Ulissi Medicina Specialistica: compendio di ematologia per universitari

Ematologia: Anemie e Leucemie

EMATOLOGIA: anemie e leucemie, mieloma multiplo. Branca della medicina interna che studia il sangue (fattori della coagulazione), gli organi deputati all'ematopoiesi (es. midollo osseo) e all'emocateresi (es. milza, fegato).

NEFROLOGIA: insufficienza renale acuta e cronica, infezioni delle vie urinarie, patologie renali. GASTROENTEROLOGIA: patologie del pancreas, malassorbimento intestinale. NEUROLOGIA: patologie cerebro-vascolari. MALATTIE AUTOIMMUNI: il LES (lupus eritematoso sistemico)

Globuli Rossi e Emoglobina

Globuli rossi: privi di nucleo e organuli citoplasmatici, il volume è di 80 micron. La vita media dei globuli rossi è di circa 120 giorni. Contengono l'emoglobina. EMOGLOBINA: quale è la Principale costituente dei globuli rossi. Deputata al legame e trasporto di 02 ai tessuti dell'organismo, è una proteina costituita da:

• quattro catene polipeptidiche (due globine a e due globine ()
• quattro gruppi eme contenenti ognuno un atomo di ferro a cui si lega una molecola di ossigeno.

Anemia: Definizione e Sintomatologia

ANEMIA: riduzione patologica dei valori di emoglobina al di sotto del range di normalità per sesso ed età. La carenza di Hb determina la riduzione nel trasporto di 02 a livello tissutale con ipossia. L'ipossia tissutale è la causa della sintomatologia clinica.

• MECCANISMI DI COMPENSO ALL'IPOSSIA TISSUTALE:

-vasocostrizione cutanea e renale per favorire l'aumento della perfusione a livello cerebrale, cardiaco e muscolare. -aumento della gittata cardiaca con aumento della frequenza cardiaca e pulsatilità arteriosa e capillare.

Anemia negli uomini: Emoglobina < 13 g/dL Anemia nelle donne in età fertile: Emoglobina < 12 g/dL Anemia in bambini e donne in gravidanza: Emoglobina < 11 g/dL La gravità di anemia è definita più dalla clinica che dai valori di laboratorio. I sintomi più frequenti dell'anemia sono astenia, facile faticabilità, dispnea da sforzo, pallore cutaneo e delle mucose, palpitazioni, tachicardia, cefalea, vertigini, irritabilità.

• MODALITÀ DI INSORGENZA DELL'ANEMIA:

-ACUTA: La gravità dei sintomi dipende dalla rapidità e dall'entità della riduzione dell'emoglobina. La carenza di trasporto di 02 insorge in modo acuto e l'organismo non ha il tempo di mettere in atto meccanismi di compenso. -CRONICA: Sintomi ad insorgenza lenta e si aggravano con il ridursi progressivo dell'emoglobina. La carenza di trasporto di 02 insorge gradualmente e l'organismo mette in atto meccanismi di compenso.

Inquadramento Diagnostico dell'Anemia

.INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELL'ANEMIA L'anemia non sempre si accompagna a riduzione consensuale del numero degli eritrociti Dopo aver rilevato una riduzione dell'emoglobina, per identificare il tipo di anemia è importante valutare: -volume globulare medio MCV -contenuto medio di Hb MCH -concentrazione media di Hb MHCH -conta dei reticolociti

• CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE:

-anemie microcitiche ipocromiche: anemia sideropenica (da carenza di ferro), talassemie o anemia mediterranea (emoglobina patologica) -anemie normocitiche normocromiche: anemie iporigenerative (es. aplasia del midollo, mielosostituzione), anemie emolitiche, anemie da emorragia acuta -anemie macrocitiche ipercromiche: anemia da carenza di B12 e folina, anemia perniciosa (gastrite atrofica), anemie in epatopatie croniche

Anemia da Carenza di Ferro

• ANEMIA CAUSATA DA CARENZA DI FERRO NELL'ORGANISMO eziologia: apporto inadeguato di Fe con la dieta -insufficiente assorbimento gastro-intestinale -aumentato fabbisogno -perdite ematiche protratte, spesso occulte -malattie infiammatorie croniche

Metabolismo del Ferro

• METABOLISMO DEL FERRO Il ferro è presente negli alimenti sotto forma di: ferro eme e ferro non eme. -ferro eme: assorbito direttamente nel duodeno, ne fa parte il ferro emoglobinico che costituisce il 40% del ferro contenuto nei cibi carnei, altamente assorbibile. -ferro non eme: convertito con aiuto di vitamina c, in ione ferroso e poi assorbito dal duodeno, poco assorbibile e influenzato dalla presenza di alimenti e fattori favorenti o inibenti l'assorbimento. Ne fa parte il ferro non emoglobinico che costituisce il 60% del ferro contenuto nella carne e il 100% del ferro contenuto nei cibi di origine vegetale, nel latte e derivati. Il ferro assorbito si lega alla transferrina, passa poi nel sangue e da qui ai vari organi e tessuti..ANEMIA SIDEROPENICA Eziopatogenesi: -apporto inadeguato di Fe con la dieta: malnutrizione, dieta vegetariana e vegana non bilanciata, diete troppo drastiche, scarso assorbimento del ferro. -patologie che riducono l'assorbimento del Fe introdotto con la dieta: malattie intestinali croniche, celiache, neoplasia gastro-duodenale o aumentata richiesta di apporto di Fe+ a causa di gravidanza e allattamento o infanzia, adolescenza per accrescimento rapido. -emorragie e sanguinamenti lenti e occulti: meno-metrorragia: cicli mestruali abbondanti o tumori benigni o maligni dell'apparato genitale femminile. -ematemesi o melena : ulcere esofago-gastro-duodenali o intestinali, varici esofagee -rettorragia: diverticoli sanguinanti, emorroidi, tumori benigni o maligni del colon-retto -emottisi/emoftoe: infiammazioni o tumori benigni o maligni delle vie respiratorie -epistassi: emorragie nasali In questi casi cosa bisogna fare? adoperare Approfondimento diagnostico con esami strumentali: EGDS, CS, Ecografia addomino-pelvica, TC con mdc Terapia: Supplementi di Fe+ per os o ev, emotrasfusione di emazie concentrate (se Hb <7.5 g/dL).

Ematocrito e Reticolociti

EMATOCRITO O HCT: misura la proporzione dei globuli rossi nel sangue . Esprime il rapporto percentuale tra la parte liquida e cellulare del sangue. RETICOLOCITI: sono degli eritrociti giovani, privi di nucleo, che sono stati appena immessi nel circolo sanguigno e conservano per qualche tempo (circa 24h) un e numero di ribosomi. ristretto

Agoaspirato e Biopsia Midollare

AGOASPIRATO E BIOPSIA MIDOLLARE -aspirato midollare : raccoglie un campione delle sole cellule del midollo per analisi al microscopio. -biopsia osteomidollare: raccoglie un campione di tessuto che conserva intatte le strutture del midollo.

Le Talassemie

• LE TALASSEMIE globuli rossi più piccoli del normale Anemie microcitiche ereditarie dovute ad emoglobinopatie (da difetto nella sintesi delle catene globiniche). Due tipi principali: -alfa-talassemia: danneggiata la catena globinica alfa, più comune negli africani e afroamericani, mediterranei o del sud-est asiatico, dovuta a difetto dei geni codificanti per alfa globina su cromosoma 16p -beta-talassemia: danneggiata la catena globinica beta, più comune nel bacino mediterraneo, nel medioriente, nelle regioni indiana o del sud-est asiatico, dovuta a difetto del gene codificante per ß globina situata su cromosoma 11p.

Anemie Croniche e Talassemie

• ANEMIE CRONICHE: Causa: distruzione dei globuli rossi contenenti emoglobina anomala. I globuli rossi vengono sequestrati nel sistema reticolo-endoteliale (milza, fegato) e distrutti.

.TALASSEMIE sono classificate a seconda della loro gravità: -talassemia minor: asintomatica o con sintomi lievi -talassemia intermedia: causa sintomi di grado tra lieve e grave -talassemia major: causa sintomi gravi che richiedono il trattamento -talassemia alfa: Nell'alfa-talassemia minor è presente lieve anemia asintomatica. Nell'alfa-talassemia major predominano sintomi di anemia moderati o gravi: astenia, dispnea, pallore e splenomegalia che provocano dolore addominale.

Beta Talassemia Major

• BETA TALASSEMIA MAJOR O MORBO DI COOLEY Sintomatologia: Anemia, ittero sclerale e cutaneo, ulcerazioni cutanee, calcoli biliari, splenomegalia. L'iperattività del midollo osseo può provocare ispessimento e deformazione delle ossa della teca cranica e del massiccio facciale. Tendenza a fratture delle ossa lunghe degli arti superiori ed inferiori. con relativa

Beta Talassemia Major nei Bambini

• BETA TALASSEMIA MAJOR NEI BAMBINI I sintomi riguardano ritardi di crescita, emosideosi ovvero accumulo di depositi di ferro nel muscolo cardiaco causano sovraccarico di ferro e insufficienza cardiaca.

Diagnosi e Terapia delle Talassemie nei Bambini

• LE TALASSEMIE NEI BAMBINI: La villocentesi (prelievo dei villi coriali) consiste nell'aspirazione di una -pre-natale: villocentesi per analisi genetica molecolare piccola quantità di un tessuto coriale -post-natale: emocromo, striscio di sangue periferico di routine, dosaggio delle emoglobine patologiche Terapia: emotrasfusioni e terapia chelante il ferro, trapianto di cellule staminali, splenectomia. (riduzione di ferro nel sangue)

Anemie Iporigenerative

• ANEMIE IPORIGENERATIVE DA DANNO MIDOLLARE: causa sconosciuta, 60% cause infettive, farmacologiche, da radiazioni, chimiche.

Anemie Normocitiche Normocromiche

• ANEMIE NORMOCITICHE NORMOCROMICHE -anemie iporigenerative: da patologie del midollo osseo o da malattie infettive renale o infiammatorie. -anemie emolitiche: da distruzione periferica dei globuli rossi. Causes: intraglobulari: danno intrinseco al globulo rosso, sono ereditarie (alterazioni di membrana, alterazioni di hb come hbs anemia falciforme e alterazioni di enzimi) extraglobulari: fattori esterni che danneggiano il globulo rosso come infezioni, lesioni meccaniche e termiche, sostanze tossiche. I microrganismi possono causare anemia emolitica tramite: azione diretta delle tossine (clostridium perfringens, streptococchi, meningococchi), invasione e distruzione dei globuli rossi da parte del microrganismo (plasmodium della malaria), produzione di anticorpi. Possono essere: acute: intravascolare, rapida distruzione del globuli rossi, sintomi acuti come pallore, sudorazione, brividi e febbre, dolori lombari e addominali, cefalea, ittero/subittero, urine scure e insufficienza renale acuta. croniche: prevalentemente extravascolare, distruzione lenta, sintomi come pallore, ittero, epatomegalia, splenomegalia, calcolosi biliare, ulcere di arti inferiori -anemie meta-emorragiche: da emorragia acuta Se la sede delle anemie è intravascolare, i globuli rossi si rompono in circolo ematico liberano hb. Invece se è extra vascolare i globuli rossi sono distrutti in milza e fegato. -microcitiche ipocromiche: si sviluppa in corso di infezioni (come tubercolosi, osteomieliti, infezioni renali, lesioni da decubito, endocarditi, infezioni respiratorie). Anche a causa di collagenopatie (come artrite reumatoide, polimialgia reumatica, arteriti). A causa di insufficienza renale o neoplasie.

Emolisi Intravascolare

• EMOLISI INTRAVASCOLARE L'emoglobina rilasciata nel plasma si lega all'aptoglobina. Il complesso emoglobina+aptoglobina viene rimosso dal circolo sanguigno e metabolizzato nel SRE (fegato e milza). La concentrazione plasmatica di aptoglobina si riduce perché sarà tutta legata all'emoglobina e rimossa dal circolo. L'emoglobina libera in circolo viene filtrata nelle urine e riassorbita dalle cellule dei tubuli renali, fino a quando la capacità di riassorbimento dei tubuli viene raggiunta con comparsa di emoglobinuria.

Anemia Emolitica Autoimmune

• ANEMIA EMOLITICA AUTOIMMUNE: Causate da anticorpi che reagiscono contro i globuli, è una malattia rara. Donne>uomini. Età 40/50anni Cause: -primaria: sconosciuta il 50% dei casi -secondaria: leucemie e linfomi, neoplasie maligne, lupus eritematoso sistemico LES, artrite reumatoide, malattie infiammatorie croniche come rettocolite ulcerosa, morbo di Crohn, infezioni come mononucleosi, citomegalovirus, polmoniti atipiche, epatopatie croniche, iatrogene (indotte da farmaci) Terapia: idratazione e bicarbonati ev, corticosteroidi, immunosoppressori (azatioprina, ciclofosfamide) NB: Emotrasfusione solo nei casi gravi a rischio immediato la vita. L'indicazione è di trasfondere il meno possibile per evitare il rischio di reazione emolitica post-trasfusione.

Anemia Emolitica Acuta da Trasfusione

• ANEMIA EMOLITICA ACUTA DA TRASFUSIONE Causata da anticorpi presenti nel plasma del ricevente diretti contro antigeni eritrocitari del donatore. L'incompatibilità ABO è la più frequente causa di reazione emolitica acuta post-trasfusionale L'emolisi è intravascolare: Emolisi = processo di distruzione dei globuli rossi Causa: emoglobinuria con danno renale acuto e a volte coagulazione intravascolare disseminata. La gravità della reazione emolitica post-trasfusionale acuta dipende dal grado di incompatibilità, dalla quantità di sangue somministrata e dall'integrità di reni, fegato e cuore. La fase acuta di solito si sviluppa entro 1 h dall'inizio della trasfusione, ma può verificarsi tardivamente durante la trasfusione o immediatamente dopo. Sintomi acuti: dispnea, febbre, brividi, flushing del volto e dolore addominale e nell'area lombare. Può svilupparsi shock con ipotensione, polso debole e frequente, cute fredda e sudata, nausea e vomito. L'ittero può seguire l'emolisi acuta. Oligo-anuria da insufficienza renale acuta per necrosi tubulare da emoglobinuria. Cosa fare: iniziare terapia di supporto, mantenere adeguata PA, mantenere flusso renale con soluzione fisiologica allo 0,9% e furosemide EV per ottenere diuresi di almeno 100 ml/h per 24h. L'errata etichettatura del campione pre-trasfusionale al momento della raccolta e/o la mancata identificazione del corretto ricevente prima della trasfusione sono le cause più frequenti.

Test di Coombs

.TEST DI COOMBS: diretto: valuta presenza di anticorpi sulla superficie dei globuli rossi. Si esegue per la diagnosi di anemie emolitiche dovute ad anticorpi, ne ricerca la presenza sulla membrana dei globuli rossi. I globuli rossi del paziente vengono incubati con un siero di Coombs contenente anti- immunoglobuline umane; se sono presenti anticorpi sulla membrana dei globuli rossi, questi si legano al siero di Coombs e si verifica agglutinazione dei globuli rossi. Il test è considerato positivo. indiretto: valuta presenza di anticorpi liberi nel siero diretti verso antigeni di superficie dei globuli rossi, si esegue per valutare la compatibilità del sangue per donazione/trasfusione e in donne Rh- per la ricerca di anticorpi Rh -.

Anemie Emorragiche Acute

• ANEMIE EMORRAGICHE ACUTE: Ipoperfusione dei tessuti da perdita acuta di sangue: -l'eziologia dell'emorragia può essere esterna, endoluminale o interna. -patogenesi: traumatica o non traumatica -determinanti della gravità: velocità dell'emorragia, quantità di valore ematico perduto, possibilità di controllo dell'emostasi.