Ginecologia ed Ostetricia: aborto spontaneo e parto operativo con ventosa

SISTEMA SANITARIO REGIONALE ASL ROMA 6

U.O.C. Ginecologia ed Ostetricia Dott. Alessandro Schippa

TOR VERGATA UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ROMA FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA CDL TRIENNALE IN INFERMIERISTICA SEDE: FRASCATITOR VERGATA UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ROMA FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA CDL TRIENNALE IN INFERMIERISTICA SEDE: FRASCATI

ABORTO SPONTANEO

Per aborto spontaneo nel primo trimestre si intende la perdita della gravidanza entro le 13 settimane + 6 gg di amenorrea Aborto precoce entro 9 settimane+ 6 gg Aborto tardivo entro 13 settimane + 6 gg EMBRIONE < 10° settimana > FETOTOR VERGATA UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ROMA FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA CDL TRIENNALE IN INFERMIERISTICA SEDE: FRASCATI

ABORTO SPONTANEO: Incidenza e Cause

10% circa di tutte le gravidanze clinicamente riconosciute 80% di tutti i casi di perdita di gravidanza si verifica entro il primo trimestre anomalie cromosomiche, difetti genetici, patologie infettive, diabete scompensato, sindrome da anticorpi antifosfolipidi, abuso di farmaci, sostanze stupefacenti, alcol, malformazioni uterine

ABORTO RIPETUTO: 2 episodi consecutivi di aborto entro la 20 settimana = 1% coppie fertili

Aborto ricorrente: tre o più episodi consecutivi di aborto spontaneo Poliabortività a partire dal secondo episodio consecutivo di aborto = screening contestualizzatoTOR VERGATA UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ROMA FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA CDL TRIENNALE IN INFERMIERISTICA SEDE: FRASCATI

ABORTO SPONTANEO: Classificazione

Inevitabile in presenza di collo uterino pervio e perdite ematiche in atto, Incompleto in caso di espulsione parziale, Interno o ritenuto in presenza di collo chiuso e presenza in utero di CG anembrionica o embrione non vitale.TOR VERGATA UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ROMA FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA CDL TRIENNALE IN INFERMIERISTICA SEDE: FRASCATI

ABORTO SPONTANEO: Aborto Interno

ABORTO INTERNO

• Non si visualizza l'attività cardiaca in un embrione con CRL ≥ 7 mm (se l'esame è eseguito per via trans-vaginale), ≥ 10 mm (se l'esame è effettuato per via transaddominale).
• Non si visualizza l'embrione in una camera ovulare con diametro medio ≥ 25 mm. In caso di CRL minore di 7 mm in assenza di attività cardiaca o diametro medio del sacco gestazionale minore di 25 mm senza evidenza di embrione, è necessario ripetere il controllo ecografico a distanza di sette giorni prima di fare diagnosi.TOR VERGATA UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ROMA FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA CDL TRIENNALE IN INFERMIERISTICA SEDE: FRASCATI

ABORTO SPONTANEO: Aborto Incompleto

ABORTO INCOMPLETO

si evidenzia la presenza all'interno della cavità uterina di echi iperecogeni, ben definiti, da riferire a tessuto trofoblastico, con frequente evidenza di vascolarizzazione (a differenza dei coaguli, mal definiti e avascolari), in paziente nella quale una pregressa ecografia ha dimostrato la presenza di camera gestazionale intrauterina. SRE GYN 63%. 4-0CM Complicazioni: setticemia e emorragia che necessitano di trasfusioni di sangue successive al trattamento chirurgico Ursula CatenaTOR VERGATA UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ROMA FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA CDL TRIENNALE IN INFERMIERISTICA SEDE: FRASCATI

ABORTO SPONTANEO: Aborto Completo

ABORTO COMPLETO

non si evidenzia tessuto trofoblastico all'interno della cavità uterina in paziente nella quale una precedente ecografia ha dimostrato la presenza di camera gestazionale intrauterina. In assenza di una precedente ecografia ben documentata, la gravidanza va descritta come "a localizzazione incerta ("Pregnancy of Unknown Location", PUL), e seguita con monitoraggio della beta-hCG e ripetizione dell'indagine ecograficaTOR VERGATA UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ROMA FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA CDL TRIENNALE IN INFERMIERISTICA SEDE: FRASCATI

ABORTO SPONTANEO: Gestione

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ABORTO SPONTANEO: Attesa

ATTESA PER 14 GIORNI

ABORTO INTERNO RISOLUZIONE SPONTANEA DAL 14 AL 47% ABORTO INCOMPLETO RISOLUZIONE SPONTANEA DAL 80 AL 100% PRIMA LINEA NEI CASI DI ABORTO INCOMPLETO CON EVIDENZA ECOGRAFICA DI MATERIALE IN CAVITÀ DI SPESSORE INFERIORE A 30 MM SE RH(D) NEGATIVO IG ANTI-D, CHE VA DA 250 A 600 UI DOPO ESPULSIONE DOPO 20 GG DOSAGGIO BETAHCG SE POSITIVE RIVALUTAZIONE AMBULATORIALE. SE > 1000 UI INVIO IN OSPEDALETOR VERGATA UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ROMA FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA CDL TRIENNALE IN INFERMIERISTICA SEDE: FRASCATI

ABORTO SPONTANEO: Controindicazioni all'Attesa

ATTESA PER 14 GIORNI

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE al trattamento di attesa sono:

• instabilità emodinamica, emorragia in atto
• sospetta gravidanza molare
• necessità di ottenere un esame citogenetico
• evidenza di infezioni

CONTROINDICAZIONI RELATIVE al trattamento di attesa sono:

• pazienti a maggior rischio di emorragia (ad esempio in caso di aborti tardivi)
• pazienti con precedenti esperienze avverse e/o traumatiche associate alla gravidanza (ad esempio, morti intrauterine, aborto o emorragia antepartum) e che non desiderano questa opzione.TOR VERGATA UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ROMA FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA CDL TRIENNALE IN INFERMIERISTICA SEDE: FRASCATI

ABORTO SPONTANEO: Trattamento Medico

TRATTAMENTO MEDICO

Alteranativo al trattamento di attesa (ridurre i tempi per scelta) TAB. 1: PIANO TERAPEUTICO SEC DETERMINA AIFA n 529

Aborto ritenuto 800 mcg per via vaginale (max due) o 600 mcg per via sublinguale (max due) Il trattamento può essere ripetuto due volte con un intervallo di 3 ore. Il follow- up va eseguito da 1 a 2 settimane dopo il trattamento, e la completa evacuazione dell'utero va confermata dal decorso post-trattamento, dall'esame clinico dell'utero, ed eventualmente con ecografia

Aborto incompleto 600 mcg in singola dose orale o 400 mcg in singola dose sublinguale Il follow-up va eseguito (salvo casi di forti emorragie) 2 settimane dopo il trattamentoTOR VERGATA UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ROMA FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA CDL TRIENNALE IN INFERMIERISTICA SEDE: FRASCATI

ABORTO SPONTANEO: Criteri di Inclusione ed Esclusione per Trattamento Medico

TRATTAMENTO MEDICO

CRITERI DI INCLUSIONE

Pazienti con EG < 10 settimane preferenza per il trattamento medico rispetto al trattamento chirurgico.

CRITERI DI ESCLUSIONE

• CG > 40 mm e valori di CRL > 30 mm
• emorragia in atto e con ritenzione di materiale ovulare
• Donne emodinamicamente instabili o in fase di shock
• Donne con sospetta gravidanza ectopica - Donne affette da sepsi o PID
• Donne portatrici di IUD
• Donne portatrici di coagulopatie o che assumono anticoagulanti
• Sospetto di gravidanza molare totale o parziale
• Necessità di ottenere un esame citogeneticoTOR VERGATA UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ROMA FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA CDL TRIENNALE IN INFERMIERISTICA SEDE: FRASCATI

ABORTO SPONTANEO: Controindicazioni Relative al Trattamento Medico

TRATTAMENTO MEDICO

Se non fosse mai stata documentata la presenza di sacco gestazionale in utero con ecografia il caso non può essere trattato con misoprostolo.

CONTROINDICAZIONI RELATIVE

• Pazienti a maggior rischio di emorragia (ad esempio in caso di aborti tardivi)
• Pazienti con precedenti esperienze avverse e / o traumatiche associate alla gravidanza (ad esempio, morti intrauterine, aborto o emorragia antepartum) e che non desiderano questa opzione
• Ansietà graveTOR VERGATA UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ROMA FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA CDL TRIENNALE IN INFERMIERISTICA SEDE: FRASCATI

ABORTO SPONTANEO: Pre-Somministrazione e Follow-up del Trattamento Medico

TRATTAMENTO MEDICO

PRE SOMMINTRAZIONE:

CONSENSO, ESAMI EMATICI (GRUPPO + FATT RH, COOMBS IND, EMOCROMO, PT, PTT CONTROLLO PARAMETRI VITALI ECO TV CON MISURA CG E/O CRL SOMMINISTRARE ANALGESICO (IBRUFENE ... )

30 MINUTI DOPO SOMMINSTRAZIONE: PARAMETRI VITALI, DIMISSIONI CON ANTIDOLORIFICO SE ASINTOMATICA CONTROLLO A 24/48 ORE (SE ESPULSIONE TORNA PRIMA) SE NO ESPULSIONE SECONDA SOMMINSTRAZIONE ED EVENTUALE ATTESATOR VERGATA UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ROMA FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA CDL TRIENNALE IN INFERMIERISTICA SEDE: FRASCATI

ABORTO SPONTANEO: Gestione Post-Espulsione e Fallimento del Trattamento Medico

TRATTAMENTO MEDICO

SE RH(D) NEGATIVO IG ANTI-D, CHE VA DA 250 A 600 UI DOPO ESPULSIONE DOPO 20 GG DOSAGGIO BETAHCG SE POSITIVE RIVALUTAZIONE AMBULATORIALE. SE > 1000 UI INVIO IN OSPEDALE SE FALLIMENTO ISTEROSUZIONETOR VERGATA UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ROMA FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA CDL TRIENNALE IN INFERMIERISTICA SEDE: FRASCATI

ABORTO SPONTANEO: Trattamento Chirurgico

TRATTAMENTO CHIRURGICO

CRITERI DI INCLUSIONE

• Pazienti con EG > 10 settimane con aborto spontaneo
• Pazienti che hanno rifiutato la condotta di attesa e/o il trattamento medico
• Pazienti nelle quali condotta di attesa e trattamento medico abbiano fallito
• Presenza di controindicazioni a condotta di attesa e/o trattamento medico

AL RICOVERO

CONSENSO, ESAMI EMATICI (GRUPPO + FATT RH, COOMBS IND, EMOCROMO, PT, PTT CONTROLLO PARAMETRI VITALI ECO TV CON MISURA CG E/O CRLTOR VERGATA UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ROMA FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA CDL TRIENNALE IN INFERMIERISTICA SEDE: FRASCATI

ABORTO SPONTANEO: Procedura e Follow-up del Trattamento Chirurgico

TRATTAMENTO CHIRURGICO

Cacaula " Karatas" mentre aspira il contenuto dell'stoso DIMISSIONE 2-3 ORE CONTROLLO AMBULATORIALE 30-40 GIORNITOR VERGATA UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ROMA FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA CDL TRIENNALE IN INFERMIERISTICA SEDE: FRASCATI

PATOLOGIA TROFOBLATICA

Patologie benigne

• Mola vescicolare (idatiforme) completa
• Mola vescicolare (idatiforme) parziale

Neoplasie maligne

• Mola invasiva
• Coriocarcinoma
• Tumore del sito placentare

SINTOMI

• Metrorragia
• Sintomi da eccessiva crescita trofoblastica:
• Utero aumentato di volume
• b-HCG elevato (>100,000 mlU/ml)
• Cisti ovariche
• Pre-eclampsia
• Ipertiroidismo (b-HCG simile a TRH)

>90% ABORTO I TRIMESTRE ESTREMAMENTE INVASIVA, DIAGNOSI PRECOCE E RAPIDO TRATTAMENTO CHIRURGICO E CHEMIO (METHOTREXATE) FOLLOW UP E CONTROINDICAZIONE A NUOVA GRAVIDANZA IN BASE A TIPOLOGIATOR VERGATA UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ROMA FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA CDL TRIENNALE IN INFERMIERISTICA SEDE: FRASCATI

PARTO OPERATIVO

INDICAZIONI MATERNE

• mantenere la durata del parto in limiti di tempo accettabili (esaurimento fisico psichico della paziente)
• risparmiare alla paziente gli sforzi del periodo espulsivo (cardiopatie, malattie generali .... )
• Ipocinesia secondaria in periodo espulsivo

INDICAZIONI FETALI

• Sofferenza fetale modesta o incipiente, in cui è preferibile prevenire la aggravarsi della sofferenza piuttosto che dover espletare d'urgenza il parto adoperando il forcipe, quando quindi l'episodio acuto si è già manifestato