Fisiopatología del sistema hematopoyético: patología serie roja y hemostasia

Fisiopatología del sistema hematopoyético

Patología de la serie roja

Recuerdo anatomofisiológico

La hematopoyesis es el proceso fisiológico por el que se forman las células o elementos formes de la sangre y está organizada de forma que las células van adquiriendo progresivamente un mayor grado de diferenciación (maduración), al tiempo que decrece su capacidad proliferativa.

La hematopoyesis consta de mielopoyesis (eritropoyesis + trombopoyesis+ granulopoyesis) y linfopoyesis.

En la mielopoyesis se distinguen los siguientes elementos celulares consecutivos:

• Célula madre, pluripotencial; también llamada célula stem (tallo) porque de ella se originan todas las células de la sangre.
• Células progenitoras (también denominadas células o unidades formadoras de colonias -CFU-) que están "determinadas" para diferenciarse en las respectivas líneas celulares, eritropoyética, granulopoyética, monopoyética y trombopoyética, y
• Células precursoras, que van adquiriendo progresivamente un mayor grado de diferenciación hasta generar células sanguíneas maduras circulantes.

Los denominados factores de crecimiento hematopoyético regulan la proliferación y la diferenciación de la célula madre y de las células progenitoras.

En el caso de la eritropoyesis, la célula eritropoyética, bajo el estímulo de la eritropoyetina (EPO) sintetizada en el riñón, prolifera y se diferencia en proeritroblasto, la primera célula precursora de los eritrocitos; a continuación, van surgiendo sucesivamente los otros precursores (eritroblasto basófilo, policromatófilo y acidófilo, por este orden), hasta llegar al reticulocito, que pasa a la sangre periférica y, al cabo de 1-2 días, se transforma en eritrocito (glóbulo rojo) maduro.Bloque 2. Tema 1.

Un 10% de los eritroblastos se destruye en la médula, lo que se conoce como eritropoyesis ineficaz.

Hay una serie de factores que condicionan la proliferación y la diferenciación de los precursores de los eritrocitos; entre ellos el ácido fólico y cobalamina (vitamina B12): es necesario un aporte suficiente de ambos para la duplicación del ADN y el hierro, esencial para la síntesis de hemoglobina.

Los hematíes maduros tienen una supervivencia de 120 días. Al envejecer pierden flexibilidad, quedan retenidos en la microcirculación y, en ese momento, son fagocitados por lo macrófagos y destruidos (eritrocateresis). El hierro y la hemoglobina se reutilizan para la síntesis de nuevas moléculas de hemoglobina.

Nota (1): Sé que lo sabes, pero te lo recuerdo: La función principal de los hematíes (también llamados eritrocitos o glóbulos rojos) es el transporte de oxígeno y de dióxido de carbono. Para realizar este transporte es necesaria la hemoglobina (Hb) contenida en el hematíe. La Hb está compuesta por 4 cadenas de polipéptidos, llamada globinas, cada una de las cuales contiene un grupo Hemo (constituido por un átomo de hierro y un anillo de protoporfirina). El oxígeno se ancla en la Hb unido al átomo de hierro.

Nota (2): en este punto, te ruego encarecidamente, que acudas a tus fuentes de internet y busques una imagen esquemática de la hematopoyesis (existen muchas). Te ayudarán en la comprensión del proceso.

Anemia

Se define como la disminución de la concentración de la hemoglobina (Hb) en la sangre.

En la práctica clínica habitual se considera que un adulto padece anemia si:

• Hb < 13 g/dl en el hombre.
• Hb < 12 g/dl en la mujer.
• Hb < 11 g/dl en la mujer gestante.

Clasificación de las anemias

Aunque existen varias clasificaciones de las anemias, las más útiles, desde un punto de vista práctico son:Bloque 2. Tema 1.

Según la cinética de la eritropoyesis

Se clasifican en hiporregenerativas y regenerativas.

• Anemias hiporregenerativas. Son las debidas a una disminución en la producción de hematíes. La médula ósea (MO) es incapaz de producir, por diferentes mecanismos, hematíes de forma adecuada. El número de reticulocitos en estas anemias es bajo por eritropoyesis disminuida.
• Anemias regenerativas. En estas están incluidas las llamadas anemias hemolíticas, que se producen por una destrucción de hematíes. La vida media de los hematíes en estas anemias es menor de los 100 días y en ellas existe un aumento de eritropoyesis (que no es capaz de compensar la eritrocateresis) y, por tanto, la cifra de reticulocitos en sangre es elevada. También son anemias regenerativas las debidas a pérdidas sanguíneas (posthemorrágicas). Si las pérdidas son bruscas y en un corto periodo de tiempo, anemia aguda, existe un aumento inicial de la eritropoyesis, con el consiguiente aumento de reticulocitos; pero si las pérdidas son más leves y cronificadas, se puede desembocar en una ferropenia (disminución significativa de los depósitos de hierro), se alterará la eritropoyesis y disminuirá la producción de reticulocitos (también, por supuesto, de hematíes).

Según el tamaño de los hematíes

Muy útil para orientarnos sobre la etiología de las anemias.

Tamaño normal de los hematíes (se mide como el volumen corpuscular medio -VCM): VCM de 83 a 97 fl (femtolitros), equivale a 7-8 um.

Se considera microcitosis si el VCM es < 80 fl; normocitosis si VCM está entre 80-100 fl y macrocitosis se es > 100 fl ..

• Anemia microcítica. Son anemias microcíticas la ferropénica (muy frecuente) y la talasemia (más rara, enfermedad genética en la que existe una alteración en la síntesis de Hb).Bloque 2. Tema 1.
• Anemia normocítica. Es un grupo heterogéneo de anemias de diferente origen, forman parte de este grupo, de forma característica, la anemia asociada a enfermedades crónicas y a insuficiencia renal.
• Anemia macrocítica. Las causas más frecuentes son las deficiencias de vitamina B12 y de ácido fólico.

Consecuencias clínicas de las anemias. Semiología

La mayor parte de los síntomas y signos de la anemia (síndrome anémico) son la expresión de un estado de hipoxia como consecuencia del descenso de la Hb.

Derivadas del efecto de la hipoxia sobre el tejido nervioso (el más vulnerable) son la cefalea, la sensación vertiginosa, la visión nublada, la disminución de la concentración o la irritabilidad.

Debido a la disminución de aporte energético que recibe el músculo estriado (que depende de la cantidad de oxígeno), pacientes refieren cansancio y dolor muscular.

Cuando la anemia se ha instaurado lentamente, destacan más los síntomas derivados de la actuación de los mecanismos compensadores de la hipoxia, como la taquicardia y la disnea.

Además, la disminución del pigmento hemático y la vasoconstricción cutánea que actúa como mecanismo compensador de la hipoxia, originan el dato fundamental en la exploración física, la palidez (es preferible valorarla en las mucosas, las conjuntivas o en el lecho ungueal).

Tipos de anemia más frecuentes

Sólo haremos referencia a 2: la anemia ferropénica y la megaloblástica.

Anemia ferropénica

Es la anemia más frecuente en el mundo occidental; aproximadamente un 15% de la población mundial tiene ferropenia. Es más frecuente en las mujeres debido a las pérdidas menstruales y a los embarazos.

Las principales causas de ferropenia son:

• Un reducido aporte de hierro en la dieta.
• Disminución de absorción (intestinal) de hierro.Bloque 2. Tema 1.
• Pérdidas de sangre.

Hallazgos hematológicos en ferropenia

La ferropenia (deficiencia de hierro) pasa por 3 estadios.

En primer lugar, ocurre una depleción de los depósitos de hierro del organismo, sin llegar a producirse, en este momento, anemia, porque la eritropoyesis se nutre del hierro acumulado en los depósitos. Aun así, aparecen algunos síntomas relacionados con la ferropenia, como astenia o debilidad muscular.

En el segundo estadio la intensidad de la ferropenia se incrementa y ya no es posible mantener una eritropoyesis correcta. Aparece la anemia, que en estos periodos iniciales suele ser normocítica.

En el tercer estadio el déficit de hierro es más severo, compromete seriamente la síntesis de Hb, y la anemia se intensifica. La anemia es microcítica e hipocrómica (hematíes más pequeños y menos pigmentados). La cifra de reticulocitos, en este momento es baja (anemia hiporregenerativa) porque la falta de hierro imposibilita una adecuada eritropoyesis.

Aparte de estos datos, en los pacientes con anemia ferropénica se detectan:

• Valores de sideremia (hierro sérico) bajos.
• Valores de ferritina sérica (son las proteínas de depósito de hierro), también bajos.
• Valores de transferrina (proteína sérica transportadora de hierro) elevados.

Semiología de la anemia ferropénica

Aparte de signos y síntomas antes descritos, que son comunes, se consideran signos específicos, poco frecuentes, de esta anemia: queilosis (fisuras en comisuras de la boca, vulgarmente denominadas boqueras), coiloniquia (aplanamiento o incluso concavidad del lecho ungueal), uñas quebradizas, fragilidad capilar y glositis (inflamación lingual). Otra manifestación, muy infrecuente pero curiosa, es la pica (compulsión por ingerir sustancias sin valor alimenticio como arcilla o tierra).Bloque 2. Tema 1.

Anemia megaloblástica

Es debida a una alteración de las síntesis de ADN, eso hace que los precursores eritropoyéticos (eritroblastos) maduren y se dividan más lentamente en la MO, llevando a que se formen hematíes grandes (macrocitos).

En este tipo de anemia, la eritropoyesis ineficaz (descrita previamente) está aumentada (se destruyen más precursores hematopoyéticos de lo habitual).

En estos pacientes no sólo se afecta las síntesis de ADN de las células de la serie roja, por eso en aquellos con anemia megalobástica grave, suele asociarse también leucopenia y trombopenia.

Etiología de la anemia megaloblástica

Esta anemia se produce por aporte insuficiente de los cofactores necesarios para producir ADN: Ácido fólico y vitamina B12.

Alteraciones hematológicas y diagnóstico de anemia megaloblástica

• Macrocitosis (es el dato más característico), que incluso puede preceder a la aparición de la anemia. Si la macrocitosis es muy marcada (VCM > 110 fl), la probabilidad de déficit de ácido fólico o vitamina B12 es muy elevada.
• El número de reticulocitos es bajo (anemia hiporregenerativa).
• En ocasiones pueden afectarse la mielopoyesis (formación de leucocitos) y la trombopoyesis, llegando, en algunos casos, a encontrarse pancitopenia (disminución de hematíes, leucocitos y plaquetas).

El diagnóstico de confirmación se realiza midiendo las concentraciones plasmáticas de ácido fólico y vitamina B12. La causa más probable de deficiencia de ácido fólico son los problemas nutricionales (sus depósitos son escasos); sin embargo, la causa más frecuente de déficit de vitamina B12 es la anemia perniciosa (enfermedad autoinmunitaria en la que se dañan las células parietales del estómago, que producen el factor intrínseco, esencial para que la vitamina B12 se absorba en el íleon terminal).

Semiología de la anemia megaloblástica

En muchas ocasiones los síntomas asociados en esta anemia no se producen hasta que es descenso de la Hb es muy importante (Hb < 8 g/dl) debido a su lenta instauración.