Infermieristica Clinica Applicata 1: gestione del paziente con gastrectomia

C.I. Infermieristica Clinica Applicata 1

A.I. Persona Sottoposta ad Intervento Chirurgico di Gastrectomia

Per quale motivo ad una persona viene proposto di sottoporsi ad un intervento di gastrectomia?

• Neoplasia gastrica
• Ulcera peptica

La Terapia Chirurgica

PUÒ ESSERE EFFETTUATA CON INTENTI RADICALI CURATIVI O PALLIATIVI

• Lesioni precancerose (anche se in bassa percentuale)
• Differente estensione della resezione e linfoadenectomia

Gastroresezione/Subtotale

Antro

Gastrectomia Totale

Corpo, cardias, fondo

Non è sempre possibile un intervento di tipo conservativo perché le manifestazioni che la persona presenta possono essere aspecifiche per molto tempo e la proposta di trattamento arriva nel momento in cui la patologia è in una fase avanzata

Trattato di Chirurgia e Infermieristica

Anastomosi Gastro-Duodenale sec. Billroth I

Figura 15.11 Anastomosi gastro- duodenale sec. Billroth I.

Anastomosi Gastro-Digiunale sec. Billroth II

Figura 15.12 Anastomosi gastro-digiu- nale sec. Billroth II.

Anastomosi Gastro-Digiunale o Esofago-Digiunale ad "Y" sec. Roux

Figura 15.13 Anastomosi gastro-digiuna- le o esofago-digiunale ad "Y" sec. Roux.

Le ricostruzioni della continuità gastro-enterica dopo gastrectomia subtotale e totale

Dimensioni del Problema

• 13.000 nuovi casi /anno
• 10.000 decessi anno

Diffusione del Tumore

Il tumore si diffonde:

• per via linfatica
• organi vicini
• via portale fegato
• via intraperitoneale

Anatomia dello Stomaco

ESOFAGO FONDO CARDIAS CORPO t ANTRO PILORO! DUODENO

Cancro allo Stomaco: Dati Demografici e Incidenza

• Il cancro allo stomaco colpisce persone dai 45 anni
• in 6 casi su 10 il paziente ha più di 65 anni
• Rapporto fra maschi e femmine è 1,6 : 1
• Riduzione dell'incidenza per la diminuzione del consumo di cibi conservati sotto sale o affumicati e una riduzione delle infezioni da Helicobacter pylori.

Prospettive di Vita

• Purtroppo il tumore allo stomaco è ancora gravato da un alto tasso di mortalità, attualmente la sopravvivenza a cinque anni non supera il 30% dei casi.
• La prognosi è solitamente infausta , perché al momento della diagnosi sono già presenti metastasi (fegato, pancreas, peritoneo).
• Al momento della diagnosi solo il 38% delle persone può essere sottoposta ad intervento chirurgico radicale, il 19 % intervento palliativo.

Fase Precoce: Early Gastric Cancer

La fase precoce Early Gastric Cancer rappresenta la fase iniziale del tumore il 90% delle persone sopravvivono ai 10 anni

Stomaco: Adenocarcinoma Invasivo

Qualsiasi adenocarcinoma invasivo confinato alla mucosa (m) o alla sottomucosa (sm) indipendentemente dalla presenza o meno di metastasi linfonodali (ML). Queste neoplasie sono caratterizzate da migliore prognosi (90% di sopravvivenza a 5 anni) vs il cancro gastrico avanzato (60% di sopravvivenza a 5 anni)

Accertamento Bio-Psico-Sociale

• Età, sesso
• Storia di infezioni da Helicobacter pylori
• Storia di poliposi gastrica, gastroresezione, gastriti croniche
• Abitudine a fumo e alcolici
• Abitudini alimentari della persona: dieta ricca di amidi, grassi e cibi salati ed affumicati (contengono nitriti e nitrati precursori di cancerogeni)
• Famigliarità di tumore allo stomaco (predisposizione familiare) alterazioni a carico dei geni p53- APC

Assistenza Infermieristica (Prevenzione Primaria)

Educazione alla Salute

• Limitare il consumo di carne cotta alla griglia, affumicata, fritta e conservata
• Limitare il consumo di cibi conservati in salamoia, sotto sale, essicati, affumicati, contenenti nitrati.
• Favorire un'alimentazione di tipo mediterraneo: ricca di frutta ,
• verdura e pesce
• Limitare gli alcolici
• Eliminare il fumo

Fase Pre Operatoria

Accertamento: Modificazioni e Alterazioni

• Modificazioni delle abitudini alimentari: mancanza di appetito (32%), nausea (34%), difficoltà di digestione, sazietà precoce (17%), disfagia (26%), ematemesi (20%), presenza di dolore gastrico ed addominale (50%)
• Alterazioni dello stato dello stato nutrizionale: perdita di peso (60%), anemia
• Modificazioni delle abitudini di eliminazione intestinale: presenza di sangue digerito nelle feci (melena)

Accertamenti Strumentali per la Diagnosi e la Stadiazione

• EGDS+biopsia;
• Colonscopia (per escludere infiltrazioni del colon trasverso)
• Ecografia addome
• Risonanza magnetica
• TAC addome e torace
• Scintigrafia ossea
• Esami ematochimici e sierologici HP
• A.I. pre-intra-post test
• Dati derivanti dagli esami diagnostici che hanno ricadute nell'A.I.

Accertamento: Fattori di Rischio e Trattamenti

• Attività lavorativa (industrie legnami, raffinerie di nichel, amianto)
• Stile di vita (abitudine al fumo, consumo di alcool, pasti ad alto contenuto di grassi, cibi conservati ad alto contenuto di sodio, mancato consumo di consumo di verdure)
• Stato civile/rete famigliare
• Dati relativi alla patologia gastrica che richiede trattamento chirurgico: es. cancro allo stomaco (classificazione TNM, grado di differenziazione: intestinale o diffuso), ulcera complicata
• L'intervento chirurgico di gastrectomia (la prima scelta quando possibile) e le complicanze precoci e tardive
• La chemioterapia neo-adiuvante, in grado di rendere operabili circa la metà dei pazienti con malattia localmente avanzata altrimenti non operabili
• La chemioterapia adiuvante precauzionale dopo intervento chirurgico
• Follow-up

Reclutamento Campagne di Screening

Assenza di programmi di screening sulla popolazione, ovvero attualmente non si reclutano persone asintomatiche per sottoporsi a una gastroscopia perché si tratta di un esame fastidioso e costoso.

Lo stesso esame, che permette di prelevare piccole quantità di tessuto (biopsia), è attualmente indicato nelle persone che hanno sintomi specifici e in fase di accertamento/ sospetto diagnostico.

Esiste un esame poco costoso che può essere utilizzato come screening per testare la popolazione a rischio?

International Journal of Molecular Sciences

A DSC Test for the Early Detection of Neoplastic Gastric Lesions

Received: 27 September 2022 Revised: 30 January 2023 Accepted: 3 February 2023 Published: 7 February 2023

MDPI Article A DSC Test for the Early Detection of Neoplastic Gastric Lesions in a Medium-Risk Gastric Cancer Area Valli De Re 1,*DD, Stefano Realdon 2D, Roberto Vettori 1, Alice Zaramella 3,4, Stefania Maiero 2, Ombretta Repetto 1D, Vincenzo Canzonieri 5,6D, Agostino Steffan 10 and Renato Cannizzaro 2,6 [D

«A partire da criteri demografici (come età e sesso) e di laboratorio (quali la presenza di anticorpi anti Helicobacter Pylori e il valore del pepsinogeno e della gastrina G17) il test è risultato in grado di selezionare una categoria di soggetti a cui poter proporre una gastroscopia a scopo diagnostico o una visita ravvicinata nel tempo per arrivare a un'eventuale diagnosi di precancerosi o di cancro gastrico il più precocemente possibile»

Fase Pre-Operatoria: Accertamento

• Esami ematochimici completi di: emocromo, Funzionalità epatica e renale, elettroliti, colinesterasi, elettroforesi e coagulazione
• Elettrocardiogramma di routine
• Dosaggio markers neoplastici: (CEA antigene carcino- embrionario, CA 19.9, TPA antigene polipeptidico tissutale)
• Determinazione del gruppo sanguigno e della sierologia per epatite
• EGA arteriosa e spirometria /valutazione FKT
• Valutazione anestesiologica / cardiologica

Assistenza Infermieristica Fase Preoperatoria: Problematiche

SIGNOR ROSSI, DOMANI FARÀ L'ESAME. HA QUALCHE RICHIESTA O BISOGNO DI CHIARIMENTI?

• Compliance inadeguata per insufficienti conoscenze sulle numerose procedure diagnostiche necessarie per stadiare la malattia (ecografia, TC addome e torace, gastro e colonscopia ... )
• Ansia per la diagnosi di cancro, la prognosi, per le difficoltà nell'affrontare il trattamento medico-chirurgico e nel continuare l'attività lavorativa per far fronte alle necessità della famiglia. Paura dell'ignoto.

Attraverso quali dati identifico questi bisogni? All'intero di quali funzioni/bisogni?

• Deficit nutrizionale per insufficiente apporto alimentare correlato a nausea, inappetenza, dispepsia.
• Astenia correlata a diminuita capacità di trasporto di ossigeno da parte dei globuli rossi secondaria ad anemia.
• Aumentato rischio di complicanze respiratorie intra e postoperatorie per intervento di chirurgia addominale per patologia oncologica e abitudine al fumo

Attraverso quali dati identifico questi bisogni? All'intero di quali funzioni/bisogni?

Interventi Infermieristici

Prendendo in considerazione le diverse fasi del trattamento, l'infermiera, fornisce le informazioni e le precauzioni necessarie ad affrontare le cure e facilitare l'adattamento ai cambiamenti dello stile di vita imposti dalla malattia.

Informare sul ruolo di ciascun membro dell'èquipe (chirurgo, anestesista, fisioterapista, nutrizionista, oncologo) e favorire l'incontro in base alle competenze di ognuno.

Quando l'infermiera educa e quando informa?

Pianificazione e Trattamento

Pianificazione del programma riabilitativo respiratorio in collaborazione con il fisioterapista al fine di prevenire le complicanze respiratorie nel post-operatorio

In base al deficit nutrizionale la persona verra sottoposta a Nutrizione Artificiale attraverso la nutrizione parenterale totale standard o iperproteica.

Correggere l'anemia con trasfusioni di sangue.

Rispetto a questi interventi cosa nel pre-operatorio? Cosa nel post operatorio?

Preparazione all'Intervento Chirurgico

• Pulizia intestinale effettuata con preparati salini, assunti per os, il giorno precedente all'intervento
• Infusione periferica per idratazione, dieta idrica
• Richiesta di 2 unità di GRC a disposizione
• profilassi antitrombotica e antibiotica
• doccia pre-operatoria, tricotomia.
• digiuno
• premedicazione come da prescrizione anestesiologica

Approccio Critico ai Protocolli

APPROCCIO CRITICO AI PROTOCOLLI IN USO IN REPARTO: Sono evidence oriented? Si sono attuate delle scelte personalizzate sulla persona?