Ictus e malattie cerebrovascolari: definizione, epidemiologia e gestione

Definizione di Ictus

on ictus, dal latino "colpo", si indica sindrome neurologica caratterizzata da un deficit neurologico che può essere variamente combinato e che insorge improvvisamente. Può essere causato da diversi meccanismi, i più importanti sono l'ischemia e l'emorragia, ma può essere causato anche dall'emorragia sub-aracnoidea e dal danno vascolare cronico (encefalopatia vascolare cronica). Si parla di ictus riguardo a tutto il SNC, quindi oltre agli ictus al cervello ci sono quelli midollari e a carico della retina (infatti il nervo ottico dal punto di vista embriologico è una estroflessione del telencefalo, mentre dal punto di vista istologico non è mielinizzato dalle cellule di Schwann come gli altri nervi, ma dagli oligodendrociti come encefalo e midollo spinale). I sintomi possibili sono tantissimi e dipendono dai territori a valle della zona ostruita oltre ad eventuali circoli di compenso anastomotico. Se i sintomi sono assenti ma vi è la presenza di una lesione documentata all'esame di neuroimaging si parla di infarto cerebrale o di emorragia silente.

Epidemiologia dell'Ictus

L'ictus è di gran lunga la più frequente tra le patologie cerebro-vascolari acute: al giorno d'oggi è 1a causa disabilità, la 2a di declino cognitivo, la 3a in Europa (4a negli Stati Uniti) causa di morte. L'incidenza in Italia è 200-300 casi per 100.000 abitanti, in USA è più alta (670-900 casi per 100'000 abitanti). Nei paesi occidentali nonostante lo sviluppo della prevenzione, dell'abolizione del fumo e dell'aumentata capacità terapeutica, in termini di numeri assoluti l'ictus non è diminuito e la mortalità è ancora elevata a causa dell'invecchiamento di popolazione. In particolare, la mortalità è del 20% a 28 giorni e del 30% a 6 mesi. Alle nostre latitudini la causa più frequente di ictus è l'insulto ischemico (80%), nel 5% è l'emorragia sub- aracnoidea e nel 15% l'emorragia intraparenchimale/intra-cerebrale. Vi è ancora oggi una piccola percentuale di ictus la cui causa rimane indeterminata. Invece in Asia e nelle popolazioni afroamericane la percentuale di ictus emorragici è enormemente superiore, ma è difficile stabilire se la causa è genetica (maggiore fragilità vasi o tendenza all'ipertensione) o lo stile di vita. L'incidenza dell'ictus rimane molto bassa fino ai 55 anni, ma poi aumenta quasi esponenzialmente raddoppiando ad ogni decade. Infatti, sopra gli 85 anni il rischio è 100 volte superiore di quello a meno di 55 anni. L'età media di insorgenza è di 75 anni. Vi sono inoltre delle aree geografiche in cui si sono identificate una maggiore incidenza di ictus. Queste aree geografiche sono ubicate negli USA e sono la "Stroke Belt", cinghia dello stroke, soprattutto lungo le coste della Georgia e della Carolina dove si identifica anche lo "Stroke Buckle", cioè l'area caratterizzata da un'aumentata mortalità per stroke.

Fattori di Rischio

Sono statisticamente legati all'insorgenza di ictus:

Fattori non modificabili

• Sesso: in passato l'ictus era più frequente negli uomini. Adesso non è più così in quanto le donne hanno acquisito uno stile di vita con fattori di rischio che erano in precedenza prevalentemente maschili; inoltre, le donne vivono più a lungo. Non si riscontra più quindi una differenza di incidenza tra i due sessi;
• età avanzata
• genetica: cromosoma 9p21

Fattori modificabili

• ipertensione

è il fattore più importante, il rischio di sviluppare ictus legato all'ipertensione è molto alto, arriva al 40%. L'ipertensione è particolarmente legata all'ictus emorragico (che è più presente nella razza africana) e quindi anche l'ipertensione è più frequente nell'etnia nera. Prima i target terapeutici erano di 140 mmHg (sistolica) e 90 mmHg (diastolica) adesso si fa riferimento a valori più bassi ovvero 120-80 mmHg;

• diabete
• malattie cardiache

si stima che fino al 30% degli ictus, soprattutto negli ultraottantenni, sia causato dalla fibrillazione atriale (soprattutto da cause valvolari), compresa quella parossistica che per essere diagnosticata necessita di una registrazione prolungata con l'ECG holter

• fumo
• obesità: soprattutto obesità addominale in quanto il grasso addominale è una sede di produzione di molecole proinfiammatorie
• iperlipidemia
• sedentarietà
• stress psico sociale (stato infiammatorio)
• depressione (stato infiammatorio)
• OSAS (obstructive sleep apnea syndrome)

difficile da separare dagli altri fattori di rischio perché chi ne soffre è spesso obeso con ipertensione, quindi con un già aumentato rischio cardiovascolare

Anatomia del Poligono di Willis

Il poligono di Willis(figura 1) è a forma eptagonale:

• 1 solo ramo impari ovvero l'arteria comunicante anteriore
• 3 coppie di arterie, destra e sinistra:

cerebrale media

comunicante posteriore

• cerebrale posteriore Conferisce al circolo cerebrale una grande capacità di compenso perché mette in comunicazione:

147. il circolo posteriore (le 2 arterie vertebrali che si congiungono nell'arteria basilare e che si sdoppia nelle cerebrali posteriori) con il circolo anteriore (dato dalla carotide) tramite l'arteria comunicante posteriore

il circolo destro e sinistro tramite l'arteria comunicante anteriore e le arterie cerebrali posteriori

Ictus Ischemico

Rappresenta il più frequente degli ictus. È determinato da una riduzione del flusso ematico che può essere causato da:

• trombo: la chiusura del vaso si verifica in maniera progressiva che sarà correlato a quadro clinico che ha una progressione nel tempo fino a poi stabilizzarsi;
• embolo: la chiusura di un vaso si verifica molto repentinamente per cui il quadro clinico sarà definito sin dall'inizio
• cause meno frequenti

dissecazione di un vaso, entra del sangue tra la tonaca intima e media di un'arteria fino a quando la parete dell'intima non si va ad accollare con la contro-laterale causando occlusione

• ictus da ridotta perfusione sistemica: affinché vi sia l'ischemia di un determinato territorio cerebrale è necessario che il circolo collaterale sia insufficiente. La causa emodinamica è da sospettare quando all'imaging si rilevano delle lesioni bilaterali;

ictus da cocaina (in quanto causa un vasospasmo prolungato) embolo settico dall'endocardite

Ictus Ischemico da Trombo

La trombosi è un processo che si instaura progressivamente. Anzitutto ciò che si verifica è un'alterazione della parete vasale sulla quale inizia a depositarsi gradualmente il colesterolo formando una placca. Essa acquisisce dimensioni via via superiori e la sua superficie diviene sempre più irregolare fino a quando non si fessura e la fuoriuscita di materiale dalla placca stessa funge da substrato per la stratificazione di elementi piastrinici che precipitano assieme alla fibrina formando il trombo, che può anche non ostruire completamente il lume del vaso. L'entità dei sintomi dipenderà quindi da questo ma anche dall'efficienza dei circoli collaterali. Può capitare ad esempio di osservare dei pazienti con una chiusura completa di una carotide interna che non presentano alcun tipo di segno o sintomo in quanto la chiusura del vaso viene vicariata in maniera efficace dal poligono di Willis. È più difficile che decorra asintomatica la chiusura di un vaso terminale come l'arteria cerebrale media. La chiusura su base trombotica predilige solitamente i vasi di grosso calibro, mentre quella su base embolica predilige i vasi di medio/piccolo calibro (es. arterie intracraniche). I punti in cui si producono più facilmente sono quelli con flusso turbolento e stasi sanguigna, come i punti di origine o di biforcazione dei vasi: a questo livello, infatti, gli elementi ematici viaggiano lentamente e hanno una maggior probabilità di stratificarsi sulla placca.

Ictus Ischemico da Embolo

La differenza è che l'embolo si realizza a distanza poi si stacca e occlude un vaso a valle. Possibili di fonti degli emboli:

• cuore

nella fibrillazione atriale l'insufficiente spinta a livello dell'atrio (ed in particolare dell'auricola) causa il ristagno sanguigno che porta alla formazione di trombi endocavitari. Quando l'atrio 148riprende un'azione efficace essi si distaccano, viaggiano per via arteriosa fino a raggiungere il cervello

si possono formare trombi anche nel ventricolo se le pareti non sono lisce, per esempio, se alterate dall'infarto del miocardio

• rottura di placca aterosclerotica
• più rari

emboli paradossi

partono dal circolo venoso e raggiungono quello arterioso per mezzo di un'alterazione del setto interatriale, ovvero del forame ovale pervio (presente nel 20% della popolazione e normalmente benigna), una volta questo ictus si definiva criptogenetico

il passaggio viene favorito dall'aumento della pressione venosa

per ponzamento (contrazione muscolare della parete addominale e del diaframma che porta un aumento di pressione nel cavo addominale e permette la defecazione o la minzione)

patologie come la OSAS (Obstructive Sleep Apnea Syndrome) dove gli atri risentono delle alterate pressioni a livello polmonare

• embolia gassosa nei palombari
• dalle fratture come quella del femore può staccarsi grasso (embolia grassosa)
• emboli batterici/settici per esempio proveniente da una endocardite
• emboli da cellule tumorali L'embolo rimane nella sede di occlusione del vaso solitamente per un tempo più che sufficiente per produrre la lesione ischemica, l'encefalo infatti ha una capacità di resistere alla riduzione del flusso che è molto bassa. Esso può andare incontro a destini diversi:
• può dare un tappo permanente
• può essere distrutto dal sistema fibrinolitico
• può frammentarsi, così invece di creare un unico danno massivo provoca una serie di danni minori, definito "impallinamento multiplo". Quindi un embolo può dare luogo a quadri estremamente diversi: ischemie massive o lesioni solo in piccole aree, colpire territori multipli addirittura in emisferi diversi. Tipicamente colpisce i rami distali corticali e in oltre l'80% dei casi la cerebrale media e le sue diramazioni. Poi in percentuali molto minori colpisce la cerebrale posteriore, la basilare ancora di meno la comunicante anteriore. L'immagine (figura 2) è molto esplicativa: in quella in alto a sinistra si osserva un'occlusione trombotica che può avvenire in diverse arterie, anche a livello della media (anche se quest'ultima è più probabile si occluda con un embolo). Nell'immagine in alto a destra si osserva l'occlusione embolica. L'embolo alla fine andrà a sgretolarsi: si osserva che una parte del trombo embolizza e, attraverso la circolazione, va a chiudere un vaso più a valle. Nell'immagine in basso, invece, si osservano gli infarti delle zone spartiacque. Si osservano quattro zone infartuate: nella parte superiore dell'encefalo gli infarti avvengono nelle zone tra l'arteria cerebrale media e l'arteria cerebrale anteriore. Quelli nella parte inferiore dell'encefalo invece avvengono nelle zone tra l'arteria cerebrale media e quella posteriore.

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