Terapia Cognitivo Comportamentale per persone a rischio di psicosi, King's College London

Terapia Cognitivo Comportamentale per Persone a Rischio di Psicosi

Dr Stefania Tognin Institute of Psychiatry, Psychology and Neuroscience King's College London

Obiettivi della Terapia Cognitivo Comportamentale

• Saper identificare sintomi che segnalano uno stato di rischio per psicosi
• Esplorare il modello cognitive usato con persone a rischio
• Analisi di esempi di come si può usare la terapia cognitivo comportamentale

Psychosis Continuum

Early Intervention services (EIS) Functioning Early Detection Services e.g. OASIS First Episode Services e.g. LEO, STEP Traditional services Prodrome Age

Quiz sulla Psicosi Precoce

Persone a rischio per psicosi svilupperanno certamente la malattia False

In seguito a interventi precoci, 52% dei pazienti ha un recupero complete. True

1% della popolazione generale puo' manifestare esperienze simil-psicotiche False

I casi di psicosi sono ugualmente prevalenti nei diversi gruppi etnici False

Un paziente con psicosi ricevera' certamente una diagnosi di schizofrenia False

Persone con una diagnosi di schizofrenia sono a rischio maggiore di compiere violenza verso l'altro False

Il miglior trattamento per la psicosi e' farmacologico Partially true

Probabilità di Transizione alla Psicosi in Individui a Rischio Clinico Elevato

Probability of Transition to Psychosis in Individuals at Clinical High Risk (Gonzalo Salazar de Pablo et al, 2021)

+ 0.40- Cumulative risk of transition to psychosis 0.35 0.30 T 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 4.0 >4.0 Follow-up time, y

Figure 2. Meta-analytic Cumulative Risk of Transition to Psychosis in Individuals at Clinical High Risk for Psychosis Error bars indicate 95% CIs.

Riferimento: CBT per chi è a rischio di un primo episodio di psicosi

ROUTLEDGE Reference Mark van der Gaag, Dorien Nieman and David van den Berg CBT for Those at Risk of a First Episode Psychosis Evidence-based psychothecopy for people with. on "At Risk: Mental State"

Come si manifestano le esperienze insolite?

Esperienze alienanti

• I dintorni sembrano strani, diversi e non familiari
• Il tempo sembra passare più velocemente e poi più lentamente
• Perdita del contatto con se stessi e sensazione di non essere in una realtà parallela

Sensazione di essere influenzati

• Emozioni e pensieri non sembrano propri, sembra che siano stati inseriti o tolti
• Esperienze che ricordano la telepatia
• Pensieri circa messaggi indirizzati al soggetto, mandati da altri, e.g. the radio or TV

Sensazione di minaccia

• Persone stanno complottando contro il soggetto
• Persone sono là fuori per aggredire, minacciare o danneggiare il soggetto

Continuazione: Come si manifestano le esperienze insolite?

Percezioni sensoriali che solo il soggetto ha

• Suoni, sussurri, una voce fuori dalla propria testa, o sentire i propri pensieri ripetuti ad alta voce
• Percetti visivi e visioni strane
• Sensazioni corporee inusuali senza chiara cause

Confusione e difficoltà di concentrazione

• Difficoltà a regolare I pensieri e a scegliere le parole
• Gli altri dicono di non capire bene la persona

Cambiamento nel modo in cui ci si relaziona con gli altri

• Provare poco piacere nella compagnia altrui
• Nervosismo nella prossimità altrui
• Le altre persone dicono che il soggetto non esprime abbastanza le emozioni
• Le persone dicono che il soggetto di comporta in modo strano o che ha abitudini strane
• I problemi di ogni giorno e le situazioni stressanti sembrano ancora più difficili da sopportare
• Problemi nella interazione con gli altri a scuola o lavoro.

Linee Guida NICE per la Prevenzione della Psicosi

NICE Guidelines Prevention in adults at risk of developing psychosis NICE Pathways

1. Adult at risk of developing psychosis
2. Referral
3. Specialist assessment
4. Interventions to prevent psychosis
5. Monitoring and follow-up if psychosis is not diagnosed

Early intervention for first episode psychosis

6 https://pathways.nice.org.uk/pathways/psychosis-and- schizophrenia#path=view%3A/pathways/psychosis-and-schizophrenia/prevention- in-adults-at-risk-of-developing-psychosis.xml&content=view-node%3Anodes- interventions-to-prevent-psychosis

Linee Guida NICE per Interventi Psicologici nella Schizofrenia e Psicosi

NICE guidelines for Psychological Interventions in Schizophrenia and Psychosis

• TCC per almeno 16 sessioni
• Intervento con la famiglia per almeno 10 sessioni di durata di 3 mesi ad 1 anno (Guidance: Psychosis and Schizophrenia in children and young people [Jan 2013] & Psychosis and Schizophrenia adults [Feb 2014])

Diagnosi di Sindrome Psicotica Attenuata

• Non esiste una diagnosi formale di stato a rischio
• DSMV: Sindrome psicotica attenuata

Criteri Diagnostici DSM 5 per la Sindrome Psicotica Attenuata

DSM 5 attenuated psychosis syndrome diagnostic criteria

I criteri diagnostici proposti nel DSM-5 per la Sindrome Psicotica Attenuata sono i seguenti:

A. Almeno uno dei seguenti sintomi è presente forma attenuata, giudizio di realtà relativamente intatto, ed è dis verità e frequenza sufficienti da giustificare attenzione clinic

• Deliri.
• Allucinazioni.
• Eloquio disorganizzato

B. Il/i sintomo/i deve essere stato nell'ultimo mese.

Section fll nte almeno una volta a settimana

C. Il/i sintomo/i da iniziato o peggiorato nell'ultimo anno.

essere sufficientemente stressante e disabilitante per Ustificare l'attenzione clinica.

Itomo/i non è meglio spiegato da un altro disturbo mentale, incluso disturbo depressivo o bipolare con caratteristiche psicotiche, e non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza o di un'altra condizione medica.

F. Non sono mai stati soddisfatti i criteri per nessun disturbo psicotico Conditions for further study

Prima Valutazione

• Valutazione specializzata : Frequenza e severità dei sintomi simil psicotici. Intervista semi-strutturata con e. g. Comprehensive Assessment of At Risk Mental State (CAARMS, Yung et al 2005), the Structured Interview for Psychosis Syndrome (SIPS, Miller 2003)
• Funzionamento sociale e lavorativo/scolastico
• Familiarità con psicosi (parenti di primo grado)
• Uso di droghe e alcol
• Stress recente o passato
• Trauma infantile
• Maggiori tappe dello sviluppo
• Valutazione neuro cognitiva breve
• E.g. OASIS psychology measures

Criteri CAARMS

CAARMS Criteria

• Intervista semi-strutturata : the Comprehensive Assessment of an At Risk Mental State or CAARMS (Yung et al 2003)
• Group 1: Vulnerabilità genetica. Psicosi in famiglia in un parente di primo grado e/oppure disturbo schizotipico della personalità e deterioramento del funzionamento
• Group 2: Psicosi attenuata. Sintomi psicotici attenuati presenti a livello di intensità sotto soglia e/oppure sintomi psicotici presenti a una frequenza sotto soglia per psicosi e deterioramento del funzionamento
• Group 3: BLIP, Brief Limited Psychotic Episode. Sintomi psicotici conclamati che si sono risolti spontaneamente entro 7 giorni (senza terapia farmacologica) più deterioramento del funzionamento

TCC negli Interventi Precoci

• I pazienti, e quindi gli interventi, sono tutti diversi!
• Una meta-analisi del 2013 ha trovato i seguenti elementi comuni:
  • Limitata nel tempo (tra le 12 e 24 sessioni)
  • Sessioni strutturate
  • Formulazione
  • Self-monitoring
  • Collaborazione tra paziente e terapeuta
  • Homework/compiti pratici tra sessioni
  • Uso di strategie cognitive comportamentali finalizziate a migliorare le strategie di coping e indirizzate alla modifica di interpretazioni poco utili
  • Focalizzata su obiettivi
  • Focalizzata su difficoltà portate dal paziente e secondo la sua gerarchia di priorità.

From Hutton & Taylor, 2013

Modello Cognitivo ABC

Activating events Beliefs Consequences Extraordinary/ remarkable/ unusual experiences Negative Automatic Thoughts Emotional and bodily response ABC Cognitive Model Relevant Life experiences Intermediate assumptions Behavioural response I Core beliefs

Case Study: Georgia

Activating events Beliefs Consequences Extraordinary/ remarkable/ unusual experiences Negative Automatic Thoughts Emotional and bodily response ABC Cognitive Model Relevant Life experiences Intermediate assumptions Behavioural response Core beliefs

Protocollo di Trattamento

Nine stages:

1. Introduzione
2. Pre-assessment
3. Psico-educazione e normalizzazione
4. TCC assessment and training metacognitivo
5. Formulazione del caso e scelta degli obiettivi per la terapia
6. Intervento
7. Post assessment
8. Consolidamento
9. Booster sessions(1-2)

Protocollo: Introduzione & Pre-assessment

Protocollo: Introduzione & Pre- assessment (1 sessione)

• Controlla la valutazione CAARMS
• Introduzione del trattamento
• Motivazione?
• Pre-assessment con diversi strumenti (e.g. BDI, BAI, GAD, trauma infantile)

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Protocollo: Psico-educazione e normalizzazione

(3) Protocollo: Psico- educazione e normalizzazione (1 sessione)

• Set agenda!
• Inizia con il risultato della CAARMS
• Spiega che le esperienze inusuali possono essere trattate durante l'intervento - (consapevolezza dello stato a rischio)
• Psicoeducazione durante tutto l'intervento (ogni volta che c'è l'occasione)

1. Non sei diventato "pazzo"
2. Le esperienze inusuali sono reazioni normali nella maggioranza dei casi
3. Trovi le esperienze inusuali difficili perché ci pensi spesso e ti preoccupi e quindi la reazione che hai nei loro confronti è forte.
4. Lo scopo dell'intervento è di ridurre l'angoscia causata dalla esperienze inusuali nel presente e, facendo questo, ridurre la possibilità che queste esperienze inizino a dominare la tua vita nel futuro, portando a problemi più seri.

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Protocollo: Psico-educazione e normalizzazione (continuazione)

(3) Protocollo: Psico- educazione e normalizzazione (1 sessione)

• Durante questa sessione si normalizzano le esperienze insolite e si parla di interpretazioni alterative: spesso I pazienti non ci hanno pensato
• Discuti le informazioni date, parla di vulnerabilità' genetica e del ruolo dei neurotrasmettitori e.g. dopamine
• Spiega il ruolo e la funzione del modello ABC
• Introduci i bias cognitivi o "trappole del pensiero"

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Bias Cognitivi Frequenti in ARMS

Bias cognitive frequenti in ARMS

Perception biases

• Considerare, analizzare e controllare tutti gli stimoli che potenzialmente sono minacciosi (bias attentivo)

Memory biases

• Attribuire erroneamente pensieri ad altri (attribuzione erronea o amnesia della fonte)
• Bias del pessimismo si riferisce alla tendenza nel sovrastimare la probabilità di eventi negativi sottostimando allo stesso tempo la probabilità di eventi positive

Reason biases

• Saltare alle conclusioni
• Qualcosa è vero perché' so/sento che sono (Dogmatismo)
• Ci deve essere una minaccia perché' ho paura (Ragionamento emotivo)
• Vedo troppe cause possibili, le coincidenze non esistono più (covariation bias)
• Bias di conferma, si pone più attenzione a informazioni che confermano le proprie convinzioni

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