Aspetti orali delle malattie dermatologiche: anatomia e patologie cutanee

Anatomia e Fisiologia Cutanea

La cute è l'organo più grande del corpo umano, superficie di 2mq e peso 3-5kg. Lo spessore è variabile a seconda della regione considerata; se la cute è gravemente lesionata non è possibile la vita (grandi ustionati). Il pigmento può andare dal giallastro (carotenoidi), rosso (emoglobina). I caratteri macroscopici della cute sono importanti perchè ci danno la visione reale della cute che non è liscia ma solcata da sottili depressioni lineari che disegnano come delle losanghe.

Dermatoglifi: disegni caratteristici della cute, diversi per ogni essere umano, non cambiano mai nel corso della vita. Importanti per questioni legali (impronte digitali). Sulla cute troviamo gli sbocchi delle ghiandole sebacee e dei follicoli.

Origine cute: ectodermica - epitelio pavimentoso stratificato Derme: mesodermica Melanociti: altra origine, uguale al nervoso Nell'epidermide non c'è circolazione cutanea e non ci sono i linfatici. Importante dal punto di vista oncologico perchè un tumore nell'epidermide non può dare segni, da segno a distanza quando oltrepassa la membrana epidermica.

Epidermide: Struttura e Funzioni

Cheratinociti >> rappresentano più del 90% delle cellule dell'epidermide. Queste cellule migrano dallo strato basale a quello corneo, che è in contatto con l'esterno. Qui assumono una maturazione dei tonofilamenti fino a formare la cheratina. Importanti anche i desmosomi che tengono uniti i cheratinociti tra loro.

Quando ci sono malattie che attaccano i desmosomi (pemfigo) fanno sì che le cellule si stacchino e si formano delle bolle.

Strato basale: è uno strato germinativo dove le cellule si moltiplicano e crescono in modo continuativo. Ogni 4 settimane abbiamo il turnover cellulare. Nello strato basale troviamo anche i melanociti e la cellula di merckel, con proprietà sensitive.

Strato spinoso: cellule iniziano a maturare e hanno granuli lamellari. Inizia la sintesi delle cheratine.

Strato granuloso: i granuli di cheratoialina sono formati e visibili.

Strato corneo: a contatto con l'ambiente, abbiamo una perdita continua di cellule nell'ambiente. La maturazione delle cellule crea la cheratina che protegge contro la penetrazione di microrganismi, forze meccaniche e regola la perdita di acqua transepidermica. Qui troviamo un film idrolipidico, creato dalle ghiandole sudoripare. Il pH di questo film è acido, meccanismo di difesa della pelle. L'acidità viene alterata dall'ipersudorazione o dall'iper lavaggio della cute, i patogeni possono attaccare la pelle. Questo crea anche una barriera biochimica e immunologica perché in caso di attacco possono intervenire cellule deputate a farlo.

I corneociti rilasciano citochine che richiamano cellule di difesa. Lo strato corneo può lasciar passare sostanze lipofile, come farmaci. Il melanocita è quello che produce la melanina, difendendoci dai raggi solari con l'abbronzatura. Quando il melanocita non produce una melanina efficiente (feo-melanina in persone con capelli rossi o pelle molto chiara) può portare carcinogenesi cutanea e melanomi.

I melanociti sono cellule dendritiche a forma stellata, non hanno desmosomi. I melanosomi sono le vescicole prodotte.

Cellule di Langherans: immunocompetenti, orchestrano la difesa cutanea richiamando cellule ematiche come linfociti, macrofagi, mastociti. È importante anche dal punto di vista delle allergie, per la distinzione tra self e no-self. (es. dermatiti da contatto per nichel)Cellula di merckel: associata alle terminazioni nervose (sensibilità tattile, dolorifica, ecc .. )

Giunzione dermo-epidermica: fornisce supporto all'epidermide, assicura resistenza e forze esterne. Placche di ancoraggio con fibrille che fanno da cucitura.

Derma: Componenti e Funzioni

Il derma si trova sotto l'epidermide ed è uno strato connettivale composto da collagene e fibre elastiche. Cellula regina: fibroblasta. È fornito di vasi e terminazioni nervose, ghiandole sudoripare e sebacee. È diviso in 2 strati: uno superficiale (papillare con papille dermiche) e uno profondo (reticolare).

Nello strato reticolare troviamo capillari, nervi, follicoli piliferi e ghiandole.

Le fibre collagene sono molto importanti nel derma, viene distrutto da un'eccessiva foto- esposizione o da farmaci come cortisone preso per lunghi periodi.

Il collagene (70%) è la sostanza fondamentale del derma. Il derma fornisce nutrimento, forza, sostegno alla cute.

La cute è distensibile ed elastica: a riposo non è uguale in tutte le direzioni ma dipende dall'organizzazione delle fibre collagene ed elastiche.

Sostanza fondamentale: è formata da glicosaminoglicani (acido ialuronico e condroitinsolfato), che conferiscono volume e turgore.

Vascolarizzazione: due plessi di vasi paralleli alla superficie cutanea. Ansa capillare: dove la circolazione arteriosa si incontra con quella venosa.

Innervazione: rete di fibre nervose che occupa tutto il derma, con diversi corpuscoli sensitivi. Prurito: modulazione del dolore, scorre sulle fibre nocicettive.

Ipoderma e Annessi Cutanei

Tessuto sottocutaneo di riserva metabolica che fa da cuscinetto al tessuto soprastante. Il pannicolo adiposo varia da persona a persona.

Anessi cutanei: follicoli piliferi, ghiandole sebacee, ghiandole sudoripare, unghia.

Complesso pilo sebaceo: muscolo erettore del pelo + ghiandola sebacea.

Ciclo di crescita del pelo: anagen (fase di crescita), catagen (fine crescita, inizia il distacco), telogen (il pelo/capello si stacca e cade) nuovo anagen (nuova crescita). Il ciclo è dominato dagli ormoni, cambia dal sesso maschile al femminile.

Ghiandole Sebacee

Importanti perchè il sebo fa molto bene alla pelle, contribuisce a formare il film idrolipilico. Si ricostituisce in tempi brevi dopo l'asportazione. C'è una secrezione continua di sebo.

Seborrea: secrezione eccessiva ed alterata di sebo. Può portare ad una occlusione del follicolo pilo-sebaceo, che il primo passo per la formazione dell'acne.

Il sebo è formato da acidi grassi, trigliceridi ed esteri del colesterolo. Ha una funzione protettiva, di barriera, impedisce la dispersione del calore, lucentezza ed elasticità alla pelle.

Ghiandole Sudoripare Apocrine

Secreto alcalino che si fonde con il sebo. Si trovano sopratutto nella zona ascellare, genitale. È la sudorazione che dà cattivo odore se abbondante o a causa di organismi saprofiti che possono degradare questa sostanza.

Odore corporeo: dato da secrezione sebacea, apocrina e dalla microflora batterica (miceti).

Ghiandole Sudoripare Eccrine

Sono una sorta di piccolo glomerulo renale. Hanno funzione emuntorio e detossificante dell'organismo. Importanti nel mantenimento dell'omeostasi corporea, la sudorazione seguita dall'evaporazione rinfresca l'organismo.

Unghia

Ha un margine libero e una matrice da cui nasce e scorre. Non ha circolazione e i farmaci qui arrivano male; le terapie richiedono tempi molto lunghi.

Proprietà della Cute

• contrasta penetrazione attacchi chimici, fisici, biologici
• Protegge contro i danni da corrente elettrica, forze meccaniche, radiazioni elettromagnetiche
• Impedisce la perdita di fluidi essenziali e proteine
• Funzione sensoriale
• Funzione regolatrice della temperatura corporea >> meccanismo immaturo nel neonato e che tende a perdersi nelle persone anziane.
• Sintetizza vit. D
• Funzione endocrina
• Funzione immunologica

Semeiotica Dermatologica

Lesione: qualsiasi alterazione cutanea.

Anamnesi: chiedere se le lesioni sono diffuse, progressive, com'era l'aspetto iniziale, come sono cambiate.

Esame obiettivo: valutare colore, margini, consistenza, forma, localizzazione, distribuzione. Il paziente deve essere il più possibile privo di indumenti, per capire la distribuzione delle lesioni (se sono simmetriche, unilaterali); controllare mucose e annessi come unghie, peli e capelli. Osservare con una buona illuminazione, ideale la luce solare.

Sintomi: calore o bruciore (vasodilazione), freddo (eritrodermia: vasodilatazione imponente, il paziente è tutto rosso), dolore (spontaneo o provocato, può essere anche persistente come nello zoster), iperestesie (ipersensibilità), anestesia, parestesia (fasi iniziali di zoster o simplex, sensazione di fastidio tra il dolore e il prurito), prurito.

Morfismo evolutivo: se le lesioni compaiono tutte insieme o evolvono lentamente.

Supporti all'Esame Obiettivo

• fenomeno di Koebner: comparsa in sede di traumi di una lesione specifica della dermatosi (es. nel lichen). Se vado a traumatizzare quel paziente richiamo la patologia di base nella sede traumatizzata.
• Manovra del trattamento metodico: con curette smussa.
• Segno del colpo d'unghia: si riesce ad asportare la superficie squamosa.
• Segno di Nikolsky: si traziona con il polpastrello la cute e, quando esiste acantolisi, avviene lo scollamento dell'epitelio (pemfigo).
• Diascopia: per distinguere varie lesioni, si comprime con un vetrino portaoggetti la lesione. Se la lesione è eritematosa schiarisce se è purpurea (sangue è travasato) la lesione non schiarisce.
• Epidiascopia: osservazione dlle lesioni con sistemi di ingrandimento. Microscopia in vivo.
• Capillaroscopia: valutazione oggettiva della morfologia dei capillari
• Dermografismo: provoco un piccolo graffio sulla cute e osservo le risposte immediate-
• Esame luce di Wood (ultravioletto): osservo la fluorescenza di colore variabile di alcune patologie.
• Ecografia
• Doppler: quantifico flussi ematici superficiali e profondi con sonde di diversa sensibilità e potenza.

Indagini di Laboratorio Dermatologico

Indagini di laboratorio: biopsia (incisionale o escissionale), esame citodiagnostico (striscio su vetrino), prove di reattività cutanea (stimolazione cute con apteni o allergeni veicolati - patch test, prick test cioè inoculando una goccia di soluzione sottocute, inoculazione intradermica di una soluzione); esame microscopico delle squame cutanee; esame micologico; esame batteriologico diretto o colturale.

Lesioni Elementari Cutanee

Caratteristiche delle Lesioni Elementari

• Colore
• Margini (regolari o meno)
• Consistenza (la sento con la palpazione)
• Forma
• Localizzazione
• Distribuzione (simmetriche, monolaterali, ecc .. )

Le lesioni elementari dermatologiche possono essere primitive, cioè insorgono come tali (pomfo, eritema); secondarie, cioè l'evoluzione di una lesione primitiva (una bolla può crostificare), oppure quadri misti più complessi.

I sintomi classici sono calore, bruciore (lesioni infiammatorie acute), freddo (eritrodermie), dolore (spontaneo o provocato, persistente), iperestesia, anestesia, parestesia e prurito. Il prurito può essere localizzato, diffuso, generalizzato e può essere causato da un parassita oppure avere origine metabolica (nefropatia, epatopatie). La pelle secca che hanno gli anziani può essere causa di prurito.

Principali Lesioni Primitive

• macchia o macula >> lesione non rilevata, visibile ma non percepibile al tatto, non infiltrata dovuta a una modificazione del colore della cute. (es. vitiligine)
• Papula >> percepibile al tatto
• Nodulo >> contenuto solido
• Vescicola >> contenuto liquido
• Bolla >> una vescicola più grande
• Pustola >> come una vescicola ma contiene pus
• Pomfo >> edema del derma, lesione rilevata

Lesioni Secondarie

• squama
• Crosta
• Escoriazione >> dovuta al grattamento
• Ulcerazione >> arriva al derma profondo
• Cicatrice
• Esulcerazione
• Ragade >> rottura del piano cutaneo generalmente per perdita di elasticità

Macule Cutanee

Lesione non rilevata, visibile ma non percepibile al tatto, non infiltrata dovuta a una modificazione del colore della cute. Possono essere eritematose (esantemi virali o farmacologici), con la caratteristica di scomparire se schiacciata da un vetrino. Con la pressione ricacciamo l'eritema nei vasi sanguigni; oppure vascolari, si attenuano alla vitropressione ma non scompaiono (es. angiomi piani); purpuriche, non si attenuta alla vitropresione; pigmentate (nevo, lentiggini, tatuaggi), acromiche (vitiligine, nevi di Sutton); emorragiche (petecchie, ecchimosi e soffusioni) si classificano da petecchie a suffusioni in base all'estensione.

Fenomeno di Raynaud: da vasocostrizione.

Papule Cutanee

Lesioni solide circoscritte, piccole e rilevate sul piano cutaneo. Diametro <1cm. In genere abbiamo un infiltrato epidermico con un pochino di derma superficiale. Le papule si distinguono in