Infermieristica clinica: processo di assistenza e diagnosi NANDA

Infermieristica Clinica e Generale

il Decreto ministeriale n.739 del 1994, definisce la figura professionale dell'infermiere ovvero conferisce all'infermiere l'autonomia professionale del processo assistenziale (ovvero il processo di Nursing)prima di questa legge esistevail Mansionario, cioè un elenco di mansioni che l'infermiere poteva svolgere. (poteva fare il prelievo capillare e venoso ma non arterioso,)Era considerato un ausiliario o aiuto/supporto del medico. Quindi si è passati da una figura esecutiva ad una figura intellettuale assistenziale cioè l'infermiere sviluppa un proprio PENSIERO CRITICO.

Processo di Assistenza Infermieristica

L'infermiere: Secondo il decreto ministeriale 739 del 1994: L'infermiere:

• è responsabile dell'assistenza generale infermieristica
• identifica i bisogni di assistenza infermieristica ... e formula i relativi obiettivi
• pianifica,gestisce e valuta l'intervento assistenziale infermieristico.

Il metodo clinico più utilizzato dall'infermiere è: Processo di assistenza infermieristica o processo di nursing Il processo di assistenza infermieristica consiste in una serie di fasi ed azioni pianificate che mirano a soddisfare i bisogni e risolvere i problemi degli individui.

quindi nel mettere in pratica tutte le conoscenze che l'infermiere ha sviluppato nellapraticaquotidiana

Il processo di assistenza è costituito da cinque fasi:

1. Accertamento
2. Diagnosi Infermieristica
3. Pianificazione
4. Attuazione
5. Valutazione

Accertamento Infermieristico

• ACCERTAMENTO: E' il primo vero incontro tra infermiere-paziente: L'accertamento deve contenere: Quali sono i supporti?
• cartella infermieristica
• dati anagrafici Vista-> ispezione Tatto-> palpazione-percussione Udito-> auscultazione.
• anamnesi e cenni sociali riguardanti la famiglia (si va a valutare lo stato di salute generale)
• dati soggettivi (informazioni fornite dalla persona e dai famigliari) ed oggettivi (che si rilevano attraverso i sensi o con strumenti di valutazione) sullo stato di salute attuale, comprese le ragioni del ricorso alle cure sanitarie.Fonte Primaria:Il paziente; se quest'ultimo non è considerato affidabile se è confuso o se soffre di condizioni fisiche o mentali che alterano il pensiero, il giudizio o la memoria In queste situazioni, per ottenere le informazioni necessarie per l'accertamento si ricorre alle Fonti Secondarie Interazione con familiari e conoscenti (tenere presente le normative sulla privacy) in questo caso i familiari sono tenuti a fornirci:
• Documentazione sanitaria passata e presente (serve a rivelare anche dati inespressi dal paziente come patologie)
• Test di laboratorio (integrano l'intervista al paziente nel completamento del database)
• Documentazioni di altri operatori sanitari (lavoro di équipe)

L'ACCERTAMENTO deve avvenire in un Ambiente tranquillo e riservato, che permetta la discussione di informazioni personali e confidenziali e di sentimenti. Nell'accertamento l'infermiere attua una serie di scale di valutazione (Bradden, Barthel, Glasgow Conley, Ramsey)

Diagnosi Infermieristica

• Una volta aver fatto la raccolta dei dati del paziente e la relativa anamnesi, l'infermiere effettua vera e propria Diagnosi Infermieristica ovvero un Giudizio Clinico volta a soddisfare i reali bisogni del pazienteal fine di raggiungere i risultati prefissati di cui l'infermiere è responsabile. [l'infermiere prescrive solo la diagnosi infermieristica e degli interventi infermieristici] Attualmente le diagnosi infermieristiche approvate sono 244 (NANDA] Tassonomia II NANDA-I 2018-2020
• Organizzate in 13 DOMINI e 47 classi Esempio: DOMINIO CLASSE CODICE diagnosi Infermieristica TITOLO DIAGNOSTIC Ingestione 00103 Deglutizione compromessa Rischio di sovrappeso 00234 Esempi di diagnosi NANDA
• Allattamento al seno inefficace
• Alterata capacità di trasferimento
• Alterata deambulazione
• Alterata deglutizione
• Alterata diuresi
• Alterata immagine corporea
• Alterata integrità della cute
• Alterata interazione sociale
• Alterata ventilazione spontanea
• Alterazione del comfort chio di glicemia stabile schio di squilibrio ettrolitico-NIC sono attualmente 443 e rappresentano gli indicatori di tutti gli interventi infermieristici praticati negli USA e in altri stati.Gli interventi hanno delle priorità differenti: - alta: necessità a rischio di vita - media: necessità che non minacciano la vita del paziente - bassa: normali bisogni allo sviluppo -NOC sono attualmente 190 e rappresentano gli indicatori per misurare i risultati delle cure infermieristiche.Gli obiettivi possono essere: -breve termine: il paziente ridurrà il dolore post operatorio entro 30 min. -medio termine: il paziente riprenderà a camminare entro due giorni in modo autonomo -lungo termine: il paziente saprà gestire la terapia utilizzando la penna con un risultato in un lasso di tempo maggiore.

Accettazione, Accoglienza e Presa in Carico

1. Accoglienza: Fa riferimento alla relazione,allo scambio di valori, di idee nell'essere "ospitale".L'accoglienza quindi serve per costruire un rapporto di fiducia tra persona assistita e persona che assiste. Quindi il rapporto che si viene a creare tra assistito e infermiere non è unidirezionale, ma almeno bidirezionale tra due persone che chiedono informazioni e forniscono informazioni.
2. Accettazione: e' l'insieme delle attività volte a consentire l'ammissione del paziente in ospedale.
3. La presa in carico :è il processo attraverso il quale l'infermiere assume la piena responsabilità del paziente, gestendo interamente il suo percorso di cura La presa in carico è diversa dalla prestazione.Le prestazioni sono generalmente legate a competenze tecniche, come:Somministrazione di farmaci-Assistenza nelle medicazioni -Monitoraggio dei parametri vitali.

Tipologie di Ricovero

TIPOLOGIE DI RICOVERO: ordinario programmato, e urgente. (Non sono in regime d'urgenza)

• Ricovero ordinario > avviene per patologie non urgenti che necessitano di accertamenti diagnostici e cure da effettuare in ricovero. (Di conseguenza i familiari e l'assistito hanno gia un idea di cosa si andrà a fare hanno meno preoccupazioni rispetto a un ricovero urgente)
• Ricovero programmato > è quello che avviene dopo l'inserimento del pz in lista d'attesa.
• Ricovero urgente > E un ricovero "inaspettato"per persone che necessitano di un ricovero immediato e che giungono con mezzi propri o con il Servizio di Soccorso di Emergenza. Durante un ricovero in urgenza il paziente è in una situazione differente rispetto ad un ricovero ordinario, poiché è un evento inaspettato. Di conseguenza, ci saranno livelli di preoccupazioni più alti sia per il paziente che per i familiari.
• il day hospital è un tipo di ricovero per fini diagnostici o terapeutici ed è riservato per pazienti che necessitano di accertamenti di tipo non chirurgico,
• il day surgery è un ricovero destinato a pazienti che devono eseguire dei piccoli interventi chirurgici, che non necessitano quindi di prolungata degenza

Una volta che il pz è stato ricoverato, bisogna pensare alla preparazione della camera di degenza al fine di garantire il confort del paziente che deve avere tutte le attrezzature necessarie sistemate secondo l'ordine di utilizzo, il letto deve essere sistemato nella posizione orizzontale più bassa, per evitare cadute del paziente e lesioni alla schiena per il personale che lo assiste, e sistemare gli arredi in modo da accedere agevolmente a letto.Trasferimento, dimissione e continuità delle cure

Dimissione e Continuità delle Cure

LU La DIMISSIONE si inizia a pianificare dal momento del ricovero attraverso:

• Lettera di dimissione:(descrizioni, indicazioni e contatti)
• Follow-up:ovvero il continuo seguire il paziente ,il non abbandonare il paziente a se stesso; Quando viene dimesso dobbiamo infatti "istruire"il paziente su come comportarsi. Continuum assistenziale: Secondo marisa cantarelli il principale obiettivo dell'infermiere consiste nel far raggiungere al paziente una totale autonomia L'infermiere quindi si deve sostituire per aiutare il paziente, vi è quindi un compensare(quando viene utilizzato un presidio,(aiutiamo il paziente ad andare in bagno), un sostenere, un guidare(se ad esempio spieghiamo al paziente una procedura da effettuare(come misurare la glicemia), un indirizzare (se forniamo un indicazione di educazione sanitaria), il paziente in modo tale che raggiunga una totale autonomia
• Dipendenza -> sostituire, compensare, sostenere, guidare, indirizzare -> autonomia

Anatomia della Cute

CUTE: La cute è composta da 3 strati:

• EPIDERMIDE: È lo strato più superficiale della pelle.E' privo di vasi sanguigni ed è caratterizzato dalla presenza di:
• Cellule epiteliali e lipidi
• Ph acido(4.5-6)
• da uno strato esterno chiamato Strato corneo: Cellule squamose Cellule basali Epidermide Melanocita Derma Ghiandola sudoripara - Ipoderma Vaso linfatico Ghiandola sudoripara Cellula adiposa Follicolo pilifero Vaso sanguigno Lo Strato corneo è uno strato di cellule morte(corneociti) costituito in particolar modo dal cosiddetto filmidrolipidico(Acqua+Lipidi) fondamentale per il mantenimento dell'idratazione per una corretta traspirazione cutanea e rappresenta anche una barriera contro liquidi e agenti esterni.
• DERMA : E' lo strato intermedio e rappresenta lo strato fondamentale dell'intero apparato costituito principalmente da :- tessuto nervoso e vascolare -ghiandole sudoripare-sebacee Ritroviamo anche il:
• collagene una proteina che conferisce alla cute una resistenza alla trazione.
• l'elastina e le fibre reticolari le quali donano l'elasticità e la sostanza fondamentale il quale conferisce alla cute una resistenza alle forze esterne di compressione.

SOTTOCUTANEO o IPODERMA: E lo strato più profondo,ricco di tessuto connettivo, il quale funge da isolante e assorbe gli shock.

Funzioni della Cute

Funzioni della cute:

Rappresenta una barriera protettiva e immunitaria contro la penetrazione di sostanze e agenti patogeni, grazie alla presenza dello strato corneo, della secrezione sebacea e al sudore, che conferisce alla cute un forte potere battericida. Rappresenta un punto di interfaccia tra esterno e interno(rossore, pallore, sudorazione) Svolge una funzione Termoregolatrice.

Flora Cutanea

FLORA RESIDENTE: Microrganismi normalmente presenti sulla cute tendenzialmente innoqui. FLORA TRANSITORIA: Microrganismi che a volte ci sono e a volte no. Residente Transitoria Strati cutanei profondi (più resistente alla rimozione) Strato cutaneo superficiale (facilmente rimovibile) Prevalentemente batteri aerobi Gram Prevalentemente batteri Gram negativi positivi (Staphilococcus epidermidis, Coagulasi Negativi, Corynebacteri) (Klebsiella, Pseudomonas) e Gram positivi (Staphilococcus aureus, streptococcus) Poco responsabile dell'insorgenza di infezioni correlate all'assistenza Spesso associata all'insorgenza di infezioni correlate all'assistenza