Pediatria d'urgenza: gestione dei pazienti, triage e valutazione del dolore

PEDIATRIA D'URGENZA

Da noi c'è un bacino di utenza ampio ed è da riferimento alla regione perché si hanno quasi tutte le specialità, dobbiamo essere pronti a tutte le situazioni. La nostra prima difficoltà è gestire tutti i servizi e avere pazienti che fanno affollamento e coda ma in realtà non sono urgenti. Nel nostro PS possono accedervi fino ai 14 aa o fino a 18 aa con sintomatologia neuropsichiatrica, oncologica, cronica o neurologica. Il pronto soccorso fornisce delle risposte immediate alle richieste di assistenza ritenute urgenti dalla popolazione. Tipi di pazienti:

• Urgenti: differibili
• Emergenza
• Cronici
• Portatori di device
• Patologie complesse
• Fragili

Il fenomeno del sovraffollamento è la situazione in cui il normale funzionamento del PS è limitato dalla sproporzione tra domanda sanitaria e risorse disponibili logistiche, strumentali e professionali. Ci servono degli indicatori per capirlo. Il fenomeno del sovraffollamento è misurato con degli strumenti (permette di capire se è necessario far venire un infermiere in più in turno) e ha degli impatti negativi sulla prognosi dei pazienti (peggiori outcome). Il SSN non funziona in modo ottimale e ci sono tanti pazienti nel posto sbagliato, per esempio il genitore che non riesce a prenotare una visita va in PS. Il PS è un servizio dedicato a fornire risposte immediate. Troviamo pazienti con urgenze percepite o differite, grosse urgenze (pazienti critici) o con patologia cronica o complessa. In PS spesso ci sono pz che dovrebbero andare altrove (richiesta di visite, ... ).

Triage

Il triage è regolato dalle linee guida ministeriali e ha una funzione importante di grande autonomia professionale oltre che di responsabilità. Ci sono 5 codici colori che si assegnano seguendo delle tabelle:

• Rosso: urgenza, rischio di vita, da rianimare, dovrebbe essere valutato in 15 minuti
• Arancione: compromissione di una funzione vitale con ancora una stabilità minima; valutato in 30 minuti
• Azzurro: urgenza differibile, ha un rischio evolutivo; valutato in 60 minuti
• Verde: urgenza minore
• Bianco: non urgenza

1Il Pat triangle permette di strutturare la prima impressione alla porta. L'esperienza fa molto ma serve strutturarlo, capire cosa stiamo guardando a colpo d'occhio. Ci sono 3 campi: guardare se c'è una fatica respiratoria (valutare la respirazione), se c'è un comportamento anomalo (per neurologico) e il colorito (per l'apparato cardiocircolatorio). Serve sempre la rivalutazione. In condizioni particolari l'infermiere è tenuto ad eseguire altre azioni in base ai sintomi:

• Sacchetto urine: paziente con febbre e storia di IVU
• Esecuzione di tamponi
• Esecuzione di ECG

Si precede quello che il medico prescrive. Cosa si può ottenere:

• Bambino eupnoico, roseo e cosciente: paziente non critico
• Paziente non cosciente, paziente che non respira, pallido e cianotico: paziente da PBLSD
• Bimbo con alterazione o compromissione di una o più funzioni vitali: si valuta con la ABCDE

OBIETTIVO

Non perdersi i bambini critici in mezzo a tutti i bambini presenti. Facciamo il colpo d'occhio da cui viene fuori se è critico o non critico o a metà. ABCDE: AIRWAY: vie aeree e stato di coscienza. Peculiarità pediatriche: capo e lingua grandi, occipite preminente (più difficile mantenere la posizione della testa), vie aeree di calibro ridotto, laringe e trachea + facilmente collassabili, laringe alta, corde vocali con impianto basso. Quindi cosa guardo? Bocca (corpi estranei, tumefazioni, lingua, rumori inspiratori, piangere, scialorrea, alterazione voce). Cosa faccio? Manovre di disostruzione se inalazione corpo estraneo, posizionamento capo, aspirazione vie aeree, considerare cannula orofaringea se incosciente (se bambino cosciente non cambio la posizione perché per loro potrebbe essere la migliore). La cannula di Guedel serve per mantenere pervie le vie aeree nel paziente incosciente.

BREATHING

2Peculiarità pediatriche: vie aeree di calibro ridotto, muscoli respiratori poco resistenti a fatica, respirazione diaframmatica, ridotta superficie alveolare, aumentato metabolismo basale e consumo 02. Valutazione: espansione toracica e simmetria, FR, rumori respiratori (gemiti, sibili, rantoli), segni di sforzo respiratorio (rientramenti), posizione del bambino, saturazione 02. Parametri di allarme: FR sotto 10 al minuto (si sta arrestando) o sopra 60 atti/ minuto, sat sotto 90% con ossigeno o 94% in aa, presenza di grunting (gemito espiratorio), ritmo respiratorio irregolare, apnee frequenti e prolungate, rientramenti importanti, dondolamento o bobbing della testa. Azione: se il bambino ventila diamo ossigenoterapia (con condizioni compromesse anche con sat adeguata), se invece non ventila diamo ventilazione (se non ha attività respiratoria autonoma). Per l'ossigenoterapia si usano:

• nasocannule (fino a 5-6l/min, interessa % di ossigeno che arriva, fio2 fino a 40%)
• maschera semplice 02 (flussi 6-12 l/min, fio2 30-60%, sotto 5 l/min non consentono eliminazione della co2 espirata quindi NO)
• maschera non rebrething con reservoir (fio2 100%, flusso sopra 10 l/min, rischio microatelettasie per uso prolungato, non si usa più di qualche ora)
• maschera di Venturi (fio2 24-60%; flusso 2-15 l/min con miscelatori); l'effetto venturi è fatto da buchettini che permettono all'ossigeno di essere somministrato a concentrazioni costanti
• alti flussi: sistema di fornitura di ossigeno precondizionato (riscaldato e umidificato), superiore al picco di flusso inspiratorio, alte concentrazioni di 02; fio2 21-100%, non invasivo, sicuro e semplice; si può usare a lungo perché è una miscela; dopo un tot si fa l'ega; indicato sempre (soprattutto per bronchiolite, asma, polmonite, sepsi, insufficienza respiratoria, annegamento). Controindicazioni: anomalie o ostruzioni, apnee centrali, alterazione stato coscienza, instabilità emodinamica, malformazioni facciali (labiopalatoschisi), Il paziente con alti flussi va monitorato per la temepratura, naso pulito (se no fa da tappo), distensione gastrica, montaggio circuito, PV. Le complicanze sono: epistassi, pneumotorace, irritazione occhi, insufflazione gastrica.

Per la ventilazione:

• pallone-maschera: pallone per prematuri
• Va e vieni; più delicato come sistema, da preferire, minor rischio di barotrauma, collegato a fonte di ossigeno
• Maschera facciale: trasparente (così vediamo se vomita), posizionare bene, dimensioni giuste (naso e bocca)

3- Maschera laringea: solo per bambini privi di attività respiratoria autonoma e dei riflessi protettivi, si collega al pallone di ambu, si usa in sala operatoria, facile utilizzo ma non si utilizza molto

• Intubazione: per arresto cardiocircolatorio, trauma cranico con incoscienza, ventilazione con pallone e maschera non efficace, per dare farmaci per via tracheale, per aspirare vie aeree da secrezioni o inalazioni, neonato non vigoroso con aspirazione di meconio

L' insufficienza respiratoria acuta è quando abbiamo un sistema respiratorio che non funziona adeguatamente, non smaltisce anidride carbonica e non porta ossigeno ai tessuti. Indicatori respirazione:

• saturazione: indicatore della respirazione. È ipossiemia se so2 sotto 94% in aa in bambino senza altre patologie sottostanti
• EGA: capillare arterializzato (scaldando capillari per renderli simili a sangue arterioso); si guarda pco2 (rispecchia quanta co2 viene eliminata) e po2 (ossigeno)

Quando il sistema respiratorio non funziona si deve capire se faccio fatica ad eliminare i gas (scambio gassoso non corretto) o a respirare (legato a espansione della gabbia toracica). Se non ho ossigeno, il bambino si stanca e da fare sforzo respiratorio smette di sforzare e va in arresto respiratorio. Se fa fatica a respirare devo risolvere la fatica perché se si stanca si inchioda.

CASI CLINICI

Anran - 8 mesi

• Codice rosso: SpO2 88% e fatica respiratoria
• Insufficienza respiratoria compensata

Penelope - 2 mesi

• Codice rosso: SpO2 85%, FR 60apm, bobbing del capo, apnee ...
• Ph: acidosi (7.31)
• PcO2 alta (55.9) e PO2: bassa

Xia - 4 anni

• Codice rosso: SpO2 70%, FR 80apm, parenchima poco funzionante
• PO2 bassa (66.7) e PcO2 bassa (33.5)

Lilith - 2 anni

• Codice rosso: SpO2 76%, FR 16apm
• Ph: acidosi (7.10)
• PcO2 alta (67)

4- Viene ventilata con va e vieni vista la dinamica respiratoria

LARINGITE

La laringite arriva in PS di notte, con tosse abbaiante. La laringe del bambino si chiude, quindi è un problema generalmente sotto i 4 anni, poi c'è la raucedine. La causa è un virus solitamente. Alcuni bambini ce l'hanno spesso perché hanno la laringe più stretta di altri. La diagnosi è a colpo d'occhio per modo di respirare, comportamento. Si va a vedere se ci sono rientramenti, stridori, colorito, coscienza, respiro. Terapia: cortisone a tutti per bocca o adrenalina per aerosol se non sufficiente Bentelan. Respirare aria calda e umida non è consigliato, non ci sono evidenze scientifiche. Si tengono in osservazione dopo l'adrenalina per 2-4h perché potrebbe tornare la situazione iniziale dopo il suo effetto. Quando la laringite non ha un percorso lineare con tale patologia bisogna chiedersi se c'è altro (corpo estraneo ad esempio), perché solitamente si cura e guarisce senza problemi, si risolve. Chiedere sempre lo stato vaccinale al triage.

ATTACCO ACUTO D'ASMA

Le vie aeree alte e basse sono separate dall'intratoracico: extratoraciche alte e intratoraciche basse. Se aumenta la pressione negativa il polmone si espande, invece la parte extratoracica è soggetta alla pressione ambientale. Tutto ciò che è nella gabbia toracica dev'essere integro per permettere al polmone di lavorare correttamente. Se così non fosse, appaiono varie patologie tra cui l'asma. L'attacco acuto d'asma è una malattia cronica, sono episodi caratterizzati da aumento progressivo dei sintomi di mancanza di respiro, tosse, respiro sibilo o senso di oppressione toracica e diminuzione progressiva della funzione polmonare, cioè rappresentano un cambiamento dello stato del pz che è sufficiente a richiedere un cambiamento del trattamento. Gli attacchi d'asma possono verificarsi in pz con diagnosi preesistente d'asma o come prima presentazione di asma. Quindi troveremo dispnea, tachipnea, polipnea, rientramenti, tosse, fatica a respirare. Più i bambini sono piccoli più è importante il problema. Nel 2011-2013 sono morti 10 bambini per asma. Più il bambino è piccolo più è facile che abbia bronchite asmaforme, ha spesso quadri dell'asma scatenati da virus e infezioni respiratorie. L'adulto tossisce o ha un raffreddore, se i bambini sono piccoli o sensibili possono avere un quadro clinico simile all'asma e possono così presentare febbre (per infezioni). Sopra i 6 anni invece aumentano i fattori scatenanti/allergie. È una patologia di tutte le stagioni 5