Lesioni delle forcazioni e leucoplachia: diagnosi e terapia odontoiatrica

Lesioni delle forcazioni

Le forcazioni da un punto di vista anatomico sono biforcazioni nell'arcata inferiore e triforcazioni nell'arcata superiore. Per valutare le lesioni delle forcazioni ci ha balliamo di una sonda curva, la sonda di Nabers. Didatticamente dividiamo tali lesioni tre classi:

• I classe: la sonda si inserisce fino ad 1/3 della profondità della forcazione;
• Il classe: la sonda si inserisce per oltre 1/3 della profondità della forcazione, ma non è passante
• III classe: la forcazione viene completamente penetrata dalla sonda che passa quindi da un versante all'altro.
• Oltre all'utilizzo della sonda sono necessarie le indagini radiografiche: quanto maggiore è la radio trasparenza maggiore l'interessamento delle forcazioni

Lesione delle forcazioni e recessioni

Una recessione gengivale e la migrazione in senso apicale del margine gengivale con scopertura della superficie radicolare. Se per cause infiammatorie o traumatiche abbiamo una migrazione apicale del margine gengivale ci troviamo di fronte ad una recessione. Tale processo che generalmente avviene di più sul versante vestibolare, porterà l'esposizione di una porzione più o meno ampia della superficie radicolare. Le recessioni palatali sono soprattutto di origine infiammatoria ed insorgono quando la radice palatale dei sesti superiori e molto vicina la corticale ossea

Fattori che determinano una recessione

I fattori che possono determinare una recessione sono:

• Fattori irritativi locali: ovvero la placca muco batterica;
• Spazzolamento scorretto: il trauma da spazzolamento e quella cui si fa riferimento quando si parla di recessione di tipo traumatico.

Fattori predisponenti le recessioni

Fattori predisponenti:

• Fattori gli iatrogeni: costituiti ad esempio da margini protesici incongrui oppure da trattamenti ortodontici
• biotipo sottile;
• Malposizione vestibolare: la quantità di gengiva vestibolare è infatti inferiore nei denti vestiboloposti rispetto a quella presente in corrispondenza degli elementi in lingua versione, quindi sono più suscettibili a stimoli infiammatorie traumatici;
• Inserzione frenulare alta: oltre alla difficoltà di mantenere l'igiene (di inserzione frenulare rappresenta un ostacolo all'inserimento dello spazzolino) viene effettuata anche una maggiore trazione a livello dei tessuti gengivale a seguito dell'attività muscolare

Biotipo sottile Frenuli corti Protesi incongrue Recessione da malposizione dentaria

Classificazioni delle recessioni

Negli anni sono state redatte varie classificazioni delle recessioni, attualmente utilizziamo quella approvata nel 2018 che prevede tre tipi di recessioni (RT- recession type):

• RT1: recessioni con attacco interprossimali intatto;
• RT2: recessioni con perdita di attacco interprossimali minore della misura della recessione;
• RT3: recessioni con perdita di attacco interprossimali maggiore o allo stesso livello di quello causato dalla recessione buccale (vestibolare)

Classificazione di Miller

Miller ha distinto 4 classi di recessione gengivale:

• In base all'altezza del difetto rispetto alla giunzione mucogengivale
• In base alla conservazione picchi ossei 1)Recessioni che non si estendono fino alla linea mucogengivale e nelle quali non vi è perdita di osso e di tessuti molli a livello interdentale

2)Recessioni che raggiungono o superano la giunzione mucogengivale; non vi è perdita di osso e di tessuti molli a livello interdentale 3) Recessione che supera linea mucogengivale con perdita di osseo o tessuto molle a livello interdentale, apicalmente alla giunzione amelocementizia ma coronale rispetto all'estremità apicale della recessione 2. 3: 4)Recessione che supera linea mucogengivale e perdita di picco osseo che supera il limite apicale della recessione. 4. Le terze e le quarte classi di Miller non hanno alta predicibilità di trattamento e pertanto è meglio non eseguire terapia mucogengivale perché si andrà incontro a fallimento.

Terapia delle recessioni

La terapia consiste:

• Utilizzo di gel desensibilizzati
• Correzione della tecnica di spazzolamento

Se persistono sensibilità e disagio psicologico si procede con la chirurgia mucogengivale che comprende varie tecniche:

• Il lembo a scorrimento coronale
• Il lembo a scorrimento laterale;
• || lembo bipapillare
• L'innesto gengivale libero marginale;
• L'innesto bilaminare
• Se un paziente presenta una prima o seconda classe di Miller, chirurgicamente dobbiamo essere in grado di ottenere il 100% della ricopertura radicolare;
• Se abbiamo una recessione di terza classe il risultato massimo che possiamo ottenere e la ricopertura radicolare che raggiunga la lesione interdentale, quindi la radice rimarrà un po' scoperta
• Nella quarta classe di Miller è inutile tentare una terapia chirurgica in quanto andrà sicuramente incontro ad un insuccesso Class i Class II

Indicazioni alla terapia chirurgica delle recessioni

Ad oggi la chirurgia mucogengivale viene effettuata solo nei seguenti casi:

• Necessità di aumentare la quantità di tessuto cheratinizzato in corrispondenza di siti implantari;
• Recessione evolutiva: se dopo terapia non chirurgica ed istruzione del paziente notiamo che le dimensioni della recessione sono aumentate;
• Cario-recettività: su cemento è più facile l'insorgenza di lesioni cariose;
• Ipersensibilità dentinale: quando refrattaria ad altro trattamento;
• Problemi estetici.

Lesioni del cavo orale

Lesioni potenzialmente cancerose

• Le lesioni potenzialmente cancerosa sono lezioni che hanno una maggiore possibilità di trasformarsi in carcinomi orali.
• Un soggetto che presenta una lezione potenzialmente cancerosa avrà la possibilità di sviluppare una lesione maligna fino a 100 volte più rispetto ad un soggetto che non presenta lesioni.
• La trasformazione maligna dipende sempre dal tipo di lesione da cui si parte, ad esempio un lichen planus ha un basso rischio di trasformazione, mentre una leucoplachia in un soggetto giovane e senza fattori di rischio ha un'alta probabilità di trasformazione maligna

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• Le lesioni possono avere un aspetto endofitico quando si presentano come ulcere, mentre parliamo di aspetto esofitico quando la lesione è vegetante.
• La lesione potenzialmente cancerosa, esempio leucoplachia, in un paziente che presenta fattori di rischio come il fumo e più facilmente controllabile nel tempo in quanto è visibile,
• mentre lesioni che nascono senza precursori come macchie generalmente rosse e asintomatiche sono di difficile controllo è spesso decorso di trasformazione e più veloce

Lesioni potenzialmente cancerose di maggior interesse

Lesioni potenzialmente cancerose maggior interesse sono:

• L'eritroplachia
• la leucoplachia,
• Il lichen planus

Le ultime due partono come lesioni cheratosiche, ma mentre la leucoplachia ha un aspetto placca ed è dovuta ad una variazione ed è caratterizzata da modificazione cellulare,se inizia a presentare eritema e flogosi bisogna indirizzarsi verso una diagnosi di trasformazione maligna. il lichen ha un aspetto più striato ed è una malattia su base autoimmune in cui sono presenti linfociti T citotossici, pertanto in la malattia determina una mucosite infiammatoria immuno- mediata.

Ulcera da decubito

Lesioni cheratosiche

Si intendono tutte quelle lesioni reattive e da frizione

• Lesioni cheratosiche dovute alla presenza di protesi incongrue( che possono determinare anche la formazione di ulcere da decubito,) o a presenza di elementi dentari appuntiti che determinano le stesse lesioni.
• desquamazioni da clorexidina ad alta concentrazione
• Lesioni della mucosa geniena di colorito grigiastro nel paziente fumatore
• Lesione da morsicatio
• Aumento di cheratina a livello del palato del paziente fumatore(non è una leucoplachia, non ci sono aree ben definite di cheratinizzazione, ma solo un aumento della cheratina, si riscontra nel forte fumatore)

L 'Anamnesi è importante

Infezioni che determinano cheratinizzazione

Le infezioni che possono determinare una cheratinizzazione sono:

• Infezione da Epstein- Barr virus
• Candidosi cronica iperplastica (la candida, in generale, si è scoperto essere un cofattore della trasformazione maligna, inoltre in una diagnosi bioptica può modificare la lettura in quanto può aumentare il grado di displasia realmente presente, pertanto la biopsia deve essere effettuata sempre dopo la terapia sistemica)
• Sifilide secondaria

Lesioni da EBV BCandidosi cronica iperplastica Sifilide secondaria

Diagnosi e controllo delle lesioni

Affinché non ci siano trasformazioni di tipo canceroso bisogna repentinamente diagnosticare la causa che le ha determinate,

• nel caso di denti acuminati si procede all'estrazione o all'eliminazione dei margini che hanno causato la lesione.
• nei casi di protesi incongrue si procede ad eliminare la la parte del manufatto protesico che ha causato la lesione. Di grande importanza è il controllo a distanza di una settimana per valutare la scomparsa della lesione o quanto meno la sua diminuzione.

Eritroplachia

• E' spesso asintomatica e talvolta di difficile riscontro clinico;
• se viene osservata una macchia rossa della mucosa orale persistente oltre 14 giorni e necessaria la biopsia diagnostica.
• La terapia consiste nell'asportazione completa della lesione e la biopsia.
• Poiché tale lesione può essere ricorrente è necessario il follow-up

eritroplachia eritroplachia

Leucoplachia

Leucoplachia. Lesione tipica del cavo orale che interessa soprattutto la superficie della lingua e le mucose interne delle labbra e delle guance.

• caratterizzata dalla comparsa di placche di colore bianco a livello delle mucose come cavo orale, la laringe i genitali.
• si ritiene che l'insorgenza sia strettamente correlata al tabagismo,
• l'abuso di alcolici,
• traumi localizzati cronici,
• esposizione a radiazioni di vario tipo.

Diagnosi e terapia della leucoplachia

Il medico può effettuare la diagnosi di leucoplachia in base a:

• Esame delle lesioni presenti nel cavo orale;
• Analisi della storia clinica del paziente e della presenza di eventuali fattori di rischio;
• Tentativo di rimuovere le placche che nel caso della leucoplachia è inutile (se non chirurgicamente);
• Esclusione di altre cause
• La terapia è di tipo chirurgico, l'escissione deve essere effettuata in tessuto sano. All'esame istologico si individua ipercheratosi(ispessimento dello strato corneo) e in taluni casi anche displasia (la displasia delinea una composizione cellulare anormale)