Ematuria: diagnosi differenziale, cause renali e urologiche

MEDICINA INTERNA I

13/03/2024
Per una maggior completezza la sbobina è stata integrata con quella dello scorso anno e con le slides.

EMATURIA

MEDICO DI BASE

• Uomo 30 anni.
• Sempre in buona salute
• 5 giorni prima: sindrome
  influenzale trattata con
  paracetamolo
• Da 2 giorni: improvvisa
  comparsa di urine scure
  colore marrone
  drug

Un uomo di 30 aa che ha sempre goduto di buona salute si presenta dal medico di base. 5 giorni
prima ha avuto un episodio simil influenzale con mal di gola e raffreddore, superato con
l'assunzione di paracetamolo. Ora si rivolge al medico curante perché preoccupato: da 2 giorni ha
notato che le sue urine hanno assunto un colore rosso/marroncino.

A causa dell'aspetto delle urine del paziente si tratta presumibilmente di un caso di ematuria, in
particolare una macroematuria poichè visibile ad occhio nudo (sarà comunque necessario un
accertamento diagnostico con eventuale presenza di globuli rossi nel sedimento urinario).

Riflettiamo ora sulla classificazione delle cause di ematuria
andandole a distinguere in tre grandi categorie:

• Cause nefrologiche/renali
• Cause urologiche
• Cause "extra" non renali e non urologiche, in cui il
  rene non è coinvolto ma fa solo "da spettatore".

EMATURIA

Extra
Farmaci, Esercizio
strenuo, Diatesi
emorragica

Urologiche
Ematuria
Infettive (cistite, prostatite)
Traumatiche (CV, calcoli)
Neoplastiche (K vescica)

Renali
GN, NIA, ereditarie
(policistico), traumatiche,
K renale, necrosi papilla

CAUSE NON RENALI e NON UROLOGICHE:

Quali potrebbero essere le domande da porre ad un paziente con ematuria per esplorare le cause
non renali e non urologiche:

• Quali farmaci assume? Oltre a chiedere se utilizza anticoagulanti e antiaggreganti
  ricordiamoci sempre che esistono alcuni farmaci/sostanze assunti per os che possono
  modificare il colore delle urine, come il rabarbaro o frutti di bosco.
• Ha fatto esercizio fisico o uno sforzo fisico molto intenso? È un atleta? L'esercizio fisico
  intenso può dare ematuria, in genere transitoria. Più frequente nei giovani.
• Ha subito dei traumi? È affetto da favismo o da condizioni che possono causare emolisi
  muscolare? È molto comune, infatti, confondere l'ematuria con la mioglobinuria (presenza di
  mioglobina nelle urine) o emoglobinuria. Sono l'Hb o la mioglobina nelle urine a determinarne
  1De Leo/Berta
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  la colorazione. Certe volte sulla base del solo colore non è ovvia la distinzione con una
  macroematuria.
• Ha notato sanguinamenti in altre sedi (epistassi, gengivorraggia, melena, emottisi);
• Ha una storia personale o famigliare di diatesi emorragica?

ESEMPI DI DOMANDE DA RIVOLGERE AL PAZIENTE PER
ESPLORARE CAUSE NON RENALI E NON-UROLOGICHE ?

(in
giallo la domanda, in bianco la sua rilevanza, in rosso la risposta del nostro
paziente)

Causes of heme-negative red urine

Medications
Quali farmaci assume?
Doxor.ban
Chercqane
Sostanze che colorano le urine (rabarbaro,
Anticoagulanti, antiaggreganti
Non assume farmaci, solo paracetamolo
Deferoxamine
Ibuprofen
Iron sorbitol
Nitrofuranton
Phenaroovidne
Wherephthalen
Rfamon
Ha fatto esercizio fisico molto intenso pr
urine marroni? E' un atleta?
Esercizio fisico strenuo può causare ematuria.
No vita sedentaria
Ha perso sangue in altre sedi (epistassi, gengivorragia,
melena, emottisi .. ), storia personale o familiare di diatesi
emorragica?
Ematuria può essere manifestazione di una diatesi emorragica
No
Ha subito dei traumi? E' affetto da favismo ??
Se non reale ematuria, ma Mburia, Hburia
No

Il paziente da risposta negativa a tutte le domande: non assume farmaci ad eccezione del
paracetamolo per una parainfluenza, non ha fatto sforzi fisici abnormi, conduce una vita sedentaria,
non ha una storia personale o familiare di diatesi emorragica e non ci sono altri segni apparenti di
sanguinamento, non ha subito traumi e non è affetto da una qualsiasi patologia che possa far pensare
ad un'emoglobinuria.

CAUSE UROLOGICHE:

Anche in questo caso ci sono una serie di domande generali da fare al paziente relative alla minzione
e all'aspetto delle urine che potrebbero indirizzare verso una causa di tipo urologico:

• Timing: l'ematuria si verifica durante tutto il corso della minzione o è localizzata in una
  fase specifica? In quest'ultimo caso ci orienteremmo verso una causa urologica bassa, ad
  esempio legata all'uretra posteriore (prostatica). Se l'ematuria si manifesta all'inizio della
  minzione, la causa sarà più probabilmente a livello dell'uretra anteriore.
• La presenza di coaguli nelle urine: depone fortemente per una causa urologica delle vie
  urinarie basse. È più difficile arrivare ad una risposta con la sola domanda ad un paziente
  ambulatoriale, mentre è più semplice rispondere se il paziente è ricoverato perché nella sacca
  del catetere si vedono palesemente i coaguli. Per aiutarci possiamo richiedere una raccolta
  delle urine.

Queste due domande sono fondamentali per valutare la presenza di disturbi urologici.

In questo caso il paziente riferisce: sangue durante tutta la minzione e assenza di coaguli, che mi
"escludono" la presenza di disfunzioni urinarie.
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Altre domande che potremmo fare al paziente:

• Se è sintomatico o non sintomatico: disuria? dolore lombare? In genere espressione di uno
  stato infiammatorio o infettivo delle vie urinarie; è importante sempre porre domande dirette
  riguardo ad ulteriori sintomi ("le capita/le è capitato di provare dolore o fastidio durante la
  minzione?") poiché spesso possono passare in secondo piano in quanto il paziente si
  preoccupa di più dei segni per cui si sta facendo vedere (es. ematuria).
• Traumi in sede uretrale? Tipico da posizionamento di CV o altre procedure urologiche.
• Presenza di dolore con andamento colico? Storia personale di calcolosi?
• Presenza di sintomi irritativi quali stranguria, disuria, pollachiuria e nicturia, dolore
  perineale, lombare o sovrapubico che ci fanno deporre per cause infettive come infezioni
  delle vie urinarie e cistiti. In questo caso trattandosi di un paziente di sesso M la cistite è poco
  probabile, mentre potrebbe essere più probabile una prostatite.
• Indagare fattori di rischio per neoplasie (es. vescica o prostata): "E' fumatore? Qual è la sua
  professione?". Valutare inoltre la presenza di sintomi costituzionali quindi febbricola, calo
  ponderale, anoressia e astenia.
• Nel caso di un paziente ospedalizzato la prima domanda da fare è chiedere se è stato
  posizionato da poco il catetere vescicale: in genere si tratta di un'ematuria transitoria che
  sparisce dopo qualche lavaggio.

Il paziente non ha subito traumi, non ha sintomi irritativi e le cause infettive sono altrettanto improbabili
perché. Ha un'età compatibile con l'eventuale presenza di calcoli, ma non ha una storia di calcolosi
renale e non ha avuto dolore lombare colico, anche se riferisce una lieve dolenzia lombare.

Ricapitolando, le cause urologiche possono essere raggruppate in 3 grandi categorie:

1. Neoplastiche:
   Chiederemo al paziente se ha sintomi costituzionali, quindi febbricola, calo ponderale e
   astenia. Inoltre, gli faremo domande su eventuali fattori di rischio come l'attività
   professionale e il fumo.
   Improbabile per il nostro paziente che non è fumatore, è un impiegato di banca (assenza di
   rischio professionale) e non ha sintomi sistemici tipici di una malattia neoplastica;
2. Infettive: in un uomo di 30 anni è insolito, le infezioni delle vie urinarie sia basse sia alte sono
   più tipiche del sesso femminile e l'uomo è colpito in genere da bambino se ha una qualche
   malformazione o da anziano quando ha un'ipertrofia prostatica.
   Il paziente è un uomo, giovane e non presenta sintomi che possano farci pensare a una causa
   infettiva (disuria, sintomi di tipo irritativo quali pollachiuria, nicturia e minzione imperiosa o, se
   pensiamo ad un'infezione delle alte vie urinarie o ad una prostatite, febbre alta e dolore
   perineale);
3. Traumatiche, comprendono:
   • Calcolosi = di solito si manifesta con una sintomatologia più florida (con colica renale),
     ma può anche esserci solo della sabbia e una lesione dell'urotelio senza dolore colico.
   • Catetere vescicale = nel paziente ospedalizzato la causa più frequente in assoluto di
     macroematuria è il posizionamento di catetere vescicale o il tentativo di strapparselo via
     da parte del paziente stesso. Spesso si risolve rapidamente con lavaggi, ed è un'ematuria
     transitoria.

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Escludiamo anche le cause urologiche.

CAUSE RENALI

Possibili domande:

• Ha notato edemi ?: La presenza di edemi viene generalmente valutata durante l'esame
  obiettivo piuttosto che durante una anamnesi. Alcune volte però prima di visitare il paziente
  potremmo chiedere se gli si gonfiano le gambe, la zona intorno agli occhi o se ha notato un
  aspetto più "paffuto" del solito;
• Soprattutto se si tratta di un paziente iperteso chiedere se negli ultimi giorni ha notato valori
  di pressione più alti del solito o se non riesce a controllarla con i farmaci che abitudinalmente
  assume. Andremo poi con l'EO a misurare i valori pressori;
• Ha notato una riduzione della diuresi? La presenza di oliguria avvalorerebbe l'ipotesi di
  una glomerulonefrite. Ricordarsi che di solito i pazienti riferiscono spontaneamente una
  anuria, mentre l'oliguria potrebbe passare inosservata, è quindi sempre meglio indagare.
• Ci sono state patologie ereditarie, in cui il rene è coinvolto, nella sua famiglia? Alcune forme
  ereditarie di GN come la sindrome di Alport possono manifestarsi anche con ematuria. Non
  sempre sono riferite spontaneamente dal paziente quindi è importante chiedere.
  Avendo il paziente in questione 30 anni è raro che non abbia già diagnosi di una malattia
  genetica, ma bisogna sempre sospettarla.
• Ha una storia personale o familiare di rene policistico?
• Ha avuto infezioni recenti? Quanto tempo fa? Nel caso, che farmaci ha preso per trattarla?
  Un pregresso evento infettivo delle alte vie aeree ci fa pensare a una GN acuta post
  streptococcica (post-infettiva) o a una GN a IgA;
• Ha avuto febbre o rash cutaneo? Consideriamo questi sintomi nell'ottica di una nefrite
  interstiziale allergica, anche se questa si manifesta più frequentemente con microematuria,
  piuttosto che macroematuria. Si tratta di una patologia difficile da diagnosticare perché
  presenterebbe potenzialmente moltissimi sintomi e segni (come appunto rash, febbre,
  eosinofili alti in circolo, presenza di eosinofili nel sedimento, associazione con l'assunzione di
  un farmaco e molti altri ... ) ma nella realtà dei fatti spesso è paucisintomatica o addirittura
  asintomatica;
• Traumatismo in sede lombare;
• Ha una storia di diabete mellito, anemia falciforme o ha fatto uso di FANS? In relazione a
  una possibile necrosi della papilla, causa meno frequente di ematuria.

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