Práctica 1: Guía de terapia visual y técnicas de feedback

Técnicas de feedback en Terapia Visual

Objetivo de la Terapia Visual

PRÁCTICA 1 Principios y Guías Generales para la Terapia Visual Técnicas de feedback 1. Objetivo Ser consciente de cada uno de los mecanismos de feedback o retroalimentación que pueden ser utilizados cuando se realiza terapia visual.

Fundamento Teórico de la Terapia Visual

2. Fundamento teórico La terapia visual es similar a otros tipos de terapia que implican aprendizaje y educación, por lo que se deben utilizar principios y directrices generales para alcanzar el éxito. Las siguientes guías se han extraído de la teoría básica del aprendizaje. Principios y Guías Generales para la Terapia Visual

• Antes de comenzar la terapia visual, seguir las consideraciones secuenciales del tratamiento.
• Cuando se realiza un programa de terapia visual hay que considerar siempre la terapia de supresión y ambliopia antes de empezar con la terapia de vergencia fusional.
• Determinar el nivel donde el paciente pueda realizar la tarea facilmente. Trabajar a este nivel hace que sea más fácil darse cuenta de las claves de feedback o retroalimentación importantes, estrategias y objetivos implicados en la terapia visual, creando también motivación y confianza.
• Ser consciente del nivel de frustración. Los signos de frustración influyen: tensión muscular y nerviosa, dudas y posiblemente el deseo de abandonar la tarea.
• Utilizar refuerzos positivos. El paciente debería ser recompensado por intentar un ejercicio incluso si no lo completa con éxito. Los refuerzos pueden ser elogios verbales, fichas que se puedan intercambiar por premios o participar en tareas que le gusten al paciente.
• Mantener un nivel de entrenamiento efectivo. Empezar en el nivel inicial donde la tarea es fácil, incrementando gradualmente el nivel de dificultad, observando los signos de frustración. El entrenamiento visual debe ser orientado hacia el éxito, es decir, mejorar lo que el paciente puede hacer con éxito en lugar de encomendarle tareas que sean demasiado difíciles.
• Resaltar al paciente que los cambios se deben producir en su propio sistema visual. La clave es enseñar al paciente a asimilar los cambios en la función visual, más que a alcanzar ciertos criterios en técnicas específicas. Cuando los pacientes realizan un programa de terapia visual, a veces tienen la impresión de que son los instrumentos, lentes o prismas los que provocan el cambio en su sistema visual; a menos que se les diga lo contrario, pueden creer que estos objetivos externos son la clave del éxito en la terapia visual. Es muy importante conseguir que el paciente sea capaz de crear cambios internos.

Rehabilitación Visual 1 Grado de Óptica y Optometría Universidad de GranadaGUIÓN - PRÁCTICA 1

• Hacer que el paciente sea consciente de las metas de la terapia visual. El paciente debe saber por qué está haciendo terapia visual. Debe ser capaz de explicar cuál es su problema, cómo le afecta a su rendimiento y las metas de la terapia visual. Para cada técnica de terapia el paciente debe ser capaz de explicar qué debe hacer para realizar la tarea deseada.
• Establecer unos objetivos realistas y ser flexibles con estos objetivos o metas. Estas metas serán sólo guías, la flexibilidad y el juicio clínico son también importantes a la hora de decidir si se pasa a otra técnica. El objetivo de la terapia visual es resolver los problemas del paciente tan pronto como sea posible.
• Utilizar técnicas de terapia visual que den feedback al paciente. Todas las terapias y enseñanzas progresan de forma más efectiva cuando el paciente dispone de un feedback o retroalimentación de cómo realiza su tarea. En terapia visual se dispone de diversos mecanismos de feedback: Diplopia, Borrosidad, Supresión, Lustre, Sensación kinestética, Efecto SILO (Small In/Large Out), Flotar, Localización y Paralaje.

Mecanismos de Feedback en Terapia Visual

Descripción de los mecanismos de feedback utilizados en terapia visual según el tipo de ejercicio que se está realizando.

A. Fijación y Localización Espacial (Monocular)

Localización y Corrección. Cuando se hacen ejercicios de fijación para aumentar agudeza visual (p.e. ensartar, poner puntos en el centro de una "O", encestar ... ), el objetivo no es que de primeras localice espacialmente durante la actividad, sino que en el caso de estar fallando sistemáticamente en un lado, hay que enseñarle al paciente cómo y cuánto está errando en el desarrollo de la actividad, y que tendría que hacer para corregirlo. Conforme vaya evolucionando el ejercicio, el paciente deberá ir aprendiendo a corregir esta localización errónea, intentando partir desde la posición correcta, aunque le parezca que puede fallar a la hora de realizar el ejercicio. A base de realizar el ejercicio en repetidas ocasiones y por aprendizaje, asumirá dicha corrección.

B. Motilidad Ocular (Monocular)

Consciencia Kinestésica/Tensión Muscular. Un punto común en todas las técnicas de terapia visual para la motilidad ocular, acomodación y visión binocular es resaltar la sensación de esfuerzo y tensión que están realizando los ojos. En motilidad ocular, el paciente debe ser capaz de sentir la sensación del movimiento de los ojos y notar la tensión de la musculatura sobre todo en puntos extremos y de máximo esfuerzo. La terapia suele progresar más rápido si el paciente es capaz de desarrollar esta sensación. Movimiento del Objetivo. Cuando se comienza un proceso de degradación de la visión binocular, una de las bases que se ven alteradas son el valor sensorial y motor de la retina. En este sentido, los pacientes son incapaces de percibir la sensación, dirección y cantidad de movimiento del objeto. Esta cuestión se tendrá en cuenta mediante la realización de cualquier ejercicio de motilidad ocular.

C. Acomodación (Monocular)

Nítido/Borroso. La borrosidad es un feedback que informa que el sistema acomodativo está enfocando a una distancia correcta, sobreenfocando o subenfocando. Igualmente es un buen método para calcular que esfuerzo acomodativo hay que hacer para cambiar el plano de enfoque sobre un objeto a otra distancia. Como sabemos, al mirar un objeto deberemos llevar nuestro plano de enfoque sobre él para verlo nítido. El resto de Rehabilitación Visual 2 Grado de Óptica y Optometría Universidad de GranadaGUIÓN - PRÁCTICA 1 objetos del espacio fuera de la profundidad de campo se verán borrosos. Su borrosidad dependerá de la cercanía o lejanía a esta profundidad de campo. Cuanto más cerca esté del objeto que miremos, menos borroso está, aumentando esta borrosidad cuanto más alejado esté del objetivo. A medida que el paciente va controlando el sistema acomodativo, debe ser capaz de realizar los cambios necesarios en la acomodación para compensarla. Consciencia Kinestésica/Tensión Ocular. Al igual que con la motilidad ocular, la acomodación al estar controlada por el músculo ciliar, cualquier esfuerzo y relajación de éste se deberá notar como una tensión interior del ojo. En el momento que se estimule la acomodación el músculo ciliar se contraerá, aumentando esta tensión o "dolor", relajándose en el momento que se tenga que desacomodar. Esta tensión será directamente proporcional al esfuerzo acomodativo realizado, y controlándola, se puede controlar el enfoque del ojo y aumentar la capacidad acomodativa. Convergencia del Ojo Contralateral. Por el proceso de sincinesia acomodación-convergencia, en el momento que se estimule la acomodación se realizará a la par una convergencia proporcional. Debido a que estamos realizando estos ejercicios de manera monocular y con uno de los ojos tapados, este estímulo vergencial nos lo perdemos, ya que no estamos viendo la convergencia que realiza el ojo contralateral, ya que el ojo con el que estamos acomodando está siempre mirando hacia el mismo punto (el objeto sobre el que tenemos que acomodar). Para verlo, lo que se hace es que el ojo contralateral se ocluye con un oclusor translúcido. De este modo se ve cómo converge cuando el paciente estimula la acomodación y cómo diverge cuando desacomoda. Efecto SILO con Lentes. El termino SILO es un acronimo de Small In Large Out (Pequeño Cerca, Grande Lejos). Cuando trabajamos con lentes se da este efecto, aunque en un principio es difícil de apreciar. Cuando se modifica la demanda acomodativa a través de lentes positivas o negativas, se producen cambios de percepción en el tamaño aparente y distancia del objeto. Una lente negativa da una imagen más pequeña y cercana de un objeto (Small-In), mientras que una lente positiva proporciona una imagen aumentada y lejana (Large-Out). Sin embargo, al estar trabajando de manera monocular, el paciente recurre a las claves monoculares de percepción en profundidad (concretamente, a la clave de tamaño relativo). Es por esto que de primeras, basándose en los cambios de tamaño percibidos con lentes negativas, el paciente dice que "el objeto es más pequeño, por tanto, debe estar más lejos" y con lentes positivas dice que "el objeto es más grande, por tanto, debe estar más cerca". Esto sería una respuesta SOLI, que es la esperada con lentes las primeras veces que se realiza un ejercicio de este tipo. Según evolucione, el paciente se deberá dar cuenta que realmente, con una lente negativa la imagen se acerca, mientras que con una lente positiva aunque se vea más grande, por proyección de rayos, la imagen se forma más lejos. En definitiva, dar una respuesta tipo SILO.

D. Biocularidad

Diplopía/Supresión/Intensidad de Imágenes. La diplopía es una técnica de feedback poderosa y relativamente fácil de explicar al paciente. Si un paciente experimenta visión doble inmediata al mirar un objeto o diplopia fisiológica durante una técnica de terapia de biocularidad o binocularidad, está recibiendo un feedback inmediato de que está trabajando con los dos ojos a la vez y no está suprimiendo. En el caso de estar viendo doble el objeto al fijar, significará que no está alineando los ojos adecuadamente, en cuyo caso, tendríamos que dar al paciente los métodos para compensar su Rehabilitación Visual 3 Grado de Óptica y Optometría Universidad de GranadaGUIÓN - PRÁCTICA 1 desalineación, o ayudarlo a fusionar con un prisma. En cuanto a la supresión, es también un mecanismo de feedback fácil de demostrar y explicar al paciente. Todos los métodos de terapia visual biocular y binocular contienen elementos en las tarjetas que se pueden utilizar para controlar la supresión: las letras "R" y "L", un punto, una cruz, una línea horizontal y vertical, etc. El optometrista debe utilizar estas claves para controlar y hacer al paciente consciente de si está suprimiendo uno de sus ojos. Además, al estar controlada perfectamente qué imagen se ve con cada uno de los ojos, se pone de manifiesto si un ojo domina más que otro a nivel sensorial (prevalencia de imagen en córtex visual) si la imagen se ve más intensa con un ojo que con otro, en cuyo caso el paciente deberá intentar prevalecer o ser más consciente de esa imagen de menos intensidad.

E. Binocularidad

Efecto SILO Asociado con la Vergencia. En esta ocasión se refiere al hecho de que cuando se pide a un paciente que mantenga la fusión mientras se varía la demanda de convergencia o divergencia, experimentará cambios en la percepción espacial. La explicación geométrica para el efecto SILO se ilustra en la Figura 1.1. Cuando estimulamos convergencia, se forma una imagen más cerca, justo donde se cruzan los ejes visuales (In), y además, por tamaño angular, el objeto fusionado en estas circunstancias parece más pequeño (Small). Sin embargo, cuando se hace divergencia, el cruce de los ejes visuales se realiza por detrás de las láminas o tarjetas de fusión, por lo que parece que la imagen resultante se proyecta más lejos (Out). En cambio si se proyectan las imágenes y se analiza la imagen resultante, por tamaño angular, el tamaño aparente del objeto a fusionar parece más grande (Large). En pacientes con alteraciones de la visión binocular, es normal que predominen las claves monoculares de visión en profundidad (tamaño relativo), y que tengan una respuesta contraria (SOLI). En estos casos y cuando se hace convergencia, al ver el objeto más pequeño y fiarse de las claves monoculares, directamente les parecerá que el objeto está más lejos (Small, Out), y al contrario cuando se hace divergencia (Large, In). En estos casos, hay que enseñarles a localizar espacialmente y de manera adecuada el objeto con ayuda de un puntero, haciéndolo coincidir con el cruce de sus ejes visuales (que es dónde está realmente la imagen) y aprecie correctamente el efecto SILO. Cuando se consigue da la sensación que las imágenes "flotan" en el aire, en otro plano totalmente diferente a donde se encuentran el vectograma, anaglifo o tarjetas de fusión. O.I. O.I. O.D. O.D. El paciente percibe la imagen más pequeña & cerca (Smaller & In El paciente percibe la imagen Grande & Lejos (Large & Out) Figura 1.1. Explicación geométrica del efecto SILO (Small-In / Large-Out): la tarjeta fusionada aparecería más pequeña y más cerca que las tarjetas reales durante la técnica de convergencia. Sin embargo, parecerá más alejada y grande cuando se fusione en divergencia. Rehabilitación Visual 4 Grado de Óptica y Optometría Universidad de Granada