Patología multidisciplinar: relación entre pulpa dental y periodonto

Periodoncia

Verónica Vicent Albero 07/11/2023 Tema 8 Patología multidisciplinar. Relación edo-perio

Relación entre la Pulpa-periodonto

En el estudio de la patogenia y la causalidad de los procesos nosológicos periodontales, las lesiones de origen endodóntico son importantes porque suelen extenderse al aparato de inserción.

No solo producen signos y síntomas de inflamación sino que además pueden inducir destrucción de tejidos en las zonas laterales de las raíces y en las furcaciones de los dientes birradiculares o multirradiculares.

En cualquiera de los casos, las lesiones persisten por la acción de elementos nocivos que llegan del espacio pulpar por las aberturas que comunican con los tejidos periodontales.

Los microorganismos que residen en zonas necróticas de una pulpa más o menos destruida suelen mantener estas lesiones.

Las lesiones inflamatorias pueden desarrollarse a partir de una infección endodóntica presente en las caras laterales de

PULPA PERIODONTO las raíces y en las zonas de furcación de los dientes birradiculares y multirradiculares. En Tejidos comunicados anatómicamente estos casos, las lesiones pueden estar inducidas y mantenidas por los productos bacterianos, que llegan al periodonto a través de los conductos laterales. Estos tipos de lesiones parecen ser raros y no parecen tener correspondencia con la presencia de conductos laterales con las piezas dentarias.

Tejidos comunicados anatómicamente Desarrollo embrionario común

Relación entre pulpa y periodonto

¿Qué relación existe entre ellos?

• Parte interna - pulpa
• Parte externa - periodonto
• A veces, discontinuidad dando origen a los conductos laterales

Conductos accesorios y laterales

1. Conductos accesorios y laterales 2. Túbulos dentinarios 3. Foramen apical

11. Conductos accesorios Los conductos accesorios (o laterales) son ramas laterales del conducto principal que forman una comunicación entre la pulpa y el periodonto.

Contienen tejido conectivo y vasos y pueden ubicarse en cualquier nivel desde la base hasta el ápice, pero tienden a ser más comunes en el tercio apical y en los dientes posteriores.

En otras palabras, cuanto más apical y más posterior esté el diente, es más probable que haya canales accesorios presentes.

Incidencia 30-40%

1.6% 8.8% 17% foramen apical conductos accesorios túbulos dentinarios

Forma identificarlo: Imagen radiolúcida lateral Imagen gutapercha lateral

FURCA 20%

Túbulos dentinarios

2. Túbulos dentinarios Existen hasta 15 000 túbulos dentinarios por milímetro cuadrado en la superficie de la raíz en el área cervical.

Por lo que se evidencia una comunicación entre la cámara pulpar con la superficie externa de la raíz. Los túbulos dentinarios en la raíz se extienden desde el conducto radicular hasta la unión cemento- dentinaria.

La hipersensibilidad en el área cervical del diente es un ejemplo de la comunicación pulpo- periodontal a través de esta vía.

1 - 5 micras La cantidad y el tamaño disminuye: · de dentro a fuera · de coronal a apical

También disminuye: · Cantidad con la edad · Tamaño por depósitos de dentina peritubular

Foramen apical

23. Foramen apical Es la vía principal de comunicación entre pulpa y periodonto.

Al necrosarse la pulpa, la lesión producida en el periodonto se localiza principalmente en el ápice.

• La lesión periodontal puede producir necrosis pulpar solo al alcanzar el foramen apical.

Diámetro medio: 0.27-0.30 mm

Otras comunicaciones

4. Otras comunicaciones: RANURA PALATOGINGIVAL Esta es una anomalía común de los incisivos laterales superiores. La ranura comienza en la fosa central o a través del cíngulo, extendiéndose a distancias variantes hacia el ápice. Esto proporciona un tipo embudo que retiene placa bacteriana.

Estas ranuras están asociadas con bolsas periodontales profundas con defectos intraóseos. Están relacionadas con la incidencia de periodontitis localizada con o sin patología pulpar, dependiendo de la profundidad, extensión y complejidad de la ranura.

SURCOS DE DESARROLLO Localizados en palatino de incisivos superiores principalmente. Incidencia del 1.9-8.5% · Incisivos laterales 4.4% · Incisivos centrales 0.28%

Efecto de la periodontitis en el conducto pulpar

¿Puede la periodontitis afectar al conducto pulpar?

PULPA EFECTO PERIODONTO

Estudios demuestran que las funciones vitales rara vez se ven afectadas por las enfermedades periodontales

En pérdidas moderadas, la pulpa normalmente se mantiene funcional y vital. No se ve afectada hasta que el estado inflamatorio llega hasta el foramen apical.

Efecto de la necrosis pulpar en el periodonto

3¿Puede la necrosis pulpar afectar al periodonto? Efecto destructivo de necrosis pulpar en el periodonto está bien documentado.

Mecanismos defensivos son incapaces de alcanzar el interior del conducto pulpar necrótico.

Se establece la zona de defensa en los tejidos periodontales a la salida del foramen apical y conductos accesorios.

PULPA EFECTO PERIODONTO

"LESION ENDODÓNTICA" · Proceso dinámico · Hueso sustituido por tejido de granulación · Poco a poco aumentando el espacio y reduciendo el pronóstico a largo plazo

PULPA EFECTO PERIODONTO

Tejidos comunicados anatómicamente = RIESGO Suponen + 50% fracaso dental

Conocimiento de estos procesos · Tratamiento · Predictibilidad

Procesos patológicos de la pulpa dental

Procesos patológicos de la pulpa dental

"NORMAL": Pulpa dental protegida de influencias nocivas gracias a un revestimiento de tejido duro intacto y un periodonto sano.

SITUACIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VITALIDAD PULPAR

ALTERACIONES NO INFECCIOSAS ALTERACIONES INFECCIOSAS

Traumatismo accidental Caries Conmociones cerebrales Fracturas dentarias Subluxaciones y diversas formas de desplazamientos dentarios

Mal sellado de las obturaciones, restauraciones extensas

4En conclusión, los elementos lesivos que pueden poner en peligro las funciones vitales de la pulpa son las caries profundas, los traumatismos y los procedimientos de restauración dental.

Una agresión única como una lesión traumática puede causar la destrucción inmediata del tejido al seccionar la inervación.

En otros casos, la destrucción tisular es precedida por una exposición bacteriana directa o sigue a la reparación del tejido tras agresiones infecciosas o no infecciosas.

Clasificación de lesiones endo-periodontales

International Workshop for a classification of Periodontal Disease and Conditions (2017)

Se han propuesto las siguientes definiciones para las LEP:

• Signos primarios: bolsa periodontal profunda que se extiende hasta el ápice radicular; respuesta negativa/alterada a las pruebas de vitalidad pulpar.
• Otros signos/síntomas: evidencia radiográfica de pérdida ósea que se extiende hasta la región apical o la zona de la furca, dolor espontáneo, dolor a la percusión, supuración, movilidad dentaria, fístulas y alteraciones del color de la corona/la encía.

Fractura o grieta radicular LEP con daño radicular Perforación de conducto radicular o cámara pulpar Reabsorción radicular externa

Grado 1 - bolsa periodontal estrecha y profunda en 1 superficie dentaria En pacientes con Grado 2 - bolsa periodontal ancha y profunda en 1 superficie dentaria periodontitis Grado 3 - bolsas periodontales profundas en más de 1 superficie dentaria

LEP sin daño radicular Grado 1 - bolsa periodontal estrecha y profunda en 1 superficie dentaria En pacientes sin Grado 2 - bolsa periodontal ancha y profunda en 1 superficie dentaria periodontitis Grado 3 - bolsas periodontales profundas en más de 1 superficie dentaria

Clasificación de lesiones endo-periodontales

Lesión endodóntica

1. Lesión endodóntica · Destrucción rápida del aparato de inserción · Afecta solo a 1 diente · Evolución de apical a coronal · Test pulpar negativo · A veces positivo en multiradiculares

5Desarrollo agudo · Dolor espontáneo e intenso · Suele tener atención urgente · No llega a afectar el aparato de inserción

Desarrollo crónico · Dolor leve o asintomático · Se extiende y afecta a la inserción · Acumulación de cels inflamatorias · Vía de escape o drenaje

El daño causado al cemento y fibras del ligamento periodontal no es permanente Tratamiento: endodoncia Si no se trata, la evolución puede acarrear una lesión periodontal secundaria (especialmente en furcas).

Lesión endodóntica con afectación periodontal secundaria

2. Lesión endodontica con afectación periodontal secundaria · Destrucción rápida del aparato de inserción · Afecta solo a 1 diente · Evolución de apical a coronal · Test pulpar negativo · A veces positivo en multiradiculares

Dolor espontáneo en el pasado sin tratamiento Suele haber recibido tratamiento en el pasado

A. Caries - Filtraciones B. Grandes restauraciones C. Fracaso endodoncia

1º endo 2º perio

1° endo 2º perio

A 1º endo 1° endo, 2° perio

Vías de drenaje de abscesos endodónticos

6Vías de drenaje En general, el drenaje de los abscesos endodónticos hacia el surco o bolsa sigue una de dos vías:

1. El proceso supurativo puede generar un trayecto fistuloso a lo largo del espacio del ligamento periodontal (fistulización transperiodontal). Por lo general es solo una apertura estrecha de la fístula hacia el surco o bolsa y podría no descubrirse si no se realiza un sondeo cuidadoso de múltiples sitios. Esta fístula puede ser sondeada fácilmente hasta el ápice dentario. En los dientes multirradiculares una fístula transperiodontal puede drenar hacia el área de furcación. El defecto resultante puede entonces parecerse a una lesión de furcación de "lado a lado" característico de la enfermedad periodontal.
2. Un absceso periodontal también puede perforar Ia cortical ósea cercana al ápice y elevar el tejido blando incluido el periostio desde la superficie ósea y drenar hacia el surco o la bolsa gingival. Este tipo de drenaje origina una gran fístula y se observa mucho más frecuente en la cara vestibular de los dientes. La sonda periodontal no logra penetrar en el espacio del ligamento periodontal.

Lesión periodontal

3. Lesión periodontal · Infección crónica - destrucción periodonto · Dirección coronal a apical · Evolución lenta · Foramen apical intacto · Puede producir calcificaciones · Espectro microbiológico muy variado

Estudios demuestran que las funciones vitales rara vez se ven afectadas por las enfermedades periodontales.

PULPA EFECTO PERIODONTO

En pérdidas moderadas, la pulpa normalmente se mantiene funcional y vital. No se ve afectada hasta que el estado inflamatorio llega hasta el foramen apical.

Secuelas: Enfermedad Periodontal Síntomas pulpares Remoción cemento radicular Exposición de túbulos Tratamiento Periodontal