Seminario sobre la disminución de la agudeza visual

Introducción a la disminución de la agudeza visual

La disminución de la agudeza visual es síntoma comun a diferentes enfermedades oculares y no oculares que pueden implicar alteraciones desde la superficie ocular (ejemplo: película lacrimal) al cortex visual. Es muy importante la realización de una correcta historia clínica para así poder conocer el origen de la disminución de la agudeza visual y así poder ofrecer el mejor tratamiento para el paciente.

Como podemos imaginar, si la alteración se encuentra en la superficie ocular, al parpadear el paciente va a notar mejora. En cambio, si el paciente ha tenido un ICTUS y la corteza occipital está comprometida, el parpadeo no va a hacer cambiar la clínica.

Clasificación de la disminución de la agudeza visual

Generalmente, todas las causas de disminución de la agudeza visual que no van acompañadas de dolor se localizan en el segmento posterior (fondo de ojo, corteza occipital ... ). En cambio, las causas de disminución de la agudeza visual que van acompañadas de dolor casi siempre estarán ubicadas en el segmento anterior. En este último caso existe una excepción: las neuritis. Es decir, las neuritis no se ubican en el segmento anterior, pero pueden ir acompañadas de dolor.

Como vemos en la tabla, podemos dividir la disminución de agudeza visual en función de su forma de aparición: aguda, transitoria y crónica. Generalmente las causas que nos interesa identificar son las agudas, pues estas suelen ser más graves que las crónicas. Además, resulta importante la rápida identificación porque haciendo un buen tratamiento de las causas agudas, podemos mejorar el pronóstico visual. Cabe destacar que cuando hablamos de causas agudas, hablamos de causas que se manifiesta des de hace máximo 2 semanas. Como detalle hay que decir que las causas agudas con dolor, generalmente, se van a acompañar de ojo rojo, a excepción de las neuritis.

Con la historia clínica y la exploración física se tendrá casi siempre un diagnóstico de la causa de la disminución de agudeza visual.

Historia clínica en la disminución de la agudeza visual

La edad resulta muy importante, pues hay enfermedades que afectan más a gente joven y otras que afectan más a gente con edad avanzada. En el examen seguro que vamos a tener un caso de degeneración macular (EXAMEN). Debemos recordar que la DMAE exudativa o la atrófica es típica de personas mayores. Otra enfermedad de personas mayores son las cataratas.

Las causas agudas, generalmente son unilaterales. Es por eso por lo que resulta muy importante saber si la disminución de agudeza visual (DAV) es solo en un ojo o en dos. Por ende, otro aspecto a valorar es la unilateralidad o bilateralidad de la DAV.

Otro aspecto que valorar en la DAV es si esta es súbita (normalmente asociado a causas más graves) o es progresiva (ejemplo: cataratas). En el caso de las cataratas, éstas normalmente son bilaterales y progresivas, debemos recordar que las cataratas están asociadas a envejecimiento.

El cuarto aspecto para valorar sería si el paciente tiene o no dolor. Hay que recordar que, generalmente, cuando hay dolor debemos pensar en afectación en segmento anterior o en una neuritis. En cambio, si no hay dolor, debemos pensar en afectación en segmento posterior.

El quinto aspecto serían los síntomas acompañantes. Por ejemplo, un desprendimiento de retina siempre se va a acompañar de miodesopsias. Mientras que una degeneración macular exudativa va a ir acompañada de metamorfopsias.

Finalmente, debemos saber de los antecedentes personales del paciente. Por ejemplo, si estamos delante de una persona diabética, podemos pensar en una retinopatía diabética. En cambio, si tenemos una persona con una enfermedad autoinmune y presenta una uveítis, podemos asociar que la causa de la uveítis sea dicha enfermedad autoinmune.

Examen físico para la agudeza visual

El examen físico sirve para ir acabando de orientar la hipótesi diagnóstica que nos hemos formulado después de hacer la historia clínica pertinente al paciente.

La parte más importante en el examen físico es determinar la agudeza visual. Esta se valora con optotipos. Existen distintas escalas de optotipos, sin embargo, normalmente se utiliza la escala decimal. En esta escala, la unidad representa el 100% de visión, mientras que el 0,1 representa el 10% de visión. Cuando el paciente tiene menos del 0,1 de visión, se le hace contar dedos a diferentes distancias. En el caso de que esto último tampoco sirva, vamos a pasar a valorar si el paciente en cuestión ve movimiento de manos a distintas distancias. Si esto también resulta infructuoso, vamos a pasar a ver si el paciente localiza luz a distintas distancias. En el caso de que el paciente no perciba la luz, hablaremos de ceguera.

A parte de la valoración de la agudeza visual, delante de una DAV se deben explorar los reflejos pupilares. Por ende, debemos valorar si hay o no anisocoria, si hay defecto pupilar eferente relativo o no.

Finalmente, debemos explorar con la lámpara de hendidura.

Causas más frecuentes de disminución de la agudeza visual

La causa más típica de DAV es la catarata, sin embargo, es una causa reversible en países desarrollados. El problema lo encontramos en los países subdesarrollados, ya que a veces no hay los medios para tratar dichas cataratas. Por ende, en los países desarrollados las causas más importantes de DAV son: el glaucoma, la retinopatía diabética, degeneración macular ([DMAE]) y los errores refractivos. De hecho, la degeneración macular es la primera causa de ceguera irreversible en los países desarrollados.

Cabe destacar que la retinopatía diabética cada vez tiene menos % porque la diabetes cada vez se controla más.

• Cataratas
• Glaucoma
• Retinopatía diabética
• DMAE
• Errores refractivos

Finalmente, como ya sabemos, los errores refractivos muchas veces obligan a llevar gafas.

Pérdida brusca, unilateral e indolora de la agudeza visual

Generalmente una presentación de estas características nos hará pensar en una causa aguda de segmento posterior. En la diapositiva 9 se vuelve a recordar la clasificación del punto 2. Las causas más frecuentes unilaterales, bruscas e indoloras, son las causas que ubicamos a nivel de la retina.

Los desprendimientos de vítreo no producen una disminución de la agudeza visual, pero, si el arrancamiento de vítreo se acompaña de un desgarro de retina y, este desgarro evoluciona, se producirá un desprendimiento de retina. Un desprendimiento de retina sí que será una causa de DAV (IMPORTANTE). Los síntomas primarios de dicho desprendimiento son: miodesopsias, fotopsias y escotomas (IMPORTANTE).

Las miodesopsias ("moscas volantes", fragmentos de vitreo) y las fotopsias evolucionan a un escotoma muy localizado. Finalmente, encontramos una disminución y perdida de visión completa.

Si nosotrxs miramos al sol, seguramente nos aparecerán miodesopsias. Por lo tanto, lo importante es detectar miodesopsias cuando estas se manifiestan de forma aguda. El típico cuadro es el del paciente que de un día para otro le aparecen miodesopsias y, seguidamente, experimenta pérdida de visión.

Pérdida de agudeza visual de origen vítreo/retina

Desprendimiento de retina

El desprendimiento de retina corresponde a la separación del epitelio pigmentario del resto de las capas de la retina. Existen personas que tienen mayor riesgo de sufrir un desprendimiento de retina, como, por ejemplo: miopes magnos, recién operados de cataratas ... Es decir, existen factores de riesgo. Sin embargo, cualquier persona puede sufrir un desprendimiento de retina.

Se definen 3 tipos de desprendimiento de retina: regmatógeno (es el tipo más importante y el más frecuente), exudativo (relacionado con ciertas enfermedades) y traccional. El tipo traccional cada vez se ve menos y está relacionado con la re retinopatía diabética avanzada. Concretamente en este último tipo, lo que pasa es que se crean bandas de fibrina en la retina que tiran de ésta produciendo su desprendimiento.

Oclusión de arteria central de la retina (OACR)

En la OACR el problema está en que al ojo no le llega sangre. La primera causa de OACR es la embolia (IMPORTANTE). Esta embolia puede ser de las carótidas, por ende, el seguimiento por parte del médico de familia va a ser crucial. Este seguimiento incluirá una ECO doppler del tronco supra aórtico para determinar que no haya patología carotidea que esté provocando dicha oclusión. La siguiente causa en frecuencia es la cardíaca que incluye: insuficiencia cardíaca mitral, arritmia ... Otra causa principal serían los émbolos infecciosos.

La OACR se trata de una enfermedad unilateral. Esta enfermedad provoca que en cuestión de minutos o horas el paciente de ver perfecto pase a no ver nada. Por ende, nos debemos quedar con la idea que la OACR es una causa muy aguda de pérdida de agudeza visual (pérdida brusca de la AV) (IMPORTANTE). El perfil de paciente con OACR va a ser una persona mayor de 65 años. Finalmente, hay que remarcar que siempre hay defecto pupilar eferente relativo en una OACR.

Oclusión de la vena central de la retina (OVCR)

En la OVCR el problema no es que no llega sangre, como pasaba en la OACR, sino que la sangre no puede marchar del ojo (IMPORTANTE). Normalmente la OVCR ocurre a partir de los 60 años (edad media o pico máximo de incidencia: 60 años). La OVCR es multifactorial y, de hecho, todos los factores de riesgo cardiovasculares (ejemplo: hipertensión) pueden provocar OVCR. Es por eso por lo que se requerirá un seguimiento con el médico de cabecera. El glaucoma crónico de ángulo cerrado también es un factor de riesgo demostrado. Aunque en el OVCR se produce una pérdida de visión aguda, la evolución es menos brusca (no es cuestión de horas) que en el caso de la OACR (IMPORTANTE).

En la obstrucción de la arteria central de la retina vemos un fondo de ojo pálido (imagen izquierda). Como podemos observar en la imagen de la izquierda, el nervio óptico en apariencia es normal y lo único que no se va a ver pálido en la retina va a ser la fóvea (típica imagen rojo cereza). En cambio, en la obstrucción de la vena (imagen derecha), como la sangre se queda retenida en el ojo, esta se acaba extravasando de los vasos y se producen las hemorragias retinianas. Además, en la OVCR podemos ver edema del nervio óptico.