distinguere grossolanamente una parte
periferica, detta corticale, e una parte più interna che è la
midollare. Questa distinzione, nel caso di insufficienza
renale acuta (IRA)*, è un dettaglio da non sottovalutare in
quanto la concentrazione massima di nefroni funzionanti ed
efficienti, si trova nella parte interna, che è la midollare,
dove si trovano i nefroni juxtamidollari. Il processo di
formazione dell'urina è abbastanza complesso: la preurina
termina nel bacinetto renale (anche detto pelvi renale), il
quale è alimentato dai calici, per poi giungere agli ureteri.
(*l'acronimo è da non confondere con la insufficienza
respiratoria acuta)
Renal
> Nephron
Cortex
Renal
Medulla
Renal
Renal
Årtery
Pyramid
Renal
Y
Renal
Pelvis
Papilla
Renal
Renal
Vein
Capsule
Fat in
> Ureter
Renal
Sinus
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Il rene riceve una ricca vascolarizzazione corrispondente a circa il 25% della gittata cardiaca, di conseguenza
ogni volta che una noxa patogena colpisce il flusso ematico, questa va ad influire negativamente sulla normale
funzione renale. L'arteria renale si sfiocca nelle arterie segmentali, mentre il sangue refluo viene convogliato
nelle vene renali.
L'unità anatomica e funzionale del rene è il nefrone, ce ne sono circa 2,5 milioni, e ognuno di questi è costituito
da strutture complesse ognuna delle quali ha compiti differenti:

• Il glomerulo che è costituito dalla capsula di Bowman che avvolge il gomitolo dei capillari
  glomerulari e rappresenta la struttura di filtrazione fondamentale;
• dal glomerulo parte il tubulo che è formato dalle porzioni prossimale, l'ansa di Henle e il tubulo
  distale;
• i tubuli distali dei diversi nefroni sfociano nei dotti collettori e poi nei calici.
  Il glomerulo è raggiunto dall'arteriola afferente, che contiene sangue sporco e ricco di cataboliti che dovrà
  essere ripulito, la quale si continua nell'arteriola efferente che origina dal polo vascolare del glomerulo. La
  caratteristica di queste due arteriole è che sono fortemente muscolarizzate, cioè hanno una spessa parete
  muscolare, e sono ricche di innervazioni e recettori perché, in sostanza, i processi di modulazione della
  filtrazione si giocano sugli afflussi ed efflussi di sangue da questa struttura. L'ultrafiltrato che viene prodotto
  si raccoglie nel lume capsulare per poi raggiungere le diverse porzioni tubulari. L'arteriola efferente serve
  anche a vascolarizzare il tubulo.
  Proximal tubule Distal tubule
  sangue depurato
  capsula di Bowman
  art. efferente
  glomerulo
  art. afferente
  Bowman's
  capsule
  Descending
  limb of loop
  begins
  Ascending
  limb of loop
  ends
  -ultrafiltrato
  (urina primitiva)
  Collecting
  duct
  1
  sangue
  (ricco di cataboliti)
  Descending
  limb
  Ascending
  limb
  Loop of
  Henle
  Glomerulo
  capsula di Bowman
  To bladder
  . capillari glomerulari

Funzioni renali

Il rene svolge diversi funzioni:

• regolazione del bilancio idrico sia di volumi vascolari che extravascolari in collaborazione con
  l'apparato cardiovascolare, il sistema endocrino e il sistema nervoso;
• Regolazione della concentrazione degli elettroliti: Na+, K+, CI, HCO3, H+, Ca2+, Mg2+ e fosfati. È
  importante conoscere le concentrazioni di questi elettroliti in quanto in corso di IRA andranno
  incontro a variazioni e ognuno è responsabile di condizioni patologiche;
• Rimozione di prodotti catabolici ed in particolar modo di urea, creatinina e acido urico;
• Eliminazione di farmaci e tossine (quindi è importante tarare la posologia di un farmaco in funzione
  dell'efficienza renale);
• Interviene nella regolazione della PA;
• Regolazione dell'equilibrio acido-base (assieme ai polmoni).
  Ha poi un'importante funzione endocrina che regola meccanismi con risvolti intrarenali, come nel caso del
  sistema renina-angiotensina-aldosterone, ma produce anche ormoni che agiscono a livello sistemico come
  l'eritropoietina e la vitamina D.
  È fondamentale, per la corretta funzione renale, che:
• giunga normale flusso ematico. In caso contrario si può andare incontro a IRA pre-renale.
• Glomeruli e tubuli non abbiano alterazioni anatomico-funzionali. Tutte le patologie che distruggono
  il rene sono responsabili di IRA parenchimale
  3
  tubulo renale. Le vie urinarie siano pervie. La compromissione o la ostruzione del tratto escretore determina IRA
  post-renale.
  In corso di diagnosi è essenziale distinguere quale di queste tre forme di IRA compromette la salute del
  paziente.
  Per poter valutare l'integrità e la funzionalità del rene si utilizzano alcuni parametri che devono rientrare entro
  range fisiologici ed in particolar modo si fa riferimento ai livelli sierici di creatinina (creatininemia). A volte,
  però, si tende a sottostimare la eventuale insufficienza renale del paziente: se ci si basasse solo sui valori
  normali di creatinina, si rischierebbe di mancare alcune forme di insufficienza renale. È molto più affidabile,
  in tal senso, il calcolo della clearance renale della creatinina che utilizza il parametro della creatininemia
  integrato con altri dati. Questo parametro è possibile misurarlo o calcolarlo attraverso delle formule
  matematiche (oggi esistono anche delle app apposite); in quest'ultimo caso si parla di clearance calcolata o
  stimata (E-clearance).
  Un altro parametro da non sottovalutare è l'azotemia (20-45 mg/dl), ovvero la quantità di azoto non
  direttamente legato ai gruppi amminici delle proteine, quindi legato a sostanze che, per buona parte, sono di
  scarto come l'urea (ma sono anche presenti creatina, aminoacidi, acido urico, ammoniaca libera, fenoli, indoli,
  purine). In realtà la misurazione della quantità di urea del sangue prende il nome di BUN (blood urea nitrogen)
  i cui valori fisiologici si attestano intorno ai 10-23 mg/dl. Il significato clinico di questi valori è lo stesso, ma
  a seconda della struttura ospedaliera si fa riferimento all'uno o all'altro.
  In generale, se questi due valori aumentano si parla di insufficienza renale; poi sarà da approfondire se si tratta
  di insufficienza renale acuta o cronica.

Test diagnostici per l'individuazione di insufficienza renale

Creatinina

La creatinina è un prodotto di degradazione della
creatina muscolare, la quale è utilizzata a scopo
HỌC
Creatina
0
H.
H,N .__ N.
OH + ATP -
OH + ADP + H.
kinasi
energetico nelle prime fasi della contrazione (anaerobica
NH,+
0
0
NH,+
Creatina
Fosfocreatina
alattacida). Tale degradazione avviene a velocità
costante e una volta giunta ai reni questa viene
CH.
completamente filtrata senza essere sottoposta ad
ulteriori processi di riassorbimento o di escrezione, per
=NH
cui il valore della creatinina ematica è utilizzato come
-N
H
indicatore dell'attività e della funzione di filtrazione
Creatinina
renale. In tal senso vi è una correlazione diretta con la velocità di filtrazione glomerulare (VFG) che ha valori
differenti tra uomo (0,7-1,2 mg/dl) e donna (0,5-1,0 mg/dl) a causa della differente massa muscolare.
Bisogna, però, prestare attenzione e commisurare i valori ematici in funzione del soggetto, della sua storia e
delle sue attitudini: ad esempio, in un atleta è normale trovare valori fino a 1,4 mg/dl, mentre un valore di
0,9/1,0 mg/dl in un soggetto sarcopenico, cioè con una forte riduzione delle masse muscolari, può essere
considerato patologico. Proprio per questo motivo la creatininemia è fuorviante, soprattutto se si fa riferimento
a pazienti sarcopenici (in particolar modo gli anziani).
Importantissimo !!
Il valore della creatininemia è anche influenzato da cause extrarenali, per cui si possono anche sovrastimare le
insufficienze renali ad esempio nel caso di:

• Ipercatabolismo, come nei casi di rabdomiolisi legato a traumi: in questo caso il politraumatizzato
  soffre la necrosi di diverse cellule muscolari le quali liberano grandi quantità di creatina; ma anche
  lunghi periodi febbrili possono portare ad un catabolismo delle masse muscolari per la necessità di
  4
  In un paziente politraumatico, la prima cosa che si fa è idratarlo con fisiologiche "in maniera copiosa", per diminuire la nefrotossicità nel parenchima renale
  dovuta alla precipitazione di mioglobina all'interno del glomerulo, a causa dell'alto PM della mioglobina, che quindi si deve diluire nel sangue. Si trova nel
  sangue perché c'è un danno multiplo e quindi anche un danno muscolare, e per questo si libera mioglobina nel sangue.