Patologia chirurgica: appendicite, malattia diverticolare e occlusioni intestinali

Patologia Chirurgica #14

Appendicite, Malattia Diverticolare e Occlusioni Intestinali

Prof. Ceresoli - 16/05/24 - Autore e Revisore: Federico Delle Castelle e Anna Elisa Demontis

La parte di questa sbobina che tratta di appendicite e patologie diverticolari è presa dall'anno scorso in quanto la lezione è stata svolta nel medesimo modo. Enjoy :)

Appendicite acuta

0. Introduzione

[Il prof consiglia di avere un approccio schematico (elenco) nell'apprendimento delle patologie che si affrontano durante il corso, per facilitare la fase di studio.]

Partiamo da delle domande che tutt'ora non hanno risposta:

• A che cosa serve l'appendice?
• Qual è la reale patogenesi dell'appendicite acuta?
• Qual è la storia naturale dell'appendicite acuta?
• Qual è il modo migliore di diagnosticarla e qual è il trattamento migliore?
• Si scrive cecale o ciecale con la i? (*grasse risate*)

Il prof non potrà rispondere con certezza a queste domande.

1. Cenni di anatomia

L'appendice è una struttura anatomica che parte dal cieco, nella convergenza delle tre tenie, possiede un proprio meso con una sua arteriola e annessi linfonodi.

lleocecal artery Ascending branch Posterior caecal branch Anterior caecal artery Ascending colon Inferior division of ileocolic artery lleal branch -lleum Appendicular artery Mesenteric-terminal ileal anastomosis Terminal ileal artery Periserosal-terminal ileal anastomosis Cecum Appendix chmeanatomy Recurrent branch lleal branch Appendicular artery

Ha una lunghezza variabile, tipicamente compresa fra i 6-9 cm, ma può essere più lunga o molto più corta.

Il diametro (riferito a un uomo adulto) è di 7-8 mm e la sua posizione a livello addominale è nella fossa iliaca destra ma il decorso può essere estremamente variabile in quanto si tratta di una porzione mobile.

Il punto di repere di riferimento è il punto di McBurney (primo terzo laterale della linea immaginaria 1Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia - Patologia Chirurgica #14 - Prof. Ceresoli - Appendicite, Malattia Diverticolare e Occlusioni Intestinali che congiunge l'ombelico alla spina iliaca antero-superiore) ma la sua localizzazione, in realtà, dipende molto dalla posizione del cieco che può essere altrettanto variabile.

L'appendice contrae rapporti anatomici variabili con il cieco: essendo mobile, nel 63% dei casi 'si nasconde dietro al cieco' (posizione retrocecale) e segue il decorso verso la pelvi, ma può trovarsi anche dietro l'ultima ansa.

Il prof ribadisce che sono classificazioni che lasciano il tempo che trovano in quanto l'appendice, essendo fissata solo attraverso il proprio meso, è estremamente mobile e i rapporti che contrae all'interno della cavità addominale sono estremamente variabili (anche di giorno in giorno). La classificazione è importante sul versante clinico perché in base a dove si trova, nel caso in cui dovesse infiammarsi, può dare una sintomatologia diversa.

2. Epidemiologia

'L'appendicite acuta è la malattia tipica della mamma che si preoccupa quando il figlio ha mal di pancia': è una delle principali urgenze chirurgiche a livello globale, e in generale è una delle principali cause di addome acuto.

• L'incidenza stimata è di circa 90 casi su 100.000 abitanti all'anno
• L'età media è molto bassa, sui 24 anni: il picco di incidenza è nell'infanzia e nella prima adolescenza, motivo per cui è considerata una patologia del giovane (man mano che si va avanti con l'età il picco di incidenza diminuisce)
• È bilanciata su entrambi i sessi.

A. Retrocaecal position (63%) A B. Pelvic position (33%) B C. Subcaecal position (2%) C D D. Ileocaecal, post-ileal or pre- ileal (2%)

• Prima degli anni '50 l'incidenza era molto più alta (150 su 100.000 abitanti) ma col passare degli anni l'incidenza è calata (è una patologia destinata a scomparire?). A Bergamo dal '96 al 2014 sono crollati i casi di appendicite acuta ('bel mistero' - cit. Ceresoli) mentre a livello globale l'incidenza sembra aumentare (principalmente nei paesi a basso tenore di vita e in via di sviluppo).

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Dunque, esiste un ruolo nello stile di vita e nell'alimentazione all'interno della patogenesi? È possibile che giochi un ruolo importante una maggiore cultura (a volte eccessiva) sanitaria (mamma che manda subito il bambino col mal di pancia all'ospedale)? È possibile che utilizzando metodiche diagnostiche più avanzate si vedono più appendiciti di quelle in realtà presenti? O che al contrario fanno escludere ciò che una volta si poteva solo diagnosticare come appendicite? La ricerca clinica sta nel cercare una risposta a queste domande.

3. Anatomia comparata e funzione dell'appendice

Andiamo a vedere l'appendice in varie specie.

• Appendice nell'uomo sapiens 2
• Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia - Patologia Chirurgica #14 - Prof. Ceresoli - Appendicite, Malattia Diverticolare e Occlusioni Intestinali
• Appendice nel koala (appendice lunghissima)
• Appendice della zebra (enorme - that's what she said)
• Appendice del coniglio (enorme)

Che cosa accomuna la zebra, il coniglio e il koala? E cosa li differenzia da noi? Sono erbivori. L'appendice negli erbivori serve a fermentare la cellulosa e a permetterne la digestione. Noi non riusciamo a scindere il legame beta-1,4 all'interno del polimero di cellulosa e la eliminiamo con le feci (e quindi l'appendice non serve più, ha perso la sua funzione). Ce l'avevamo e ne abbiamo perso la funzione.

Darwin fece studi sugli animali e arrivò alla conclusione che è un organo vestigiale 'un ricordo di quando potevamo fermentare la cellulosa'.

Ipotesi IGIENE: Scarse condizioni igieniche Malattie infettive e DIARREA Resistenza alla diarrea grazie all'appendice con ricostituzione della flora batterica adaptation

Mancata selezione negativa evoluzionistica dell'appendice!

Ma ad oggi abbiamo più ipotesi sulla possibile funzione dell'appendice:

• Vestigiale;
• Ipotesi dell'igiene, che spiega la mancata selezione negativa (se non servisse più a nulla avremmo dovuto perderla del tutto: se è rimasta c'è una ragione).

3.1. Ipotesi dell'igiene

Se si pensa alla storia dell'umanità, alle condizioni igieniche all'interno delle caverne e all'alimentazione, le diarree, malattie infettive e infezioni del tratto gastro enterico erano estremamente frequenti. L'ipotesi, dunque, è che la funzione dell'appendice era correlata alla funzione di riserva della normale flora batterica Ipotesi IGIENE: presente all'interno dell'intestino. Nel momento in cui si andava incontro a qualcosa che determinava una deplezione della flora intestinale l'appendice, essendo in parte esclusa dal tratto gastro enterico, fungeva da serbatoio ed era in grado di ricostituirla, dando un vantaggio selettivo in senso positivo. Si assiste a un fenomeno "biome depletion" dell'adattamento, un organo vestigiale ha trovato una nuova funzione e ha dato un vantaggio evolutivo in senso positivo.

Miglioramento condizioni igieniche (acqua calda, bagno in casa) Sistema immunitario (GALT) iper-reattivo Aumento anche delle allergie !!!!!

4. Infiammazione dell'appendice e patogenesi

Perché l'appendice si infiamma? Un ricercatore inglese negli anni '80- '90 ha incrociato i dati dei censimenti in Inghilterra e di patologia per determinate contee ed ha osservato che c'era un trend in negativo di incidenza di appendicite in determinate zone.

È andato a vedere come cambiava il rischio di appendicectomia nei vari gruppi sociali, in alcune coorti di bambini nei vari anni e fondamentalmente, osservando i dati, capisce che l'appendicite acuta compare e l'incidenza aumenta nei quartieri con l'acqua calda e il bagno in casa. Venne fatta un'ipotesi correlata all'igiene:

Il miglioramento delle condizioni sociosanitarie e igieniche (presenza del bagno in casa e tutto) porta a una perdita del nostro bioma e dei microorganismi con cui noi siamo a contatto di solito a livello alimentare e a livello dell'appendice vi è il GALT (tessuto linfoide associato al tratto gastroenterico) che normalmente va a creare isole linfoidi sottomucose. Dunque, con l'aumento delle condizioni favorevoli a livello igienico, il sistema immunitario delle persone che prima era costantemente attivato, viene messo a riposo, divenendo però iper-reattivo a stimoli minori (si pensa che per lo stesso motivo 3Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia - Patologia Chirurgica #14 - Prof. Ceresoli - Appendicite, Malattia Diverticolare e Occlusioni Intestinali aumentano le allergie). Esiste un equilibrio molto sottile tra il fenomeno dell'adaptation (appendice come vantaggio per riserva microbioma) e maladaptation (diverticolo con Ly iper-reattivi che tendono a creare infiammazione) che rischia di ribaltarsi nel momento in cui cambia la pressione selettiva. Con il passare degli anni sono migliorate le condizioni igieniche e di conseguenza si è persa la funzione vantaggiosa (non serve più) e rimane quella svantaggiosa.

Domanda: "Ci sono casi di persone che nascono senza appendice?"

Si, perché probabilmente succede ma non ne sono a conoscenza, non saprei dire. Tu ti accorgi che c'è l'appendice solo quando si infiamma. Se una persona nasce senza appendice probabilmente non se ne accorge perché non andrà mai ad infiammarsi.

È stato osservato che nei pazienti appendicectomizzati (che hanno tolto l'appendice da piccoli) abbiamo una minore incidenza di retto-colite ulcerosa (patologia che vede nella sua patogenesi un enorme coinvolgimento del SI che si rivolta contro l'organismo) ma anche un'aumentata incidenza di infezioni da C. Difficile (batterio anaerobio) che determina una sovrainfezione, causando una colite

Appendice Exaptation: vantaggio e protezione Malaptation: struttura "assurda" Modifica della pressione selettiva

pseudomembranosa (patologia mortale). Il C. Difficile è un normale residente della nostra flora intestinale che prende il sopravvento nel momento in cui vi è una deplezione della flora batterica (che normalmente lo tengono a bada), data ad esempio da un utilizzo prolungato di antibiotici.

Non avere più l'appendice non solo è correlato a un'aumentata incidenza di queste coliti ma anche ad un aumentato numero di recidive, può fallire la terapia antibiotica e dopo il trattamento si ha una recidiva immediata.

Ricapitolando, a che cosa serve l'appendice?

• Funzione immunitaria (organo linfoide, coinvolto nella maturazione dei LyB soprattutto durante l'infanzia).
• Funzione di reservoir batterico, per ricostituire la normale flora quando va in deplezione.

5. Patogenesi

La patogenesi dell'appendicite acuta è da ricercarsi nell'ostruzione del lume:

1. Il lume si ostruisce
2. Distensione, aumento volume delle secrezioni e sfaldamento della mucosa
3. Aumento della pressione intraluminale
4. Occlusione dei piccoli vasi (venosi e linfatici) e ischemia
5. Sovracrescita batterica
6. Rilascio all'esterno di fattori intracellulari che determinano flogosi, aumento edema
7. Diminuzione ritorno venoso, aumento stasi ematica
8. Necrosi da stasi, rottura e perforazione

Il lume si può ostruire per più cause:

• Presenza di un coprolita (pallina di feci solide) 4